Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Прямая реставрация и раббердам. Часть 1. G-Aenial

В стоматологической литературе все чаще поднимается вопрос герметичности. Причем понятие «герметичность» приобретает новое направление в свете минимально-инвазивной стоматологии, благодаря которой стало возможным максимальное сохранение здоровых тканей зуба во время лечения кариеса. Выполняя реставрации без должной герметизации, мы оставляем «открытые ворота» для микроорганизмов и их токсинов, что приводит к резкому снижению срока службы стоматологических изделий, возникновению вторичного кариеса и ставит «жирный крест» на качественно проведенном эндодонтическом лечении.

Так как же обеспечить герметичные условия во время восстановления зубов непосредственно в полости рта? Ответом на этот вопрос послужит данная статья, в которой речь пойдет об использовании системы раббердама — «секретного оружия» врача-реставратора.

Современные композитные материалы предоставляют стоматологу большие возможности при лечении одонтопатологии, позволяют самовыражаться и творить. Они прекрасно имитируют оптические свойства натуральных зубов, достаточно прочны и пластичны. Благодаря этому границы применения прямой реставрации значительно расширились. Однако есть обязательные условия, без которых все свойства композитов нивелируются. Одно из таких условий — изоляция рабочего поля от влаги.

Слюна, десенная жидкость, кровь — вот основные проблемы для прямых реставраций и гидрофобных композитов. Решению этих проблем и призвана служить система раббердама. Более того, если с указанными выше биологическими жидкостями худобедно можно справиться (не всегда) при помоши ватных валиков, слюноотсоса и ретракционных нитей, то решить проблему ротового дыхания пациента и его производного — конденсата — без раббердама просто невозможно.

Что дает применение раббердама
1. Изоляция от влаги гарантирует чистые и сухие условия для выполнения прямой реставрации. Уже на начальном этапе проведения этой манипуляции мы полчаем адекватные условия для надежной и герчсетнчнон
склейки композита с реставрируемым зубом. Также следует отметить возможность контаминации, которая исключается благодаря раббердаму.
2. Лучший обзор рабочего поля и доступ. Это достигается за счет оттеснения мягких тканей пациента (губ, щек, языка). Таким образом, врач сосредоточен на объекте реставрации и не отвлекается на посторонние вещи.
3. Экопомия времени. Нет необходимости вести борьбу со слюной, менять ватные валики и т.д. Плюс ко всему, врач избавлен от вопросов пациента во время выполнения работы. Хотя нужно заметить, что есть пациенты, которые умудряются общаться по мобильному телефону, и раббердам им не помеха!
4. Лучший контроль. Это касается поддесенного участка зуба — самого чувствительного и интимного. Это достигается за счет ретракции десны зажимом, благодаря чему появляется возможность контролировать уровень своей реставрации и надежно адаптировать ее в этой зоне. Также под раббердамом становятся заметнее кариозные ткани. Это объясняется пересыханием зуба, на фоне чего прекрасно видны различные пигментации.
5. Инфекционный контроль. Раббердам снижает вероятность инфицирования врача и пациента за счет блокирования доступа к полости рта пациента.
6. Зашита пациента от заглатывания и аспирации мелкого инструментария (матрицы, клинья) и фрагментов пломб. Также пациент защищен от попадания в его полость рта агрессивных жидкостей и компонентов адгезивных систем, от излучения полимеризационных устройств.
7. Комфорт. Врачу просто приятно работать в сухих условиях с хорошим обзором и доступом, а пациент может спокойно переносить все манипуляции, которые отделены от полости рта, не отвлекаясь на контроль над языком.

острый глубокий кариес в 26 зубескрытый апроксимальный кариес в премолярахэтап препаровки кариозного процессаковарный кариесизоляция с помощью кофердамапремоляры также изолированы кофердамомвосстановление с помощью фотополимерного материала фидтек ультимейтинтеграция цвета через 10 дней

Как видим, достоинств у раббердама предостаточно, но есть и небольшие недостатки.
К ним относятся:
1. Возможные аллергические реакции на латекс. Эта проблема решается применением завесы без содержания латекса.
2. Опрелости кожи лица. Их легко избежать, используя специальные салфетки, которые накладываются между завесой и лицом пациента.
3. В некоторых случаях процедура наложения раббердама достаточно болезненна для пациента. Местная анестезия устраняет этот дискомфорт.

Как устроен раббердам
Система раббердама состоит из завесы (платка), рамки, зажимов, щипцов для наложения зажимов, трафарета для разметки отверстий, пробойника отверстий и дополнительных аксессуаров: флоссы, корды, салфетки, средства для починки разрывов завесы (ОраСил и Опал-Дам, Ультрадент, США), ножницы.

Детальное описание каждого компонента системы выходит за рамки данной статьи, поэтому ниже будут приведены лишь некоторые практические советы по выбору того или иного компонента.

Завеса. Чаще всего используется завеса средней толщины (медиум). Однако по мере приобретения опыта работы с раббердамом можно переходить на более толстые завесы, которые практически не рвутся и обеспечивают хорошую ретракцию десны. Но следует помнить, что толстая завеса оказывает более сильное давление на зажим, из-за чего он может соскочить. Поэтому работать с такой завесой нужно осторожно. Для реставрации оптимальным выбором будет завеса зеленого цвета, т.к. она менее всего раздражает глаза и образует хороший контраст с зубными тканями.
Чтобы платки не рвались, нужно обязательно следить за сроком их годности и хранить в холодильнике.

Рамка. Для прямой реставрации подходит обычная П-образная рамка из нержавеющей стали среднего или небольшого размера.

Зажимы. Самый многообразный и важный компонент раббердама. Они бывают активные и пассивные, крылатые и бескрылые. От правильного выбора зажима зависит качество изоляции. Для начала можно ограничиться всего несколькими зажимами, которые применяются в большинстве случаев, а остальные приобретать по мере необходимости. Для удобства выбора представленные ниже зажимы будут разделены на группы в зависимости от анатомической принадлежности зуба.

Резцы, клыки, премоляры. Идеальным выбором будут универсальные зажимы-бабочки №9 и 212 (KSK, Япония). Они обеспечивают прекрасную ретракцию и могут быть дополнительно «доработаны» под неординарные случаи — вестибулярный или оральный тиски этих зажимов можно подогнуть в зависимости от конкретной ситуации (особенно при реставрации глубоких поддесенных дефектов).
Еще часто используются зажимы №27, 22, О, 00 (KSK, Япония). Зажим №27 можно назвать вспомогательным, т.к. он менее жесткий и применяется для фиксации завесы на премоляры или клыки при реставрации зубов фронтальной группы.

Моляры. Универсальным зажимом для моляров верхней и нижней челюстей является №U67 (KSK, Япония), наиболее часто используемый в моей практике. №24, 25 (KSK, Япония) также считаются универсальными, но делятся на правый и левый. Они с успехом могут изолировать нижние зубы мудрости.

Щипцы для наложения зажимов. Предпочтение следует отдать Шипцам, которые имеют тройной изгиб рабочей части и пригодны для работы с любой группой зубов. Лучшим вариантом является инструмент, выпускаемый Аш Инструменте (Дентсплай). Еще один важный момент при выборе щипцов — отсутствие глубоких вырезок на рабочих концах. Шипцы с такими вырезками часто блокируются в отверстиях зажимов и доставляют немало хлопот при извлечении.

Практический совет: зажим можно снимать и без введения кончиков щипцов в отверстия — достаточно перевернуть щипцы, уперев их боковые части в дугу зажима, и путем раздвижения рабочей части успешно его извлечь.
Пробойник. Для начала неплохим выбором станет пробойник с барабаном на несколько отверстий. Самое большое отверстие используется при обводке завесы вокруг зажима и обеспечивает ее целостность (если пробить небольшое отверстие, есть вероятность того, что платок порвется).

Трафарет. Подойдет любой. Со временем необходимость в нем может вообще отпасть — отверстия можно пробивать «на глаз». Из рабочих моментов следует отметить такие особенности: размечая отверстия для моляров и премоляров верхней челюсти, платок нужно отодвинуть немного вверх относительно трафарета и в ту сторону, на которой находятся зубы. Для нижних моляров проводится та же манипуляция, только завеса отводится вниз. Размечая отверстия для фронтальных зубов верхней или нижней челюсти, платок отодвигается вверх или вниз соответственно.

Флоссы. Необходимый аксессуар для заправки платка в межзубные промежутки. Супер Флосс Орал-Би — неплохой выбор. Следует обратить внимание на то, чтобы флосс не содержал фтористых компонентов и воска, которые негативно сказываются на адаптации реставрационных материалов. Еще флоссами можно фиксировать завесу к зубам путем их обвязки в пришеечной области.

Корды. Это вспомогательное средство для фиксации завесы в межзубных промежутках. Для этого можно использовать небольшие полоски из той же завесы или фабричные корды (например, Веджетс, Хайдженик).

Как это работает
Перед тем как устанавливать раббердам, необходимо проверить проходимость межзубных промежутков флоссом — если флосс не прошел, не пройдет и завеса! Причинами могут быть неадекватно поставленные пломбы или чрезмерно плотные контакты. В таких случаях необходима коррекция блокирующих элементов: устранение пломбировочного материала из интерпроксимальных зон, раздвижение зубов гладилкой (в случае с плотными контактными пунктами).

вторичный кариес апроксимальныйконтактные поверхности часто подвержены кариесуизоляция с помощью кофердамаглубокий кариес в 45 зубекальций содержащая прокладка в 45 зубевосстановление зубов фотополимерным материалом

Существуют три способа наложения раббердама:
1. Способ «крыла». Эта методика используется с крылатыми зажимами и заключается в фиксации зажима и завесы одновременно на зуб. Для этого в отверстие завесы вводятся крьшья зажима, который фиксируется щипцами и устанавливается на зубе. Контроль над зубом, подлежащим изоляции, ведется сквозь отверстие в платке путем раздвижения зажима. После установки завеса сбрасывается с крыльев зажима гладилкой, устанавливается рамка, завеса флоссом заправляется в межзубные промежутки.
2. Способ «дуги». Этот метод подходит преимущественно для изоляции зубов бокового участка. Он заключается в том, что зажим устанавливается на зубе первым, после чего завеса с отверстием обводится вокруг дуги зажима и его тисков (вначале одного, затем другого), устанавливается рамка и платок заправляется в межзубные промежутки при помощи флосса. Для этой техники идеально подходят бескрылые зажимы.
Из технических моментов следует отметить, что перед установкой завесы нужно обязательно проверять плотность прилегания зажима к зубу — зажим должен сидеть прочно. В противном случае мы рискуем его сорвать, обводя платком.
Еще один важный аспект: в отверстия зажима необходимо ввести флосс как подстраховку на случай, если зажим слетит или лопнет.
3. Способ «платка». Эта техника больше подходит хтя изоляции зубов фронтального участка и выполняется при помощи ассистента. Вначале на зубы одевается завеса (проводя платок между зубами, необходимо вывернуть его край таким образом, чтоб он, как нож, проходил между контактами), затем одевается зажим или другое фиксирующее устройство. Ассистент или врач должны раздвинуть и удержать платок, обнажив десну с вестибулярной и оральной сторон для контроля над зоной фиксации, после чего установить зажим и затем рамку. После этого завеса заправляется флоссом в межзубные промежутки.

От теории к практике
Зубы, имеющие различные поражения, изолируются по-разному.
Поражения окклюзионных поверхностей боковых зубов наиболее простые для работы с раббердамом. При реставрации одного зуба чаще всего используется первый или второй способ наложения раббердама. Если зубов несколько, то не обязательно на каждый устанавливать зажим — достаточно установить только на крайний зуб. В этом случае зажим с завесой фиксируются на дистальном зубе, далее изолируются остальные зубы и на последний устанавливается зажим или другое фиксирующее устройство.

Если у реставрируемого зуба (зубов) поражены бугры (утеряна их высота), то изолировать необходимо весь участок для визуального контроля нал высотой и строением окклюзионных поверхностей соседних зубов.

Поражения режущих краев передних зубов. В таких случаях наилучщим будет третий способ наложения раббердама, т.к. при реставрации таких дефектов контроль за прищеечной областью и ретракция не требуются, фиксировать завесу можно вообще без зажимов — достаточно кордов или флоссов.

Лучще всего в изоляцию брать весь участок (от клыка до юіыка, например) для того, чтобы видеть зубную дугу. В этом случае на крайние зубы при наличии плотного контакта устанавливается корд или флосс (если межзубные промежутки больщие, то используются вспомогательные зажимы №27).

Проксимальные поражения боковых зубов. Подобные дефекты доставляют врачу-реставратору немало хлопот. Связано это с тем, что часто такие поражения «уходят» под десну, требуют
дополнительных мероприятий для их восстановления: установка матриц, клиньев, фиксирующих устройств, моделировка контактных пунктов и т.д. На первый взгляд, без тренировки, может показаться, что выполнить все эти манипуляции с раббердамом достаточно сложно, однако если придерживаться определенных правил, все становится гораздо проще.

Во-первых, необходимо подобрать адекватную систему матриц для проксимальных поверхностей. Хорошим выбором можно назвать секционные матрицы с фиксирующим кольцом (Палодент, Дентсплай или КомпозиТайт, Гаррисон Дентал Солюшн).

Во-вторых, неплохо использовать клинья с тупым кончиком, чтобы не рвать платок при неосторожном их использовании. Необходимые деревянные клинья производит фирма Керр (США), а уникальные в своем роде пластиковые — Гаррисон Дентал Солюшн (США) — благодаря своему строению их легко адаптировать в труднодоступных местах.

В-третьих, необходимо знать, что зуб, требующий реставрации проксимального дефекта.

В-четвертых, матрицу и клин лучше вводить, предварительно отодвинув завесу таким образом, чтобы видеть десну. После установки системы завеса возвращается на свое место. При глубоких поддесенных дефектах бывает необходимым применение специальных матриц (с «язычком») или изготовление индивидуальных с переводом поддесенного поражения в наддесенное.

Система Orphus

Другие статьи

Использование традиционных стеклоиономерных цементов. Часть 1.

Препарирование кариозной полости. При использовании СИЦ допустимо минимальное препарирование твердых тканей зуба. Необходимость создания ретенционных пунктов отпадает ввиду хорошей адгезии материала

Стеклоиономерные цементы в стоматологии. Состав. Реакция затвердевания.

С целью улучшения физико-механических свойств цементов, повышения их биосовместимости с твердыми тканями зуба и слизистой оболочкой полости рта, улучшения эстетических показателей и

Компомеры.

Компомер — продукт смешивания композитного материала и СИЦ. Мономер композита модифицируется карбоксильными группами, а частицы фторсодер-жащего реактивного стекла соответствуют таковым наполнителя СИЦ

Положительные свойства стеклоиономерных цементов. Часть 2.

Биосовместимость с тканями зуба.СИЦ обладают довольно высокой биосовместимостью.Неоднократно проводимые тесты с культурой ткани указывали на более слабую реакцию клеток на СИЦ,чем на

Реставрация зубов. Компомеры.

В современной эстетической стоматологии кроме композитных материалов светового отверждения применяют и компомеры. Компомеры - это реставрационные материалы представляющие композитно-иономерные составы. Компомеры в своем

Стеклоиономерные цементы в стоматологии. Основные свойства стеклоиономерных цементов.

Химическая адгезия к дентину, эмали и цементу без кислотного протравливания. Механизм адгезии заключается в том, что карбоксилатные группы молекулы полиакриловой кислоты образовывает