Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Информированное согласие на введение препарата Ботокс®

Ботокс* показан для лечения межбровных морщин и вводится внутримышечно в указанные зоны.
Побочные эффекты, если таковые случаются, как правило, появляются в первые несколько дней
после инъекции, и являются временными, легко-средней сложности.

Как и другие рецептурные препараты Ботокс® может вызвать побочные эффекты, ваш врач расскажет вам о них более подробно.

Как и при любой другой инъекции, боль, жжение,жалящая боль, напухание и/или кровоподтек может иметь место. Самыми распространенными побочными эффектами, связанными с лечению использованием Ботокс®, являются головные боли, птоз (опущение верхнего века), покраснение, локальная слабость мышцы и лицевая боль.

В редких случаях происходит сильная аллергическая реакция после инъекции Ботокс" Лечение с Ботокс* должно проводиться только квалифицированными врачами со специальными знаниями и опытом в данном лечении, с использованием необходимого оборудования. Побочные эффекты, возможно связанные с распространением токсина, отдаленно от мест применения были зафиксированы в редких случаях (чрезмерная слабость а других мышцах тела от места инъекции).

Сложности с глотанием и все возможные последствия Дисфагии.
Инъекции Ботокс® не Рекомендованы пациентам с случаями дисфагии (расстройство глотания). Если же у вас развивается трудность в дыхании, глотании или разговоре - срочно свяжитесь с вашим лечащим врачем и требуйте медицинского осмотра.

Слишком частое лечение или увеличенные дозы Ботокс® могут увеличить риск развития антител в крови, что может привести к непродуктивному лечению с ботулиническим токсином при таких же или других условиях.

Эстетический эффект Ьотокс« сохраняется в среднем 3-4 месяца, но срок может меняться в зависимости от состояния кожи, области лечения, количества введенного вещества, техники инъекции или факторов образа жизни, таких как: солнечное воздействие или курение. После лечения, пожалуйста, воздержитесь от экстремальных проявлений эмоций на лице, употребления алкоголя и использования косметики в течение 12 часов. Также воздержитесь от чрезмерного попадания солнечных лучей, ультрафиолетового света, холодных температур и саУны 8 течение 2 недель после лечения.

Я подтверждаю, что_________________________________________мой лечащий врач:

Снабдил меня исчерпывающей информацией о лечении для принятия осведомленного решения

Предоставил мне возможность задать ему все вопросы о лечении, которые могли возникнуть, и ответил на них наиболее исчерпывающе.

Дал мне время детально обдумать процесс лечения.

Получил всю мою важную медицинскую историю, насколько я мог/могла ее предоставить.

Я, вследствие этого, соглашаюсь на предписанное моим лечащим врачом лечение.

Подпись:___________________дата:__________________

 

Информированное согласие на введение препарата Ботокс®
Я,___________________________________________________________   
(фамилия, имя, отчество пациента)
____________J_________V     года       рождения,
проживающий(ая) по адресу:_______________________________________________   
даю свое согласие на проведение процедуры введения препарата Ботокс с целью коррекции
мимических морщин врачем_________________________________________________   

Врач проинформировал меня о препарате Ботокс , целях его применения, механизме и сроках действия, возможных побочных эффектах. Мне сообщили, что препарат Ботокс 100 ЕД представляет собой комплекс ботулинический токсин типа А-гемагглютинин. Выпускается в виде лиофилизированного порошка для инъекций и применяется для лечения локального мышечного спазма и коррекции мимических морщин. Регистрационное свидетельство № UA/9625/01/01
• Ботокс вызывает расслабление напряженных мышц, что приводит к разглаживанию мимических складок (морщин).
• Действие препарата наступает на 3-14 день после инъекции.
• Действие препарата сохраняется около 3-6 месяцев после инъекции, после чего возможна повторная инъекция.
• В течение 2-5 дней после проведенной инъекции возможны микрогематомы и боль в месте инъекции.
• На 21 день после проведения процедуры возможна дополнительная коррекция.
• При внутрикожном введении возможно  снижение потовыделения в зоне инъекций.

Лечащий врач подробно ознакомил меня с показаниями к применению препарата Ботокс и методикой самой процедуры. У меня была возможность получить полную информацию в ответ на интересующие меня вопросы. Дозы препарата Ботокс® и точки для инъекций определяются индивидуально для каждого пациента в соответствии с характером, выраженностью и локализацией мышечной гиперактивности. Я подробно проинформировал(а) врача об аллергических реакциях и индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищевых продуктов и других веществ, о заболеваниях и травмах, которые были у меня в течение жизни, хронической сопутствующей патологии. Я сообщил(а) достоверные сведения о моих вредных привычках и наследственных заболеваниях, а также о перенесенных мною операциях и анестезиологических вмешательствах.

Я ознакомлен(а) со списком противопоказаний:
• нервно-мышечные нарушения (миастения, синдром Ламберта Итона и др.);
• беременность;
• лактация;
• локальный воспалительный процесс;
• гемофилия;
• повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Врач также сообщил мне, что следует проявить осторожность, если существует:
• высокая степень миопии (по заключению врача);
• отягощенный аллергический анамнез (особенно на препараты, содержащие белки);
• выраженный гравитационный птоз тканей лица;
• выраженные «грыжи» в области верхних и нижних век;    _
• период менее 3-х месяцев после перенесенной хирургической операции на лице;
• прием   антибиотиков   группы   аминогликозидов,   эритромицина,   тетрациклинов, полимиксинов, усиливающих действие токсина (если не прошло более 2-х недель   — после   проведения   курса  лечения),   препаратов,   повышающих  внутриклеточную концентрацию кальция (амидопирин и др.), бензодиазепинов, антикоагулянтов и антиагрегантов; 
• злоупотребление алкоголем.   

В редких случаях наблюдается индивидуальная низкая чувственность к препарату.
После процедуры мне были даны рекомендации, разъяснена необходимость выполнения назначений и рекомендаций врача. Я предупреждена(а), что в случае несоблюдения мной    — рекомендаций врача могут возникнуть осложнения.

Я согласен(на) с назначением препарата Ботокс® и на проведение фотосъемки процедуры. Обязуюсь следовать указанным рекомендациям. Своей подписью я подтверждаю, что в области, предназначенные для коррекции, мне ранее не вводились инъекционные препараты другого состава. В ином случае, после полученных от врача разъяснений, я отвечаю за все последствия.

Полученная информация мне полностью понятна. Мне даны ответы на все вопросы, возникшие у меня в связи с проведением процедуры введения препарата Ботокс®, информирование о ней, рекомендации до и после ее проведения.

С учетом сообщенных мне сведений, я даю информированное добровольное согласие на проведение вышеуказанной процедуры.

Пациент____________________________________________________(Ф.И.О. полностью)

Подпись пациента________________________                    «___» ___200__г.

Врач_______________________________________________________(Ф.И.О. полностью)

Подпись врача    _________________________                   «___» ___200__г.

Система Orphus

Другие статьи

Правила приготовления раствора для инъекции ботокса.

Флакон препарата БОТОКС®, содержащий 100 ЕД токсина ботулизма типа А, разводят непосредственно перед введением. При разведении препарата запрещается открывать флакон, удаляя пробку. Центральная часть резиновой пробки должна быть обработана спиртом. Для прокола используют стерильную иглу размером 23-25 G

Гемифациальный спазм.

(ГФС) - периферический миоклонический гиперкинез, проявляющийся кратковременными непроизвольными сокращениями мышц одной половины лица, иннервируемых лицевым нервом (все мимические мышцы, m.platyzma и m.stapedius в среднем ухе).

Нейропатия лицевого нерва.

Нейропатия лицевого нерва (НЛН) довольно распространенное заболевание. Основные причины поражения лицевого нерва - инфекционно-аллергические, компрессионно-ишемические, травматические. В настоящее время возросло количество пациентов с поражением лицевого нерва

Показания к применению. Диспорта.

Диспорт может использоваться при любых состояниях, причиной возникновения которых является локальный мышечный спазм. Официальные показания: лечение блефароспазма, гемифациального спазма, спастической кривошеи, спастичности руки после инсульта у взрослых

Информация для пациента о препарате Диспорт.

Эта памятка предназначена для информирования Вас о процедуре коррекции морщин с помощью препарата Диспорт, а также о наиболее частых побочных эффектах, которые могут при этом встречаться.

Другие области применения ботокса.

Для уменьшения количества морщин, расположенных в латеральной области глаз, производят несколько инъекций (обычно 2-4 с каждой стороны) в область проекции т. orbicularis oculi на расстоянии не менее чем 1 см от наружного угла глаза. Далее инъекции располагают на 0,8-1 см вверх и вниз от этой точки в зонах максимальной мышечной активности