Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Возможные варианты лечения для восстановления небно-десневой бороздки верхнечелюстного бокового резца: клинический случай.

Rahul Halkai описывает клинический случай восстановления небно-десневой бороздки верхнечелюстного бокового резца. Небные бороздки на корнях зубов могут наблюдаться приблизительно у 8,5% населения, в основном в боковых резцах (Kogon, 1985). Очень часто такая анатомическая особенность может предрасполагать к дефектам периодонта и тяжелой костной деструкции, которые предположительно считаются неизлечимыми, и в качестве решения проблемы предлагается удаление зуба. В этой статье описан клинический случай наличия небной бороздки на корне бокового верхнечелюстного резца, повлекшей некроз пульпы и поражение пародонта.

Лечение провели следующим образом. Корневую бороздку расширили и отреставрировали ProRoot МТА (Dentsply), после чего провели периапикальный кюретаж и ввели в очаг обогащенную тромбоцитами плазму (ОТП) в качестве фактора, инициирующего костеобразование. Поскольку наблюдалось выздоровление, такой вариант лечения сочли возможным предложить в качестве альтернативы для сохранения зубов с корневыми бороздками и сопряженными с ними пульпарными/пародонтальными поражениями.

Введение
С боковыми верхнечелюстными резцами связывают многочисленные аномалии, в том числе и небные корневые бороздки (НКБ). Эти бороздки обычно начинаются в центральной ямке, пересекают шейку зуба и распространяются в различных направлениях на различную длину по корню (Kogon, 1986). НКБ представляют определенную диагностическую сложность, поскольку могут быть ложно интерпретированы как очаги эндодонтического происхождения, прослеживающиеся вдоль периодонтальной связки и требующие простого лечения корневых каналов.

В 1965 Prichard описал эту аномалию как бороздку, расположенную на язычной поверхности бокового верхнечелюстного резца, предрасполагающую к образованию пародонтального кармана. В 1968 Lee с коллегами назвал эту аномалию небно-десневой бороздкой.

Существуют и другие названия: корневая язычная бороздка, корневая борозда, небно-корневая борозда, лицевая корневая борозда, борозда развития и дистальная язычная бороздка.

Эта аномалия может быть двухсторонней (Lee et ai 1968); может также быть две бороздки на одном зубе, одна - на вестибулярной (лицевой), другая - на небной поверхности. Кроме того, наличие небно-десневой бороздки наблюдали в зубах с добавочным бугром и во втором верхнечелюстном моляре.

Глубина бороздки может быть различной, она может также соединяться с пульпарной полостью, что обрекает любое лечение корневых каналов на неудачу (Pickoff et al. 1985; Pickoff et al, 1977). Главными путями соединения между пульпой и периодонтом в резцах с корневыми бороздами, вероятно, остаются добавочные каналы, которые можно обнаружить как в коронковой, так и в корневой части бороздки.

Наиболее часто аномалия имеет форму воронки,которая формирует нишу, где накапливается бактериальная бляшка и зубной камень. Поэтому пациенту, и даже профессионалу, трудно, а иногда и невозможно надлежашим образом очистить ее. В свою очередь, это приводит к развитию воспаления в тканях пародонта, прилежащих к бороздке. Если эпителий может при этом быть интактным, пародонт вероятно также сохранится здоровым.

Но если прикрепление соединяющего эпителия нарушается, по всей протяженности бороздки развивается внутрикостный пародонтальный карман. Не во всех зубах с бороздками нарушается эпителиальное прикрепление, но наличие этой аномалии является фактором риска для пациента, а должное внимание к гигиене полости рта может предотвратить развитие заболевания периодонта/пародонта.

Вследствие сложностей диагностики НКБ и большого разнообразия нежелательных последствий, связанных с ними и незнакомых для большинства практических врачей, важно, чтобы стоматологи были готовы к распознанию этой аномалии и постановке правильного диагноза настолько быстро, насколько это возможно. Учитывая вил причинного фактора - наличие небно-десневой бороздки - следует избегать бесполезных попыток провести лечение корневых каналов. Кроме того, соответствующий клинический статус пародонта часто может имитировать эндодонтическое заболевание.

Клинический случай
18-летний пациент мужского пола, индиец, обратился для лечения с жалобами на боль и выделение гноя в области правого бокового верхнечелюстного резца. При обследовании было выявлено, что коронка интактна и не изменена в цвете; однако на вестибулярной поверхности имелся свищевой ход. С помощью введенного в свищевой ход гуттаперчевого штифта был выявлен источник отделяемого - большой очаг просветления на дистальной поверхности корня. Также обнаружено диффузное периапикальное разрежение и тонкая вертикальная линия просветления дистальнее корневого канала. При зондировании небной поверхности определялся дефект глубиной 10 мм, выделение экссудата не выявлено. Тесты на витальность пульпы были отрицательными, вертикальная и горизонтальная перкуссия болезненны, как и пальпация апикальной области. В анамнезе травмы этой области не было. Состояние было расценено как некроз пульпы, связанный с хроническим апикальным периодонтитом и паролонтальным абсцессом, вследствие наличия НКБ. План лечения включал эндодонтическое вмешательство, сауцеризацию бороздки (формирование блюдцеобразного углубления), кюретаж пародонтального дефекта.

Эндодонтический доступ позволил выявить корневой канал в виде буквы С с расширением около 3мм в мезио-дистальном направлении и перешейком размером до 14 мм, а оставшиеся 5 мм в апикальной части выступали как один канал. Данную анатомию подтвердили, поместив файл 10-го размера на всю длину в мезио-дистальном направлении, а спредеры размера 15 ввели каждый в крайнюю точку канала, при этом сохраняя их параллельный ход по всему корню. Другой дополнительный канал был расположен мезиальнее по отношению к только что найденному каналу в виде буквы С. Рабочую длину определяли электронным способом (Root Zx, J Morita), сверяя с рентгенографическими данными.

Все идентифицированные внутренние пространства были очищены и сформированы на рабочую длину  ручными К-файлами (Dentsply) в присутствии лубриканта Clyde (Dentsply), после чего зуб был герметизирован дентин-пастой Cavit (ЗМ ESPE).
Канал был запломбирован термопластифицированной гуттаперчей с помощью прибора Elements system В (SybronEndo).
На этом этапе было принято решение устранить бороздку. После отслоения небного лоскута на полную толщину слизистой была вычищена вся грануляционная ткань, бороздка по всей тине была углублена и несколько расширена с помощью маленького круглого бора на низкой скорости. Убедившись в том, что объем подрезанных тканей достаточный, отпрепарированная бороздка была запломбирована ProRoot МТА (Dentsply).

После полировки пломбы, небный лоскут был уложен и ушит, после чего был отслоен вестибулярный лоскут, удалена вся грануляционная ткань, отпрепарирована верхушечная область корня и проведено ретроградное пломбирование МТА. После тщательного промывания раствором йода и поливинилпирролидона в костный дефект была введена ОТП для обеспечения регенерации костной ткани. ОТП приготовили смешиванием в одном шприце 20 мл собственной крови пациента с 2мл антикоагулянта, кислым цитратом декстрозы (ACD- А) и выделенными клетками к оседающей плазме, обогатив ее тромбоцитами порядка 1 миллион тромбоцитов/мл (Mark and Carg, 2005).

Для активации ОТП требуется присутствие кальция, который инициирует каскад процессов коагуляции крови. Этого можно достигнуть путем добавления 5 мл 10% раствора кальция хлорида к 5000 единиц тромбина тропического быка, что приведет к сворачиваемости ОТП (в течение шести секунд) и образованию сгустка, называемого быстрым. Активированная ОТП имеет структуру, которую можно захватить щипцами и переместить в соответствующий участок - реципиент. Лоскут был уложен и ушит, пародонт тампонирован на одну неделю. Сразу после вмешательства была произведена рентгенофафия, были даны соответствующие инструкции, как вести себя после операции, пациента пригласили для осмотра и снятия швов через семь дней. Рентгенофамма через три месяца выявила значительное уменьшение размеров очага просветления, клинические симптомы отсутствовали, глубина введения зонда уменьшилась с 10 мм до 2 мм.

Обсуждение
НКБ является аномалией развития, которая появляется приблизительно в "5% боковых и центральных верхнечелюстных резцов. Происхождение, структура и протяженность бороздок варьируют, в 58% случаев их длина составляет более 5 мм от цементно-эмалевой границы. Хотя было предложено несколько вариантов лечения таких состояний, существует общее мнение об обычно предсказуемом неудачном результате, поэтому наиболее частым решением проблемы является удаление. Существует такой вариант лечения - попытка устранения бороздки путем уплощения или придания дефекту блюдцеобразной формы. Зону локализации бороздки следует запломбировать полностью относительно гладким материалом. Убыль зубных структур минимальна, а поверхность срезанного дентина не подвергается влиянию среды полости рта. Связь бороздки с корневым каналом не представляет проблемы, поскольку корневой канал запломбирован и не остается открытым.

В соответствии с классификацией Melton'a и соавт., основанной на форме поперечного сечения, НБК попадает в категорию I (с1). Melton предполагал, что при некоторых нарушениях эпителиальное влагалище Гертвига сливается с язычной или щечной поверхностью корня, что является главной причиной образования корня в виде буквы С.
В данном случае после придания бороздке блюдцеобразной формы для пломбирования использовали МТА как наиболее биосовместимый материал. Отдаленный успешный результат хирургического вмешательства зависит от регенерациифункционального аппарата пародонтального прикрепления, включая образование слоя цемента на резецированной поверхности, периодонтальную связку и альвеолярную кость. Torabinejad и соавт. выдвинули гипотезу, что МТА индуцирует те гены фибробластов, которые ответственны за образование цемента.

ОТП в данном клиническом случае была использована потому, что она является костезаменителем, используемым для оптимального заживления и регенерации. Готовится ОТП по новой биотехнологии.

Она состоит из тромбоцитарного концентрата и включает большое количество факторов роста, главным образом:
•    Тромбоцитарный фактор роста
•    Инсулин-зависимый фактор роста
•    Трансформирующий фактор роста.

Эти факторы роста относятся к классу природных биологических медиаторов, регулирующих ключевые события на клеточном уровне при регенерации тканей, включая клеточную пролиферацию, хемотаксис, дифференциацию и матричный синтез. Было показано, что тромбоцитарная мембрана стимулирует митогенетическую активность клеток трабекулярных костей, таким образом внося свой вклад в регенерацию минерализованной ткани в условиях in vitro. Garrett и соавт. обнаружили, что использование матричного барьера не оказывает благотворного влияния на скорость заживления.

Заключение
Цель данной статьи - предупредить врачей об опасности и обратить их внимание на эту аномалию как причину определенных состояний пародонта и эндодонта, чтобы избежать неправильной трактовки клинической картины и как следствие - неуспешного лечения с помощью только эндодонтического вмешательства.

Система Orphus

Другие статьи

Pro Root МТА (Про Рут Эм-Ти-Эй). Нюансы использования в сложных клинических ситуациях.

Материал Про Рут Pro Root МТА  зарекомендовал себя «палочкой выручалочкой» для многих стоматологов. С помощью данного материала можно провести «ремонт» зуба, закрыть перфорацию или апикальное отверстие.

Стоматология. Лечение корневых каналов. Реагенты для очищения корневых каналов. Гипохлорит натрия.

Выбор внутриканальных реагентов и последовательность их применения - факторы, влияющие на качество очищения. Научные исследования в значительной степени были направлены на определение наилучших реагентов, оптимального времени их применения и идеальной температуры (Zehnder, 2006).

Инструменты, используемые для удаления пульпы.

Удаление пульпы (или ее распад) из системы корневых каналов проводят с учетом ширины и формы каждого канала. Захват и удаление корневой пульпы из широких корневых каналов производят пульпоэкстракторами.

Мифы и реальность эндодонтии.

Многие пациенты боятся проводить эндодонтическое лечение из-за предыдущего негативного опыта лечения зубов, ложной и устаревшей информации, которую услышали от своих знакомых и близких. В результате из-за несвоевременного лечения корневых каналов, есть вероятность потерять зуб, который мог бы прослужить верой и правдой не один год.

Машинная обработка корневых каналов системой файлов EndoSequence. Часть 2.

В дизайне файла EndoSequence (RealWorldEndo/ Brasseler, город Саванна, штат Джорджия) компания производитель учла проблемы предыдущих файлов, создав продуктивную и безопасную модель инструментов с эффектом "запоминания", позволяющих врачу полноценно обработать корневые каналы.

Лечение каналов зубов. Что нас ждет в будущем?

Что принесут нам следующие десятилетия? Я думаю, что через 10 лет, в 2018 году, будет доступен лазер, который совместно с ирригацией обеспечит дезинфекцию канала. Через 10 лет издания, скорее всего, покажут, что инструменты и методы (лазер и разные ирриганты) обеспечат чистые, стерильные каналы.