Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Врожденные дефекты и деформации носа.

Классификация и клиника. Дефекты и деформации носа можно разделить на, врожденные и приобретенные.  

Среди врожденных дефектов и деформаций носа различают следующие группы (Г. В. Кручинский, 1964):
1) седловидное западение спинки носа;
2) чрезмерно длинный нос;
3) чрезмерно горбатый нос;
4) сочетание чрезмерной длины носа с чрезвычайной горбатостью его;
5) деформации кончика носа.

Другие авторы выделяют, помимо этого, деформацию перегородки носа, комбинированые  деформации носа, а так же нос с отвисающим кончиком, широким кончиком, бочковидный и искривленный носы.

Седловидное западение спинки носа может локализоваться только в костной или перепончатой части перегородки или одновременно в обоих. Для западения в костном отделе носа обычно характерно широкое расположение лобных отростков верхних челюстей и уплощение носовых костей, угол соединения которых равен приблизительно 170°. Эти кости и перепончатая часть перегородки носа укорочены. Кожа в области переносицы подвижна, не изменена, свободно собирается в большую складку. Западание перепончатой части перегородки носа внешне выражается в наличии седловидной выемки на границе ее с костной частью.

Это объясняется тем, что передний край хряща перегородки носа имеет в этом участке седловидный дефект, который распространяется и на добавочные носовые хрящи. Одновременное западение костной и перепончатой частей перегородки носа характеризуется сплющиванием носовых костей, дефектом переднего края хряща перегородки носа и вдавленностью обоих добавочных носовых хрящей, что проявляется резким выстоянием кончика носа, удручающего больного.

Помимо косметических недостатков при деформациях носа могут наблюдаться нарушение обоняния, затруднение носового дыхания, носовые кровотечения, ухудшение слуха. В таких случаях характерны жалобы больных на головную боль, повышенную умственную и физическую утомляемость. Многие больные с деформациями носа из-за своей внешности избегают общения, меняют работу или совсем оставляют ее.

Лечение врожденного седловидного западения носа. При определении показаний к коррекции носа и выборе метода ее необходимо учитывать, соответствует ли планируемая форма носа всему облику пациента. Например, нос с абсолютно прямой спинкой и обрывающимся кончиком выглядит некрасиво, так как в этом случае лицо упрощается и теряет свою индивидуальность с округлой формой лица гармонирует широкий укороченный нос; при покатом лбе и микрогении даже маленький нос кажется чрезмерно большим. Женщине с русским типом лица подходит чуть возвышающийся, вздернутый кончик носа, а мужчине — нос с незначительной горбинкой, придающей лицу особую выразительность, мужественность.

Следует также учитывать, что через 6—8 месяцев после операции произойдет (в процессе рубцевания) некоторая деформация тканей кончика носа и он слегка опустится, а потому в ряде случаев целесообразна «гиперкоррекция».

Коррекцию носа у девушек рекомендуется осуществлять не ранее 18 лет, т. е. после окончания развития лицевого отдела черепа, а у мужчин — не ранее 21—23 лет. В возрасте старше 40 лет производить коррекцию носа нецелесообразно, так как больные трудно привыкают к своему изменившемуся облику, а иногда даже сожалеют об этом изменении.

Лечение западения носа в настоящее время осуществляется главным образом введением аллохряща, тефлона или силикона. Наиболее идеальным материалом является аутохрящ либо аллохрящ, надлежащим образом консервированный, например, методом лиофилизации. При использовании лиофилизированного хряща очень редко наблюдались такие осложнения, как нагноение его после операции, обнажение трансплантата либо некроз спинки носа из-за недостаточной предоперационной регидратации.

Применять пластические массы следует лишь в крайних случаях, когда невозможно получить аллохрящ или больной отказывается «носить трупный материал». Методика операции (по Г. И. Паковичу) заключается в следующем. После обезболивания тканей 1 % р-ром новокаина или тримекаина делают разрез «птички» по А. Э. Рауэру.

Для предотращения образования послеоперационного втянутого рубца нужно нижний край кожи в области раны отсепаровать на 1—1,5 мм. Кожу в области кончика и спинки носа отсепаровывают на глубину 1,5 см сначала скальпелем, а затем с помощью не особенно острого узкого распатора либо куперовских ножниц. При этом следует стремиться продвигаться в одном слое и отсепаровывать кожу «с запасом»: несколько шире, чем имплантируемый хрящ, и с достаточным количеством подкожной жировой клетчатки, чтобы впоследствии под кожей не были видны контуры хрящевого трансплантата.

В случаях отсепаровки слишком тонкого слоя тканей кожа над хрящем будет вначале бледной, а затем синюшной из-за недостаточной циркуляции крови.

Хрящевой саженец вырезают из реберного хряща на деревянной стерильной дощечке (для упора). Учитывая, что поперечное сечение ребра имеет овальную форму, положение обрабатываемого хряща должно быть различным в зависимости от того, какой формы необходимо изготовить вкладыш. Если требуется вкладыш не более толщины овала хряща по высоте, ребро кладут на дощечку плашмя, если же вкладыш нужен высокий, реберный хрящ помещают на боковую поверхность вниз.

Чтобы облегчить моделирование требуемой формы трансплантата, Г. И. Пакович рекомендует молодым врачам пользоваться заранее заготовленным восковым шаблоном, который перед операцией помещают в 95 % спирт на 25—30 мин, затем высушивают, обрабатывают раствором пенициллина и хранят на стерильном столе.

Если шаблона нет, перед началом операции измеряют длину седловидного западения с помощью стерильной палочки, на которой делают насечку. Этот прием избавляет хирурга от необходимости прикладывать кусочек обрабатываемого хряща к поверхности носа, чтобы определить длину и форму трансплантата, и уменьшает угрозу инфицирования.

Создав нужной формы вкладыш, из раны извлекают марлевый тампон и вводят трансплантат в подкожный карман. Если западение костной части перегородки носа нерезкое, узким скальпелем разрезают надкостницу над носовыми костями, отслаивают ее распатором, образуя карман, и в него вводят верхний заостренный конец вкладыша, благодаря чему он хорошо фиксируется в ране. Если же седловидное западение костной части перегородки носа очень резко выражено, малорастяжимую надкостницу нельзя поднять до необходимой высоты и подвести под нее конец вкладыша. В таких случаях конец его располагают поверх надкостницы.

При устранении западения в перепончатой части перегородки следует учитывать, что малейшая неточность в припасовке вкладыша проявится неровностью спинки носа сразу же после исчезновения послеоперационного отека. Если вкладыш больше необходимого, его верхний конец накладывается на нижний край носовых костей и образует заметный выступ.

Если же вкладыш меньше, чем это нужно, носовые кости возвышаются над ним. Поэтому Г. И. Пакович рекомендует создавать шип и уступ в области верхнего конца трансплантируемого хряща, благодаря чему образуется небольшой слепой карман под передним краем носовых костей. Для этого здесь сначала срезают скальпелем участок хряща перегородки носа, разрезают надкостницу в поперечном направлении и отслаивают ее при помощи распатора. В результате шип вкладыша входит под нижний край носовых костей, располагаясь на отслоенной надкостнице и достигая иногда нижнего края костной части перегородки носа; в желобке вкладыша помещается передний край хряща перегородки носа с прикрепленными к нему добавочными носовыми хрящами. Нижний отдел вкладыша вплотную прилежит к верхним краям латеральных ножек больших хрящей крыльев носа, а нижний край носовых костей образует с вкладышем стыковое соединение в виде замка.

При устранении западения костного и перепоночного отделов перегородки носа необходимо:

Во-первых, изготовить более длинный и тонкий хрящевой вкладыш, на котором, к сожалению, трудно нанести насечки, так как можно перерезать его. Поэтому такой узкий вкладыш лучше брать из центральной части куска хряща, одинаково удаленной от надхрящницы. В результате сила натяжения отдельных хрящевых волокон вкладыша будет одинаковой со всех сторон и поэтому не произойдет деформация его после операции.

Во-вторых, следует учитывать, что при седловидных западениях спинки носа нередко наблюдается еще и врожденное недоразвитие хряща перегородки носа в передненижнем отделе.

Поэтому вкладыш, помещенный при такой деформации под кожу спинки носа, опирается лишь на носовые кости снизу в виде хряща перегородки носа и опускается из-за отсутствия опоры. Этому способствует давление кожи в области перепончатой части перегородки носа, особенно его кончика, где кожа  толстая  и  упругая.  В  результате опускания нижнего конца вкладыша верхний конец его поднимается, разрывает надкостницу и заметно выступает над поверхностью спинки носа. Поэтому нижнему концу вкладыша нужно создать подпорку в виде стропилки из прямоугольного кусочка хряща толщиной в 2,5—3 мм, длина ее должна соответствовать высоте отсутствующего хряща перегородки носа, т. е. расстоянию от носового гребня верхней челюсти до перехода медиальных ножек больших хрящей крыльев носа в латеральные. На конце стропилки, обращенном к передней носовой ости, создают желоб (а) для упора в ость  глубиной 4—5 мм, чтобы стропилка фиксировалась  плотно и не соскальзывала.

На конце стропилки, обращенном к кончику носа, создают квадратный шип, по бокам которого имеются выступы (плечики). Соответственно размерам сечения этого шипа делают отверстие на нижнем конце хрящевого вкладыша, заготовленного для устранения западения спинки носа. Таким образом сочленяют два хрящевых вкладыша.

Чтобы определить высоту стропилки и поместить ее на нужное место, разрез А. Э. Рауэра на кончике носа продолжают вниз по перегородке носа до нижней губы. Расслаивают кожу перегородки до носового гребня, измеряют (стальной линейкой или линейным инструментом) высоту необходимой стропилки и приступают к ее моделированию. Затем помещают стропилку между правой и левой частями расщепленной кожи перегородки, проверяют ее устойчивость и соединяют, как сказано выше, с концом основного вкладыша. Если шип на стропилке длиннее, чем нужно, и выступает над поверхностью отверстия в основном вкладыше, конец его срезают до уровня верхней поверхности основного вкладыша.

Нижнему концу основного вкладыша можно придать любую форму, соответственно желаемой форме кончика носа. Если большие хрящи крыльев носа развиты нормально, а кончик носа имеет правильную форму (на фоне западения спинки носа и при отсутствии перепончатой части перегородки носа), конец вкладыша можно смоделировать узким и поместить в бороздку между большими хрящами крыльев носа. Если кончик носа широкий и уплощенный, можно (перед помещением вкладыша) отсечь хрящи крыльев носа в месте перехода их в медиальные ножки, а затем сшить их над вкладышем. В результате кончик носа поднимется и станет округлым. Наконец, когда большие хрящи крыльев носа слабо развиты или резко деформированы, концевой отдел основного вкладыша следует сделать толстым и округлым, это обеспечит необходимую форму носа.

После введения хрящевого вкладыша, предварительно обработанного 5 % спиртовым р-ром йода, накладывают швы по линии разреза, тампонируют оба нижних носовых хода на 1—2 дня (чтобы избежать образования гематомы), а на нос накладывают коллодиевую повязку, пригодную и при других косметических операциях. Для изготовления повязки квадратные марлевые салфетки (15X15 см) складывают в 4—8 слоев и тщательно разглаживают. Чтобы обеспечить обеим половинам повязки симметричность формы, взятые слои марли перегибают по средней линии. Из сложенных пополам марлевых кусков вырезают ножницами фигуру, несколько напоминающую профиль шляпы. После развертывания марли получается повязка в форме бабочки, в ней различают два щечных отдела (а), лобный (б) и отдел кончика носа (в).

Вырезанные слои марли опускают в стакан с коллодием и слегка отжимают, затем накладывают на сухую поверхность кожи  носа  и  щек.   Пальцами  повязке придают форму носа, воспроизводя его рельеф. При этом отжимают оставшуюся в ране кровь, капли которой просачиваются между швами. Такая повязка отвердевает через 5;—8 мин, является достаточно жесткой, чтобы удержать хрящевой трансплантат в заданном ему положении и предупредить образование гематомы. Кроме того, она обеспечивает асептическое состояние подлежащей кожи, не закрывает глаза, не препятствует приему пищи и туалету лица. Снимают коллодиевую повязку через 6—10 дней после операции, пропитав ее эфиром или спиртом (что легче переносит больной).

Снятие повязки облегчается благодаря скоплению под ней отделяемого сальных и потовых желез носа и щек.

Эндоназальныи метод введения аллохрящевого вкладыша из косметических соображений эффективнее, чем экстраназальный. Показан он при западении спинки носа выше больших хрящей крыльев носа. Если седловина расположена ниже, применять эндоназальныи метод операции нецелесообразно, так как после нее, как правило, возникает рубцовая деформация  крыла носа.

Методика операции (по Г. И. Паковичу): делают разрез (длиной 1,5—2 см) слизистой оболочки в поперечном направлении на границе между указанными хрящами; небольшими изогнутыми тупоконечными ножницами отслаивают кожу над добавочным носовым хрящом, а затем в зоне западения спинки носа, кончика и в области крыльев носа. Если зона отсепарованной кожи будет несколько длиннее и шире площади трансплантата, это позволит установить его в правильное положение.

В случаях, когда нижний край седловины расположен ниже разреза слизистой оболочки, отслойку кожи следует производить еще выше, чтобы трансплантат можно было полностью ввести под кожу над разрезом. Только после того, как нижний конец трансплантата пройдет разрез слизистой оболочки, обратным движением, минуя разрез, помещают его в запавший участок. Верхний конец хрящевого вкладыша вводят под надкостницу носовых костей, как при операциях с наружным разрезом.

Края раны на слизистой оболочке носа зашивают кетгутом, носовые ходы тампонируют марлевыми полосками на 2—3 дня. Снаружи накладывают фиксирующую коллодиевую повязку.

При коррекции дефектов спинки носа пластмассовыми вкладышами следует избегать пересадки монолитных эксплантатов, так как это часто приводит к застойным явлениям в покрывающей имплантат коже (она становится синюшной, особенно при понижении температуры окружающего воздуха). Нередко наблюдается секвестрация таких вкладышей, особенно после случайной травмы носа. Данные экспериментальных исследований и клинических наблюдений показывают, что наилучшим материалом для эксплантации являются каркасные эксплантаты из тефлоновой сетки толщиной 0,6—0,8 мм.

Наружный разрез по Рауэру при введении такого эксплантата требуется только тогда, когда он достигает   больших размеров; при выраженных искривлениях и комбинированных деформациях носа делают наружный и эндоназальный (между крыльным и треугольным хрящом) разрезы острым глазным скальпелем. Нижний назальный разрез или внутренний маргинальный вдоль крыла носа производят при западениях перепончатой и костно-перепончатой частей перегородки носа, а также при некоторых деформациях крыла носа.

Лечение врожденных деформаций и несращений кончика носа (по Г. И. Паковичу). Деформации кончика носа могут быть в виде утолщения кончика носа, провисания перегородки носа или изменения ее формы
Широкий кончик носа. Эта деформация может быть обусловлена увеличением угла между медиальными и латеральными ножками больших хрящей крыльев носа или радиуса дуги, образованной переходом латеральных ножек в медиальные. Поэтому устранение расширения кончика носа сводится к иссечению избытка больших хрящей крыльев носа или к сшиванию разошедшихся медиальных ножек этих хрящей.

Операция иссечения избытка больших хрящей крыльев носа в местах перехода медиальных ножек в латеральные (по методу Г. И. Паковича) представлена. Заканчивают операцию ушиванием кожной раны, тампонадой носа и накладыванием коллодиевой повязки.

При этом автор не рекомендует сшивать остатки хрящей крыльев носа по следующим причинам:

1) при сшивании их образуются избытки слизистой оболочки в виде складок, которые выступают в носовые ходы, это уменьшает размеры носовых ходов и приводит к деформации кончика носа после операции;

2) узлы кетгута в области кончика носа очень медленно рассасываются и в отдельных случаях обрастают соединительной тканью, выступая под кожей в виде бугорков.

Во избежание рецидива дефекта Г. И. Пакович рекомендует полностью иссекать большие хрящи крыльев носа, оставляя только медиальные ножки, которые обусловливают нормальную высоту перегородки носа. Такое иссечение хрящей не вызывает, по наблюдениям автора, заладения крыльев носа, которые формируются подкожным рубцом, а также под влиянием тампонады носа и коллодиевой повязки.

Детям эта операция противопоказана. В случае расширения кончика носа за счет расхождения медиальных ножек «больших хрящей крыльев носа иссекают клетчатку, находящуюся между разошедшимися медиальными ножками, и накладывают 1—2 матрацных кетгутовых шва, узелки которых увязывают между хрящами. Заканчивают операцию, как и в   предыдущем   варианте.

Для коррекций кончика носа А. С. Шмелев предлагает следующую методику. Через волнообразный разрез на кончике носа, строго по ребру носовых ходов, с постепенным переходом на колонку, широко отслаивают кожу в области кончика, спинки я крыльев носа; это позволяет вести всю операцию под визуальным контролем, соблюдая симметрию, более правильно и равномерно распределяя отслоенную кожу на вновь смоделированном кончике носа. Недостаточная отслойка кожи ограничивает возможность правильного иссечения ее избытка. Затем взаимно перемещают хрящевые лоскуты из латеральных и медиальных ножек больших хрящей крыльев носа. Хрящи пересекают в области перехода латеральных ножек в медиальные, т. е. в куполообразной части; в области латеральных ножек широко отслаивают слизистую оболочку, оставляя ее лишь у основания на участке размером 0,5—0,7 см. Далее  иссекают соединительную  ткань с небольшим участком хряща в области  перехода  латеральной ножки в треугольный   хрящ, чтобы избежать наслоения тканей на треугольные хрящи при  их  перекрещивании. 

Количество  иссекаемой ткани зависит от степени гипертрофии больших хрящей крыльев носа и степени деформации  кончика  носа: чем она больше, тем больше иссекают ткань. Далее фиксируют кетгутом правый хрящевой лоскут, образованный из правой латеральной ножки большого хряща крыла, к левой медиальной ножке, а левый хрящевой лоскут подшивают к правой медиальной ножке, перебрасывая его через правый хрящевой лоскут. Излишки хрящевой ткани этих лоскутов  иссекают с таким   расчетом,   чтобы  не оставались острые  углы. Чем  значительнее  выражена деформация, тем больше удаляют  тканей.  В  тех  случаях, когда хрящевые  лоскуты  располагаются  в области кончика носа излишне широко, производят насечки этих лоскутов в проксимальных отделах (чтобы «разрыхлить» упругость хряща). Смоделированный таким методом хрящевой остов кончика носа опирается на хрящ перегородки носа. Кожу над этим остовом осторожно опускают и распределяют на кончике хряща, излишки ее иссекают разрезом, идущим параллельно нижнему краю раны, образовавшейся при разрезе кожи. Избыток  слизистой оболочки носа не иссекают, так как через б—8 месяцев она самостоятельно сокращается, не деформируя нос.

Накладывают 7—9 волосяных или пластмассовых швов. В нос вводят марлевые тампоны, на нос накладывают коллодиевую фиксирующую повязку (по Г. И. Паковичу). Снимают швы через 4—5 дней, а коллодиевую повязку — через 8—10 дней (чем травматичнее протекала операция, тем позже). Провисание перегородки носа обычно обусловлено избыточностью ее кожной части. В результате этого ноздри широко открыты и через них видна передняя часть слизистой оболочки перегородки носа. Операция по методу Г. И. Паковича состоит в следующем: с двух сторон на слизистой оболочке перегородки носа, отступив от границы ее с кожей на 3— 4 мм, делают полулунные разрезы, обращенные выпуклостью кнаружи. Разрезы ведут от основания носового хода до его свода.

Затем при помощи скальпеля или небольших тупоконечных ножниц расслаивают кожу в области перегородки носа. От концов первых разрезов на слизистой оболочке ведут вторые полулунные разрезы, обращенные выпуклостью в полость носа. Окаймленные с обеих сторон веретенообразные участки слизистой оболочки иссекают, края раны ушивают кетгутом. В итоге кожу перегородки носа вместе с участками слизистой оболочки подтягивают кверху на высоту, равную ширине иссеченного веретенообразного участка слизистой оболочки. Нижние носовые ходы на 1—2 дня тампонируют марлевыми полосками.

Что касается больных с остальными врожденными дефектами и деформациями носа (длинный или горбатый нос и др.), то ими обычно занимаются отоларингологи.

Система Orphus

Другие статьи

Післяопераційне ведення хворих, які перенесли операцію на губі. Масаж та міогімнастика.

Вправи, що стимулюють тонус і розвиток кругового м'язу в ділянці верхньої губи в ранньому періоді після хейлопластики проводяться матір'ю дитини. Тканини верхньої губи легко масажуються пальцями: пощипуються, погладжуються, беруться в складку. Бажано ці вправи проводити до їжі.

Гипосаливация. Свищ слюнной. Сиаладенит.

Гипосаливация — снижение секреторной функции больших и малых слюнных желез вплоть до ее прекращения (ксеростомия - сухой рот) (син.: гипосиалия, олигонтиализм, олигосиалия).

Введение иглы в ткань в хирургической стоматологии. Способы наложения швов.

Производить захват иглы в промежутке от границы между первой и второй от ушка четвертей до середины дуги. Не производить захват в области ушка, это может привести к сгибанию или перелому иглы. Не производить захват в области кончика, это может привести к его повреждению.

Пухлиноподібні новоутворення кісток щелепно-лицевої ділянки у дітей. Кісти щелеп. Клінічна картина.

На початку формування радикулярних чи фолікулярних кіст скарги дитини відсутні, лише коли з'являється деформація щелепи, хворий вказує на цей. У випадках нагноєння кіст, скарги відповідають ознакам запального процесу (частіше гострого періоститу).

Схема лікування дітей з полікістомою щелепно-лицевої ділянки.

На першому етапі проводиться корекція білкового обміну відомими методами, за показаннями, особ>іиво у дітей до 1 року із лімфангіомами поширеної локалізації; показників червоної крові — при анеміях; дослідження системи згортання крові, виявлення коагулопатій.

Хирургические иглы. Выбор иглодержателя.

Большинство хирургических игл изготовлено из закаленной стали и подвергается полировке и обработке силиконом, что облегчает их прохождение сквозь ткани и обеспечивает высокую прочность кончика, который дополнительно подвергается электрополировке (Ethicon). Хирургическая игла состоит из трех частей: