Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Пухлиноподібні новоутворення м’яких тканин ЩЛД у дітей.

Вроджені кісти  ЩЛД розподіляють на утворення, які виникають внаслідок аномалій (середні та бокові кісти шиї, кісти привушної ділянки, кореня язика), та кісти, які є вадою розвитку ектодерми – дермоїдні та епідермоїдні кісти ЩЛД. Вроджені кісти м’яких тканин зустрічаються приблизно однаково часто у дівчат та хлопчиків.

Дермоїдні та епідермоїдні кісти
Розвиваються в ділянках злиття шкірних покровів та заростання ембріональних щілин, борозен та складок ектодерми з дистопованих елементів ектодермальної тканини в період ембріонального розвитку. В зв’язку з цим мають певну локалізацію:
на І місці (47%) – в ділянці дна порожнини рота;
на ІІ місці – кісти шиї;
на ІІІ місці – підщелепна ділянка;
на ІV місці – періорбітальна ділянка;
на V місці – біля носа та його крил.

Клініка. Дермоїди та епідермоїди можуть виявлятись, як у ранньому віці, так і у дітей 10-12 років. Скарг дитина не пред’являє, лише у старшому віці при з’явленні деформації обличчя звертає на це увагу. Характерна локалізація цих пухлин та клінічні ознаки не викликають труднощів у встановленні діагнозу. Представляє собою щільне, пружне новоутворення, кулястої форми, з чіткими межами, безболісне; повільно збільшується, великих розмірів досягає рідко (лише при локалізації в ділянці дна порожнини роту). Пухлина не спаяна з оточуючими м’язами та шкірою, але може щільно прилягати до бугристості підборіддя або до під’язикової кістки та деформувати прилеглу кістку. При розташування дермоїду над щелепно-під’язиковим м’язом, пухлина вибухає у під’язикову ділянку та вкрита тільки слизовою оболонкою. При розташування пухлини під щелепно-під’язиковим м’язом, вибухання визначається у ділянці підборіддя. Дермоїдна кіста, яка нагноїлася, клінічно проявляється як гнійний лімфаденіт.

Клінічно відрізнити дермоїд від епідермоїда дуже важко. Лише гістологічно визначають, що оболонка дермоїдної кісти щільна, товста, складається з сполучної тканини, вкритої багатошаровим плоским епітелієм. У ній розташовані похідні шкіри (сальні, потові залози, волосся). Вміст дермоїдної кісти має кашоподібну консистенцію сірого кольору з неприємним запахом (це продукти діяльності сальних та потових залоз). У дітей молодшого віку оболонка м’яка, вміст рідкий, молочно-білого кольору. Оболонка епідермоїдної кісти – щільна волокниста сполучна тканина, вистелена багатошаровим плоским епітелієм, не утримує дериватів шкіри. Вміст – салоподібна маса, без запаху.

Диференційна діагностика:
• Дермоїдні та епідермоїдні кісти, які нагноїлися, можуть нагадувати гострий або загострений лімфаденіт. В пунктаті дермоїдні кісти при мікроскопії – лейкоцити, злущені епітеліальні клітини, кристали холестерину.
• Метастази раку в лімфатичні вузли; клініка – щільні, мало болючі пухлиноподібні утворення без чітких меж, рано втрачають рухливість. Проводиться гістологічне дослідження біопсійного матеріалу.
• Ураження лімфовузлів при туберкульозі та саркодіозі.
• Злоякісні пухлини ретикулоендотеліальної системи (лімфо та ретикулосаркоми) - пункція та гістологічне дослідження тканин.
• Пухлини білявушної залози – сіалографія, пункційна біопсія.
• Серединні та бокові кісти шиї – контрастна цистографія та пункція кісти.
• Ранули – м’які утворення, просвічуються блакитним кольором крізь слизову оболонку, симптом флюктуації позитивний.
• Атероми – на відміну від дермоїдних кіст спаяні зі шкірою.
• Мозкова грижа – може збільшуватись при напрузі, пульсувати, вправлятися. На рентгенограмі черепа виявляється кістковий дефект.

Лікування хірургічне видалення разом з оболонкою. При локалізації кіст у надбрівній ділянці розтин шкіри робиться паралельно лінії брів, на переніссі – вертикальний. При видаленні кіст, розташованих в цих ділянках, відмічається інтимний зв’язок з окістям, в самій кістці є вдавлення від пухлини. Після видалення пухлини рана ушивається пошарово. Дермоїди та епідермоїди, що локалізуються в ділянці дна порожнини роту, звичайно ближче розташовані до слизової оболонки під язиком, тому розтин в цих випадках треба робити по вуздечці язика, розрізаючи тільки слизову. Потім москітом тупо вилущується новоутворення, рана ушивається пошарово кетгутом, дренаж, який видаляється на 2-3 добу. В тих випадках, коли кісти займають всю товщу дна порожнини роту і деформація цієї ділянки йде у зовнішній бік, розтин шкіри проводять по середній лінії шиї або паралельно складинам на шиї.
Правильно виконане хірургічне втручання, яке передбачає вилущення пухлини з оболонкою, не дає рецидивів. Кісту, що нагноїлася треба видаляти після зняття запальних явищ. Якщо оболонка кісти інтимно зв’язана із підлеглими тканинами, місцеві умови можуть вимагати видалення пухлини з прилеглими тканинами.

Серединні кісти та свищі шиї
Класифікація вроджених кіст та нориць ЩЛД та шиї (Безруков В.М., 1965)
1. Кісти та свищі привушної ділянки (бранхіогенні):
А. привушні свищі;
Б. привушно-защелепні кісти та свищі.
2. Серединні кісти та свищі шиї (тіреоглобальні):
А. кісти кореня язика;
Б. кісти, що розташовані над та під під’язиковою кістою;
В. свищі – повні, неповні – зовнішні, внутрішні.
3. Бокові кісти та свищі шиї (бранхіогенні):
А. кісти;
Б. свищі – повні, неповні – зовнішні, внутрішні.

Серединні та бокові кісти шиї відносяться до аномалій розвитку зябрового апарату та його похідних (щитовидна та вилочкова залози). Зустрічаються вроджені кісти шиї, за даними Н.А. Груздєва, на 3000 народжених – 1 хворий; Н.А. Куща (1983), у 1-1,5% хворих, які знаходяться під наглядом в хірургічних дитячих відділеннях. Клінічно вони проявляються на 2му п’ятиріччі життя (у 2/3 хворих).

Серединні кісти та свищі шиї є ембріональною дисплазією, яка зв’язана з незарощенням щитоязикової протоки, про що свідчить їх зв’язок з під’язиковою кісткою та сліпим отвором язика, відповідність ходу повного серединного свища топографії зачатку щитовидної залози. За іншими даними розвиваються з тканин ектопованих слинних та слизових залоз. Локалізуються від сліпого отвору язика до перешийка щитовидної залози, можуть розташовуватися збоку від середньої лінії шиї. Розрізняють кісти кореня язика та серединні кісти шиї у ділянці під’язикової кістки.

Клініка. Скарг при серединних кістах обмаль. Дитина виявляє неболючу кульку по середній лінії шиї, яка існує довго, іноді збільшується у розмірах, може нагноюватися. Серединні кісти, які не нагноїлися визначаються на поверхні шиї, як пухлиноподібне утворення округлої форми, з чіткими межами м’якоеластичної або тістоподібної консистенції, яке зміщується при ковтанні догори разом з тілом під’язикової кістки. Це відбувається внаслідок, поєднання кісти та тіла під’язикової кістки шнуроподібним тяжем. Якщо кіста сполучається з порожниною рота, то її розміри можуть періодично зменшуватися після виділення вмісту через свищ.
Запальні зміни кіст спостерігаються у 60% хворих та проявляються болем при ковтанні, запальним інфільтратом в товщі язика чи на передній поверхні шиї.

В результаті розтину нагноєної кісти можуть залишатися серединні свищі шиї, які поділяють на:
• Повні внутрішні (зовнішнє устьє відкривається на передній поверхні шиї по середній лінії між під’язиковою кісткою та верхньою вирізкою щитовидного хряща, внутрішнє - у ділянці сліпого отвору язика);
• Неповні зовнішні (відкриваються на передній поверхні шиї по середній лінії між під’язиковою кісткою та верхньою вирізкою щитовидного хряща.

Свищ може мати розгалуження; утворюється після народження, йому може передувати стадія кісти. Серединні свищі шиї виявляються у вигляді “крапки” на передній поверхні шиї, вище чи нижче під’язикової кістки, через отвір якої виділяється прозора слизоподібна рідина. Виділення ексудату з прийомом їжі не пов’язано. Навколо зовнішнього устья нориці шкіра часто гіперемована, рубцьово змінена. При ковтанні зовнішнє устьє свища зміщується догори слідом за під’язиковою кісткою. При нагноєнні навкруги свища з’являється болючий інфільтрат, виділення стає гнійним. Якщо отвір нориці закривається, то гній накопичується в середині, що призводить до формування абсцесу, який потребує негайного розкриття та проведення протизапальної терапії.

Для встановлення діагнозу застосовують додаткові методи обстеження:
• Цисто та фістулографія з йодоліполом, трийотрастом, урографіном, уротрастом в прямій та боковій проекціях.
• Діагностична пункція кісти – отримання слизоподібної  прозорого жовтого кольору рідини.
• Сканування – визначаються острівки тканин щитовидної залози за ходом щито-язикового тракту шиї у порожнині кісти.
• Зондування.
• Введення фарбуючих речовин.

Диференційну діагностику треба проводити з:
• Дермоїдними кістами підпідборіддя.
• Хронічним лімфаденітом цієї ж ділянки.
• Судинними пухлинами (гемангіомами, лімфангіомами).
• Ранулами слинної залози.
• Кістами щитовидної залози.
• Атеромами, ліпомами.
• Флегмонами та абсцесами шиї.
• Хондритом гортані.

Лікування. Операцію кістектомію проводять під загальним внутрішньовенним наркозом. Розтин шкіри та підшкірної клітковини роблять паралельно складинам шиї або вертикальний розтин по середній лінії шиї. Видалення кісти в межах здорових тканин можливо у дітей у віці від 3-5 років не раніше 1-2 місяців після ліквідування запальних явищ. В більш молодшому віці при великих розмірах кісти, ознаках здавлення просвіту глотки або трахеї на фоні ГРВЗ проводять декомпресійні пункції з інтракістозним введенням антибіотиків. Для запобігання рецидивів під час операції обов’язково треба резектувати тіло під’язикової кістки.
Певні труднощі виникають у хірурга при видаленні свищів, тому що стінка таких нориць дуже тонка, крім того основний хід може мати декілька розгалужень. Якщо свищ нагноювався, стінка його стає товщою, що полегшує роботу хірурга. Перед початком видаленням нориці, за ходом її вводять зонд або фарбуючу речовину, що дає змогу простежити хід останнього. Для профілактики рецидивів свищів також резектують тіло під’язикової кістки і намагаються дійти до foramen caecum язика, де він закінчується. Якщо це не вдається, то одразу після резекції тіла під’язикової кістки, перев’язують шовковою лігатурою культю нориці, щоб вона функціонувала у порожнину рота. Рану зашивають пошарово, обов’язково дренують, призначають протизапальну терапію.

Бокові кісти та свищі шиї
Бокові кісти та свищі шиї є наслідком аномального розвитку III глоткової кишені, II зябрової щілини, шийного синусу, зобноглоткової протоки. Можуть розвиватися з аберантної вилочкової залози (епітеліальні “перлини” за типом тілець тимусу у стінках бокових кіст шиї). Ці епітеліальні залишки рідко проявляють себе у ранньому дитинстві та зберігаються у латентному стані. Проявляються у 12-16 років під впливом запалення, травми. Локалізуються у верхньому відділі шиї, попереду грудинно-ключично-соскового м’язу, між внутрішньою та зовнішньою сонними артеріями і відкриваються в ділянці піднебінного мигдалика.

Скарги при бокових кістах у дітей лише на наявність неболючої деформації в ділянці шиї, яка існує давно, росте повільно, іноді нагноюється. Лише при досягненні великих розмірів бокові кісти можуть викликати біль через тиск на судинно-нервовий пучок шиї. Об’єктивно визначається напівкулясте новоутворення у верхньому боковому відділі шиї, неболюче, має обмежену рухливість (у передньо-задньому напрямку), м’яко-еластичної консистенції. Може досягати надключичної ділянки чи позащелепової ямки. Шкіра над пухлиною в кольорі не змінена. У глотці у ділянці грушоподібних кишеней з боку кісти іноді відмічається незначне вип’ячування стінки глотки. Кісти часто нагноюються, швидко збільшуючись при цьому в об’ємі за рахунок накопичування у порожнині гнійного ексудату, стають болючими та щільними на дотик, приймаючи всі клінічні ознаки абсцесу. На цій стадії кісти нерідко приймають за абсцес та помилково розтинають, що веде до утворення стійких нориць.

Діагноз може бути підтверджений цитологічним дослідженням пунктату, який представлений  слизовою жовто-прозорою або бурою рідиною з кристалами холестерину, утримує злущені епітеліальні клітини. Також  виконують  контрастну рентгенографію.

Диференційну діагностику слід проводити з:
• хронічними специфічними та неспецифічними лімфаденітами шиї;
• дермоїдними кістами;
• пухлинами слинних залоз;
• метастатичними пухлинами шиї;
• лімфо та ретикулосаркомами шиї;
• боковими кістами щитовидної залози.

Бокові нориці шиї утворюються з тих же зародків, що і кісти. Можуть бути вродженими (повні та неповні) і вторинними (неповні – після нагноювання бокової кісти). Вроджені свищі зустрічаються досить рідко. Частіше вони утворюються вторинно з кіст, які утворилися у ранньому дитинстві. При повній нориці хід представляє неперервну трубку від шкіри шиї до піднебінного мигдалика. При неповних норицях хід їх закінчується сліпо у тканинах шиї. Зовнішні свищі відкриваються біля краю грудинно-ключично-соскового м’язу в середній третині шиї; внутрішні – на піднебінно-глотковій дужці біля основи піднебінного мигдалика. Клінічно проявляють себе як невеликі “крапельки” в середній ділянці шиї по краю грудинно-ключично-соскового м’язу із скудними прозорими слизовими відділеннями. Схильні до нагноювання. Іноді устьє свища може закриватися з повторним утворенням кісти. Для виявлення ходу нориці необхідно провести фістулографію.
Лікування бокових кіст шиї хірургічне і передбачає видалення пухлини разом з оболонкою. Розтин шкіри проводиться по передньому краю грудинно-ключично-соскового м’язу. У зв’язку з тим, що кісти розташовані безпосередньо на судинно-нервовому пучку шиї, на рівні біфуркації загальної сонної артерії, видалення їх представляють певні труднощі для хірургів.
Перед видаленням нориць бокової поверхні шиї в них вводять зонд або фарбуючу речовину, а потім хірургічно розсікають їх від вхідного отвору до вихідного.

Передвушні свищі
Передвушні нориці являють собою аномалії розвитку краніального відділу першої зябрової щілини. Ця вада розвитку досить часто є спадковою. Локалізуються вони попереду основи завитка вушної раковини. Можуть бути з однієї чи двох сторін і не проявляти себе протягом життя.
Клінічно проявляють себе невеликими до 1 мм у діаметрі вхідними отворами, які сліпо закінчуються у зовнішньому слуховому проході. Просвіт передвушних нориць нерівномірний, довкола зовнішнього слухового проходу часто виявляють його широке ампулоподібне розширення у вигляді кісти. Остання може пальпуватися під шкірою попереду козелка вуха. При натисканні на ділянку козелка з нориці виділяється салоподібна, білого кольору маса. Хід нориці йде униз дозаду та медіально, доходить до хрящової частини зовнішнього слухового проходу, з’єднуючись з ним. Нориці можуть нагноюватися, тоді вони клінічно нагадують абсцес привушної ділянки з перихондритом зовнішнього слухового проходу. Клінічний перебіг цих утворювань при багаторазових рецидивах запального процесу нагадує туберкульозний лімфаденіт або актиномікоз. Для діагностики використовують фістулографію.
Лікування – хірургічне, радикальне видалення свища.


Система Orphus

Другие статьи

Заболевания слюнных желез. Болезнь (синдром) Микулича.

Болезнь Микулича (сип.: лимфоцитарная опухоль, лимфомиелоидный сиалоз, лимфоматоз и гранулематоз слюнных желез, аллергический ретикулоэпителиальный сиалоз Микулича) увеличение больших слюнных и слезных желез.

Ультразвуковая хирургия. Возможность проведения новых манипуляций.

Ультразвуковая хирургия позволяет осуществлять операции, которые были давно разработаны теорети­чески, но не могли быть осуществле­ны на практике из-за отсутствия необходимых инструментов.

Клініка травм м'яких тканин обличчя та порожнини рота у дітей

Для ран м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки є свої особливості, які визначаються тим, що обличчя — це ділянка концентрації усіх органів відчуття (зору, слуху, нюху), яка близько розташована до ЦНС. Обличчя має велике -естетичне значення для людини, тому травмування його переноситься дуже важко.

Бокові кісти та нориці шиї

Бокові кісти та нориці шиї є наслідком аномального розвитку другої глоткової кишені та другої зяберної щілини або шийного синуса. У дитини вони локалізуються у верхньому відділі шиї попереду грудино-ключично-сосцевидного м’язу між внутрішньою та зовнішньою сонними артеріями і відкриваються в ділянці піднебінного мигдалика.

Ортодонтичне лікування дітей з вродженими незрощеннями піднебіння.

Завданням ортодонта є цілеспрямована підготовка фрагментів зубних рядів до оперативних втручань, формування повноцінного жувального апарату в післяопераційному періоді, правильного прикусу. Спеціалізоване ортодонтичне лікування слід почати в перші часи життя дитини і спрямувати його на створення умов для повноцінного годування, яке наближається до природного.

Післяопераційне ведення хворих, що перенесли операцію на піднебінні.

У ранньому післяопераційному періоді проводиться антибактеріальна, десенсибілізуюча, протибольова та симптоматична індивідуальна терапія. Першу перев'язку проводять на другий день після операції (замінюють йодоформний тампон під пластинкою), щоб перевірити, як лежать клапті, чи не передавлені вони.