Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Вроджені незрощення піднебіння.

Вроджені незрощення піднебіння
Вроджені незрощення піднебіння класифікуються за М.Д.Дубовим:
1. Наскрізні:
• Односторонні;
• Двосторонні;
2. Ненаскрізні:
• Повні;
• Часткові;
• Явні;
• Приховані;

Анатомо-хірургічна класифікація незрощень піднебіння за Ю.Й.Бернадським:
I клас – односторонні явні незрощення альвеолярного відростка та піднебіння;
II клас – двосторонні явні незрощення альвеолярного відростка та піднебіння;
III клас – явні незрощення всього м’якого піднебіння та явні чи приховані незрощення всього або частини твердого піднебіння;
IY клас – явні чи приховані незрощення м’якого піднебіння;
Y клас – усі інші (нетипові) види незрощень.

Класифікація за О.О.Колесовим:
1. Вроджені незрощення м’якого піднебіння:
• Приховані;
• Неповні;
• Повні;
2. Вроджені незрощення м’якого та твердого піднебіння:
• Приховані;
• Неповні;
• Повні;
3. Вроджені повні незрощення м’якого, твердого піднебіння та альвеолярного відростка (одно та двобічні);
4. Вроджені незрощення альвеолярного відростка та переднього відділу твердого піднебіння:
• Неповні (одно та двобічні);
• Повні (одно та двобічні);
 
Скарги та клініка
При вроджених незрощеннях піднебіння, крім наявності самого дефекту, батьки дитини відмічають потрапляння їжі у ніс під час годування, що викликає кашель, захлинання. У старшому віці дитина “гунявить”, не чітко вимовляє слова.

Вроджені незрощення піднебіння представляються комплексом  анатомічних порушень, які викликають тяжкі функціональні зрушення та потребують хірургічного лікування: дефект піднебіння, скорочення м’якого піднебіння, розширення середнього відділу глотки. Анатомічна форма та розміри дефекту можуть бути різними.

При огляді виявляється хиба тканин альвеолярного відростка, м’якого та твердого піднебіння різної довжини та ширини. Ротова порожнина сполучається з носовою. Найбільш тяжкі анатомічні порушення спостерігаються при повних незрощеннях піднебіння, альвеолярного відростка та верхньої губи. Вони проходять у передньому відділі піднебіння по межі міжщелепової кістки та піднебінної пластинки та розповсюджуються на альвеолярний відросток через боковий різець або між центральним та боковим різцями.

При повних однобічних незрощеннях основа лемеша з’єднана з одним краєм дефекту, причому завжди з великим фрагментом. Внаслідок порушення м’язової рівноваги відбувається деформація альвеолярного відростка. На здоровому боці альвеолярна дуга спрямляється, у бічних відділах щелепи спостерігається її звуження.

При повних двобічних незрощеннях міжщелепова кістка визначається як самостійне анатомічне утворення. Задні відділи її переходять у леміш. Основа останнього розташовується вільно та не зв’язана з піднебінними пластинками. Міжщелепова кістка звичайно різко виступає вперед, може бути повернута навколо своєї осі, бокові відділи альвеолярної дуги зміщені до середньої лінії. На міжщелеповій кістці недорозвинуті фільтрум та тканини шкірно-хрящового відділу перегородки носа. Таким чином, при повних двобічних незрощеннях піднебіння визначається три фрагменти – два бокових та середній. Останній складається з лемеша та міжщелепової кістки. Розташування саме цього фрагменту відносно бокових визначає вибір терміну та методу хірургічного втручання. М’яке піднебіння розділено на два фрагменти, практично завжди коротких. Лише при ізольованих дефектах воно може мати достатню довжину. Майже всі види дефектів піднебіння супроводжуються широким мезофарингсом.

Ізольовані та сполучені незрощення піднебіння супроводжуються загальними змінами у скелеті обличчя: ретроінклінація щелеп, зміщення верхньої щелепи назад та зменшення її довжини у сагітальному напрямку, передній відділ верхньої щелепи недорозвинутий. Часто зустрічається прямий або зворотній прикус (за типом прогенії) за рахунок збільшення тіла нижньої щелепи. Внаслідок відставання розвитку верхньої щелепи нерідко відмічається сплощення середньої третини обличчя, западання щік. Найбільші деформації скелету виникають при сполучених двобічних незрощеннях піднебіння: збільшення довжини верхньої щелепи, у порівнянні до довжини тіла нижньої щелепи, за рахунок зміщення міжщелепової кістки вперед; збільшення та різке виступання вперед передньої носової ості; відхилення зубів вперед на міжщелеповій кістці, зміщення основи перегородки носа до переду; зміщення нижньобокових відділів грушоподібного отвору до заду за відношенням до передньої носової ості; виражене звуження верхньої щелепи.

Окрім деформації щелепи виявляється вроджений недорозвиток м’язів м’якого піднебіння та середнього відділу глотки. Піднебіння коротке, слаборозвинуті піднебінні м’язи не фіксовані між собою по середній лінії. При скороченні м’якого піднебіння поперечні розміри дефекту збільшуються, що сприяє розладу мови та ковтання. Ступінь вираженості порушень мало залежить від розмірів хиби.

Одразу після народження дитини з вродженим незрощенням піднебіння, ще у пологовому будинку, необхідно виготовити обтуратор для роз’єднання ротової та носової порожнин та забезпечити дитині можливість правильно, повноцінно харчуватися. Годування такої дитини через зонд або звичайною соскою має негативні сторони. При першому способі відбувається постійне подразнення слизової оболонки травного шляху (введення зонду 6 разів на день), що може привести до виникнення ерозій та виразок на ній; крім того зникає ссавний рефлекс. При другому – довгочасна присутність соски, яка тисне на фрагменти верхньої щелепи, зумовлює погіршання і без того існуючої деформації.
Слід приділити увагу роботі педіатра з батьками хворого. Саме він є першим, хто може заспокоїти батьків, дати повну та вірну інформацію по догляду за дитиною, її годуванню. Планові щеплення треба відкласти до проведення ураностафілопластики. Після виписки з пологового будинку, батьки з дитиною направляються до хірурга-стоматолога за місцем проживання, який розповість про подальші етапи лікування малюка.

Обгрунтування ранніх термінів хірургічного втручання на піднебінні
В останнє двадцятиріччя виявлено явну тенденцію вітчизняних та закордонних хірургів проводити оперативні втручання на піднебінні у ранні терміни – до 2-3 років.

Цьому сприяли такі фактори:
• Аналіз історій хвороб, бесід з батьками, динаміка спостереження за неоперованими дітьми показали, що у період з 2-3 до 6-7 років дитина з неоперованим незрощенням переносить значні страждання. Останні виникають більшою частиною через незрозумілу для співрозмовників мову. Це формує негативистичні риси характеру, замкненість, нерішучість. Ці роки накладають тяжкий слід на подальше формування характеру дорослої людини, про що свідчить аналіз професійного становлення таких пацієнтів. Через велике значення комунікабельності у наш час, повноцінність мови є головним фактором у становленні людини, в його соціальному, громадянському розумінні.
• З кожним роком у неоперованої дитини ускладнюються фонові захворювання, що є причиною затримки медичної реабілітації її. Частота та ступінь важкості захворювань верхніх дихальних шляхів, ЛОР-органів та серцево-судинної системи знаходяться у прямій залежності від віку дитини з незрощенням губи та піднебіння.
• Проведені імунологічні, антропометричні, біохімічні дослідження показують, що соматичний стан дитини та місцеві умови для проведення ураностафілопластики  найбільш сприятливі у віці 2-3 років. Це відповідає часу формування основних мовних механізмів. Таким чином, кожна дитина з незрощенням у цьому віці готова до операції, за умови закінченої підготовки її до хірургічного втручання.
• Деформації щелеп у дітей з незрощеннями піднебіння у післяопераційному періоді зведено до мінімуму за рахунок перед- та післяопераційного ортодонтичного лікування та щадячих методик ураностафілопластики.
• Деформації в післяопераційному періоді розвиваються у тій або іншій мірі у дошкільному віці та потребують ортодонтичної допомоги. Однак краще, якщо вони будуть усунені на фоні правильної мови, коли один з самих маніфестуючих симптомів незрощень – порушення мови - буде ліквідований.

Підготовка дитини з вродженим незрощенням піднебіння до операції ураностафілопластики
При плануванні операції під ендоназальним інтубаційним знеболюванням необхідно всебічно обстежити дитину. Виконуються:
1. Аналіз крові (загальний, тромбоцити, згортання);
2. Аналіз крові на групу та Rh-приналежність;
3. Аналіз крові на цукор, білірубін, залишковий азот, сечовину, білок, електроліти;
4. Аналіз чутливості мікрофлори порожнини рота та зіву до антибіотиків;
5. Аналіз сечі загальний;
6. Аналіз калу на яйця гельмінтів;
7. Аналіз калу на кишкову флору матері та дитини;
8. Висновки педіатра, оторіноларінголога, стоматолога, невропатолога про стан здоров’я дитини;
9. Виписка з історії розвитку дитини з указаннями про перенесені інфекційні хвороби та щеплення;
10. Рентгенографія органів грудної клітини;
11. ЕКГ;
12. Епіддовідка.

Щелепно-лицевий хірург та ортодонт оцінюють місцевий статус дитини з незрощенням та визначають рівень санаційної підготовленості до втручання (стан слизової оболонки порожнини рота, аденоїдних вегетацій, носоглотки та зіву, прикусу; стан кінцевих відділів альвеолярних дуг при наскрізних незрощеннях; дані палатофарингометричних досліджень; стан зубів). Необхідною умовою для проведення ранніх (до 2-3 років) первинних втручань на піднебінні є ефективне доопераційне ортодонтичне лікування.

Принципи та методи хірургічного лікування вроджених незрощень піднебіння
Основним принципом щадящої ураностафілопластики є виключення найбільш травматичних етапів радикального втручання (інтерламінарної остеотомії та мезофарингоконстрикції) та використання лише ефективної ретротранспозиції м’якотканинних шарів піднебіння.
Задачі ураностафілопластики:
• Усунути дефект піднебіння;
• Забезпечити велофарингеальне замикання;
• Створити оптимальні умови для подальшого ортодонтичного лікування.

Основні етапи радикальних та щадящої ураностафілопластики
Радикальна ураностафілопластика за Лімбергом
Радикальна ураностафілопластика за Бернадським

Щадяща ураностафілопластика викроювання слизово-окісних клаптів на твердому піднебінні (за Лангенбеком-Львовим), відшарування їх до межі твердого та м’якого піднебіння
Викроювання слизово-окісних клаптів на твердому піднебінні (за Лангенбеком-Львовим), відшарування їх до межі твердого та м’якого піднебіння

Викроювання слизово-окісних клаптів на твердому піднебінні у залежності від виду незрощення (один або два), відшарування їх до межі твердого та м’якого піднебіння та відділення від горизонтальної пластинки піднебінної кісткиВивільнення судинно-нервових пучків, для забезпечення мобільності клаптя виконують резекцію задньовнутрішніх країв великих піднебінних отворів або резекцію задньої стінки крило-піднебінного каналу. Відсікають слизову носа від заднього краю твердого піднебіння. Виконують ретротранспозицію тканин для подовження м’якого піднебіння

Навмисне пересікання судинно-нервових пучків. Виконують ретротранспозицію тканин для подовження м’якого піднебіння.
Остеотомують задню стінку піднебінного отвору та виводять судинно-нервовий пучок, що надає мобільності клаптю Інтерламінарна остеотомія – відділення гачка з ділянкою внутрішньої пластинки та прикріпленими до нього м’язами м’якого піднебіння від крилоподібного відростка основної кістки – для послаблення поперечного натяжіння м’язів м’якого піднебіння

Інтерламінарна остеотомія завершується введенням клину з хладокістки між розщепленими пластинками крилоподібного відростка основної кістки
З гачка крилоподібного відростка основної кістки тупо знімають сухожилок  m. tensor velli palatini для забезпечення максимального переміщення тканин піднебіння у новий стан. Виконують ретротранспозицію тканин для подовження м’якого піднебінняМезофарингоконстрикція – розтини по крило-щелеповим складкам (вертикальні за Халлє-Ернстом). Тупо розшаровують та переміщують до середньої лінії м’язи бокових відділів глотки. Тампонують біляглоткові ніші йодоформною марлею, рани загоюються вторинним натягненням

Мезофарингоконстрикція виконується через горизонтальні розтини по крило-щелеповим складкам (мостоподібний клапоть), тампонаду виконують мотками кетгуту, рани ушивають наглухо; загоювання – первинне натягнення
Не виконується. Звужування середнього відділу глотки відбувається через підтягування піднебінних дужок при максимальній ретротранспозиції піднебінних клаптівОсвіження та ушивання дефекту м’якого піднебіння 3х-рядним швом, зближення та ушивання клаптів твердого піднебіння 2х- рядним швом.

Утворення задньо-піднебінних клаптів – дублікатура слизової на межі твердого та м’якого піднебіння (з слизової оболонки дна носа) перекриває місце найбільшого натягнення клаптів
Освіження та ушивання дефекту м’якого піднебіння 3х-рядним швом, зближення та ушивання клаптів твердого піднебіння 2х- рядним швом. Дефект у передньому відділі піднебіння закривають передньо-піднебінними клаптями
Освіження та ушивання дефекту м’якого піднебіння 3х-рядним швом, зближення та ушивання клаптів твердого піднебіння 2х- рядним швом. Дефект у передньому відділі піднебіння закривають передньо-піднебінними клаптями

Недоліки радикальної ураностафілопластики за Лімбергом. Операція не передбачає одноетапного усунення поєднаного незрощення. Запропоновані методики вивільнення судинно-нервових пучків не забезпечують достатнього послаблення напруження клаптів. Часто розвивається післяопераційне вкорочення м’якого піднебіння внаслідок:
• Відщеплена внутрішня пластинка крилоподібного відростка основної кістки під тягою м’язів повертається у попередній стан;
• Рубцювання та зморщення верхньої поверхні м’якого піднебіння;
• Грубі рубцеві деформації у біляглоткових нішах;
• Розшарування медіального крилоподібного м’язу у місці прикріплення до крилоподібного відростка.
Внаслідок рубцювання верхньої поверхні м’якого піднебіння та біляглоткових ніш може виникнути контрактура нижньої щелепи, що потребує додаткового етапу хірургічного лікування.

У дітей раннього віку негативний вплив на розвиток та ріст верхньої щелепи справляють травматичні етапи операції (інтерламінарна остеотомія та мезофарингоконстрикція). Останні викликають значні зміни з боку центральної нервової та серцево-судинної системи. Подовжується тривалість операції, потребується застосування алломатеріалів, які можуть стати джерелом сенсибілізації організму. При проведенні мезофарингоконстрикції з застосуванням мотків кетгуту, мало зменшується просвіт середнього відділу глотки, бо їх облягають пластичні м’язові волокна, які частіше зміщуються не медіально, а дистально.

Проведення ураностафілопластики щадящим методом дозволяє у деяких випадках (при сприятливому загальному та місцевому статусі) проводити одномоментно і хейлопластику. При цьому втручання починається з операції на піднебінні та закінчується хейлопластикою за однією з існуючих методик (Обухової, Лімберга, Бердюка, Мілларда або їх модифікацій).

Сполучення цих двох операцій безумовно логічне, але лише за умовою проведення ураностафілопластики найменш травматичним способом, коли реально оцінено загальний стан дитини та її місцевий статус, коли гарантується проведення операції та періоду післяопераційної інтенсивної терапії досвідченим спеціалістом-анестезіологом, коли на етапах реабілітації забезпечується постійне лікування дитини у ортодонта.

Вказаний спосіб лікування вроджених незрощень верхньої губи та піднебіння має певні переваги:
• Одноетапна хейлоураностафілопластика скорочує кількість оперативних втручань у дітей з вродженими незрощеннями верхньої губи та піднебіння, що забезпечує виражений економічний ефект (значне скорочення ліжко-днів, економія витратних матеріалів та медикаментів);
• Запропонований спосіб лікування забезпечує ранню медичну та соціальну реабілітацію цієї групи хворих;
• Спосіб операції відзначається відсутністю травматичних етапів, які негативно впливають на розвиток та ріст верхньої щелепи;
• Запропонований спосіб ураностафілопластики передбачає ефективну ретротранспозицію тканин піднебіння та відсутність натягування тканин по середній лінії на межі твердого та м’якого піднебіння, що покращує результати лікування;
• Спосіб виключає застосування кісткових та шкірних трансплантатів, для виготовлення та використання яких потрібні додаткові та матеріальні витрати та час.

Таким чином, при одноетапній хейлоураностафілопластиці на 10-15 діб скорочується перебування хворого у стаціонарі через виключення повторної госпіталізації для проведення уранопластики. Проведене у ранньому віці втручання забезпечує правильне формування мови навіть без занять з логопедом. Запропонований спосіб ретротранспозиції піднебіння забезпечує стійкий анатомічний та функціональний ефект без проведення традиційних травматичних втручань на кістці, які негативно відбиваються на розвитку щелепи. Найбільш важливою перевагою є рання соціальна та медична реабілітація хворих.

Післяопераційне ведення хворих, які перенесли операцію на піднебінні
У ранньому післяопераційному періоді проводиться антибактеріальна, гіпосенсибілізуюча, протибольова та симптоматична індивідуальна терапія. Першу перев’язку проводять на другий день після операції для перевірки стану клаптів. На 5-6 добу знімають захисну пластинку, на 7-8 добу – шви. Через два тижні після операції необхідно почати логопедичні вправи, які спрямовані на формування диференційного дихання ротом та носом, на активізацію рухів губ, язику, м’якого піднебіння. Рубцювання тканин м’якого піднебіння призводить до скорочення останнього. Вправи для піднебіння розтягують рубці, роблять піднебіння еластичним, рухомим (можливе функціональне розтягування піднебіння до 5 мм). Рухова активність останнього розвивається поступово, протягом 6 місяців.  Весь цей час необхідно повторювати артикуляційні вправи та проводити роботу по розвитку мовного дихання. Паралельно виконуються вправи для переміщення язика у передній відділ порожнини рота. Для вібромасажу піднебіння та альвеолярного відростка з боку присінку порожнини рота застосовують грушоподібні насадки з щільної резини; час процедури від 3х до 5ти хвилин.

Обсяг ортодонтичних втручань після ураностафілопластики планується в залежності від клінічної картини. При відсутності деформації верхньої щелепи через місяць після операції призначається масаж твердого піднебіння, що покращує кровопостачання оперованих тканин та запобігає утворенню грубих рубців. Доцільне виготовлення ретенційних апаратів, при дефектах зубних рядів – дитячих зйомних протезів. Контрольні огляди повинні проводитися лікарем-ортодонтом кожні три місяці.

Ортодонтичне лікування при наявності деформацій верхньої щелепи починається через місяць після ураностафілопластики. Зусилля ортодонта спрямовані на розширення верхньої щелепи у трансверзальному напрямку, корекцію фронтальної ділянки по сагіталі. У дітей з тимчасовим та змінним прикусом позитивний ефект відмічається при застосуванні зйомних пластинок з оклюзійними накладками та одним чи двома ортодонтичними гвинтами. Апаратне лікування проводиться у комплексі з міогімнастикою та масажем.

Досвід комплексного обстеження та ортодонтичного лікування хворих, оперованих з приводу незрощень піднебіння щадящими методиками, дає підставу надати вирішальну роль у патогенезі післяопераційних деформацій щелепи ступеню підготовки дитини до операції та методиці останньої.

Система Orphus

Другие статьи

Пухлиноподібні новоутворення м’яких тканин щелепно-лицевої ділянки у дітей. Атерома, невус.

Атерома — це ретенційна кіста сальної залози шкіри. Зустрічаються частіше у віці 12-14 років. Розвивається внаслідок закупорки салом зовнішнього отвору вивідного протоку залози. Це відбувається після травми стінки протоку. Оболонка атероми складається з плаского епітелію та сполучної тканини.

Дефекты щек.

Этиология, классификация, клиника. Этиологическими факторами дефектов щек могут быть случайная травма, перенесенный воспалительный процесс (например, нома) или» хирургическое вмешательство. Дефекты щек могут быть сквозными, поверхностными, иногда наблюдается дефект только слизистой оболочки щеки.

Лікування гемангіоми.

Лікування. Для лікування гемангіом застосовують різні способи терапії в залежності від форми, розміру, локалізації пухлини та віку дитини: промивання гемангіоми склерозуючими речовинами (введення різних хімічних речовин, соляна, сірчаста, саліцилова, азотна, оцтова, молочна кислоти, 15- 20%, розчин 1,5 хлористого заліза, 70%-50% етиловий спирт,

Укушені рани. Клініка, діагностика, методи лікування.

Укушені рани обличчя мають свої особливості при хірургічній обробці. По-перше, одразу після укусу треба ретельно обробити рану 10% розчином господарчого мила. По-друге, як правило, це рани зі рваними розчавленими краями, тому нежиттєспроможні їх шари треба видалити.

Принципы ушивания в хирургической стоматологии и пародонтологии.

Необходимо использовать острые шовные ножницы. Для приподнимания нитей при расположении последних в бороздке или при плотном прижимании к тканям удобно пользоваться зондом для выявления отложений и кариеса (№23). Это позволит предотвратить повреждение тканей и избежать возникновения боли у пациента.

Кісти щелеп. Лікування. Цистектомія.

Цистектомія (Партч II) — хірургічне втручання, що передбачає видалення вмісту кісти разом з її оболонкою, та яке виконується у дітей лиш в постійному прикусі.