Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Информированное согласие на введение препарата Ботокс®

Ботокс* показан для лечения межбровных морщин и вводится внутримышечно в указанные зоны.
Побочные эффекты, если таковые случаются, как правило, появляются в первые несколько дней
после инъекции, и являются временными, легко-средней сложности.

Как и другие рецептурные препараты Ботокс® может вызвать побочные эффекты, ваш врач расскажет вам о них более подробно.

Как и при любой другой инъекции, боль, жжение,жалящая боль, напухание и/или кровоподтек может иметь место. Самыми распространенными побочными эффектами, связанными с лечению использованием Ботокс®, являются головные боли, птоз (опущение верхнего века), покраснение, локальная слабость мышцы и лицевая боль.

В редких случаях происходит сильная аллергическая реакция после инъекции Ботокс" Лечение с Ботокс* должно проводиться только квалифицированными врачами со специальными знаниями и опытом в данном лечении, с использованием необходимого оборудования. Побочные эффекты, возможно связанные с распространением токсина, отдаленно от мест применения были зафиксированы в редких случаях (чрезмерная слабость а других мышцах тела от места инъекции).

Сложности с глотанием и все возможные последствия Дисфагии.
Инъекции Ботокс® не Рекомендованы пациентам с случаями дисфагии (расстройство глотания). Если же у вас развивается трудность в дыхании, глотании или разговоре - срочно свяжитесь с вашим лечащим врачем и требуйте медицинского осмотра.

Слишком частое лечение или увеличенные дозы Ботокс® могут увеличить риск развития антител в крови, что может привести к непродуктивному лечению с ботулиническим токсином при таких же или других условиях.

Эстетический эффект Ьотокс« сохраняется в среднем 3-4 месяца, но срок может меняться в зависимости от состояния кожи, области лечения, количества введенного вещества, техники инъекции или факторов образа жизни, таких как: солнечное воздействие или курение. После лечения, пожалуйста, воздержитесь от экстремальных проявлений эмоций на лице, употребления алкоголя и использования косметики в течение 12 часов. Также воздержитесь от чрезмерного попадания солнечных лучей, ультрафиолетового света, холодных температур и саУны 8 течение 2 недель после лечения.

Я подтверждаю, что_________________________________________мой лечащий врач:

Снабдил меня исчерпывающей информацией о лечении для принятия осведомленного решения

Предоставил мне возможность задать ему все вопросы о лечении, которые могли возникнуть, и ответил на них наиболее исчерпывающе.

Дал мне время детально обдумать процесс лечения.

Получил всю мою важную медицинскую историю, насколько я мог/могла ее предоставить.

Я, вследствие этого, соглашаюсь на предписанное моим лечащим врачом лечение.

Подпись:___________________дата:__________________

 

Информированное согласие на введение препарата Ботокс®
Я,___________________________________________________________   
(фамилия, имя, отчество пациента)
____________J_________V     года       рождения,
проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________   
даю свое согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс с целью коррекции
мимических морщин врачем_________________________________________________   

Врач проинформировал меня о препарате Ботокс , целях его применения, механизме и сроках действия, возможных побочных эффектах. Мне сообщили, что препарат Ботокс 100 ЕД представляет собой комплекс ботулинический токсин типа А-гемагглютинин. Выпускается в виде лиофилизированного порошка для инъекций и применяется для лечения локального мышечного спазма и коррекции мимических морщин. Регистрационное свидетельство № UA/9625/01/01
• Ботокс вызывает расслабление напряженных мышц, что приводит к разглаживанию мимических складок (морщин).
• Действие препарата наступает на 3-14 день после инъекции.
• Действие препарата сохраняется около 3-6 месяцев после инъекции, после чего возможна повторная инъекция.
• В течение 2-5 дней после проведенной инъекции возможны микрогематомы и боль в месте инъекции.
• На 21 день после проведения процедуры возможна дополнительная коррекция.
• При внутрикожном введении возможно  снижение потовыделения в зоне инъекций.

Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению препарата Ботокс и методикой самой процедуры. У меня была возможность получить полную информацию в ответ на интересующие меня вопросы. Дозы препарата Ботокс® и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о заболеваниях и травмах, которые были у меня в течение жизни, хронической сопутствующей патологии. Я сообщил(а) достоверные сведения о моих вредных привычках и наследственных заболеваниях, а также о перенесенных мною операциях и анестезиологических вмешательствах.

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний:
• нервно-мышечные нарушения (миастения, синдром Ламберта Итона и др.);
• беременность;
• лактация;
• локальный воспалительный процесс;
• гемофилия;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Врач также сообщил мне, что следует проявить осторожность, если существует:
• высокая степень миопии (по заключению врача);
• отягощенный аллергический анамнез (особенно на препараты, содержащие белки);
• выраженный гравитационный птоз тканей лица;
• выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век;    _
• период менее 3-х месяцев после перенесенной хирургической операции на лице;
• прием   антибиотиков   группы   аминогликозидов,   эритромицина,   тетрациклинов, полимиксинов, усиливающих действие токсина (если не прошло более 2-х недель   — после   проведения   курса  лечения),   препаратов,   повышающих  внутриклеточную концентрацию кальция (амидопирин и др.), бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов; 
• злоупотребление алкоголем.   

В редких случаях наблюдается индивидуальная низкая чувственность к препарату.
После процедуры мне были даны рекомендации, разъяснена необходимость выполнения назначений и рекомендаций врача. Я предупреждена(а), что в случае несоблюдения мной    — рекомендаций врача могут возникнуть осложнения.

Я согласен(на) с назначением препарата Ботокс® и на проведение фотосъемки процедуры. Обязуюсь следовать указанным рекомендациям. Своей подписью я подтверждаю, что в области, предназначенные для коррекции, мне ранее не вводились инъекционные препараты другого состава. В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия.

Полученная информация мне полностью понятна. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением процедуры введения препарата Ботокс®, информирование о ней, рекомендации до и после ее проведения.

С учетом сообщенных мне сведений, я даю информированное добровольное согласие на проведение вышеуказанной процедуры.

Пациент____________________________________________________(Ф.И.О. полностью)

Подпись пациента________________________                    «___» ___200__г.

Врач_______________________________________________________(Ф.И.О. полностью)

Подпись врача    _________________________                   «___» ___200__г.

Система Orphus

Другие статьи

Электромиография.

Принцип действия электромиографа: электрические потенциалы мышечной активности регистрируются специальными игольчатыми электродами, и после усиления проецируются на экран осциллографа. Аппарат может быть специально модифицирован для применения в эстетической медицине таким образом

Возможности применения препарата Диспорт в коррекции морщин лица и шеи.

Горизонтальные морщины на лбу; Складки над переносицей (морщины гнева), горизонтальная складка на переносице; Морщинки угла глаз ("гусиные лапки"); Морщины спинки носа.

Описание медицинской технологии ботокс.

При осмотре врачом учитываются выраженность мимических морщин, область их локализации, а также возраст и пол пациента. Определяются показания и противопоказания к применению с учетом анамнестических данных. Производится фотографирование пациента.

Показания к применению. Диспорта.

Диспорт может использоваться при любых состояниях, причиной возникновения которых является локальный мышечный спазм. Официальные показания: лечение блефароспазма, гемифациального спазма, спастической кривошеи, спастичности руки после инсульта у взрослых

Применение препарата Диспорт в косметической медицине.

Дозы варьируют в зависимости от выраженности горизонтальных морщин: 40-100 ЕД, Диспорта. Следует избегать введения в зону, расположенную ближе 2 см от верхней границы бровей. Направление иглы - вверх от глаз к линии роста волос.

Приготовление инъекционного раствора Диспорт.

Рабочий раствор с выбранным режимом разведения готовят растворением порошка Диспорта в необходимом количестве 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций. Для разведения используется шприц на 2-5 мл.