Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Препарирование корневых каналов с помощью никель-титановой ротационной системы Mtwo. Методика “одной длины”.

Vito Antonio Malagnino, Nicola Maria Grande, Gianluca Plotino и Francesco Somma описывают ротационную систему NiTi инструментов Mtwo

Эндодонтические инструменты Mtwo (VDW, Мюнхен, Германия) - новое поколение ротационных NiTi инструментов.
Стандартный набор такой системы включает 4 основных инструмента с различным размером кончика от №10 до №25 и конусностью от .04 до .06 (размеры 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06 конусности).
Система разработана таким образом, что после стандартной последовательности, которая создает форму №25/.06 конусности, существует три различных подхода финишной обработки корневого канала. Первая техника препарирования помогает врачу расширить диаметр отверстия в апикальной части, используя файлы размеров 30/.05, 35/.04 или 40/.04 конусности; вторая - позволяет разработать корневой канал до конусности .07, что существенно облегчит вертикальную конденсацию гуттаперчи, сохранив №25 размер апикального отверстия; третий способ позволяет использовать файлы Mtwo для апикального препарирования в последовательности, как показано далее в этой статье.

Морфологические характеристики
Цветовая кодировка свидетельствует о размере кончика в соответствии со стандартами ISO. Количество высеченных колец на ручке инструмента указывает его конусность: одно кольцо соответствует .04 конусности, два - .05 конусности, три - .06 конусности, четыре - .07 конусности. Производят инструменты длиной 21, 25 и 31мм. Кроме традиционной режущей длины 16 мм, были разработаны файлы с удлиненной режущей частью - 21мм, позволяя препарировать коронковую область канала, стенки полости доступа, срезая нависающий дентин.

Файлы Mtwo имеют S-образное поперечное сечение с двумя режущими лезвиями. Главный угол (ГУ) - угол между режущим краем и прямой поперечного сечения, перпендикулярной основной оси инструмента. Главный угол Mtwo хоть и отрицательный, но стоит заметить, что очень мало представленных на рынке никель-титановых файлов имеют позитивный ГУ. Скорее всего, это обусловлено свойствами сплава. ГУ - один из самых эффективных способов измерять режущую способность ротационных NiTi инструментов. У файлов Mtwo - нережущая верхушка.

Угол спирали (УС) или наклона фасок - это угол, образующийся между режущей поверхностью инструмента и дентинной стенкой в продольном срезе. УС зависит от шага спирали: чем он больше, тем открьпее будет УС. Чем короче шаг спирали, тем уже УС. УС инструмента - очень важный параметр, который не только определяет режущую эффективность инструмента, но также его механическую сопротивляемость и динамические свойства.

Инструменты Mtwo характеризуются переменным УС, различным для каждого типа файлов. УС более открытый в больших по размеру файлах (меньшее количество фасок на инструменте) и уменьшается в инструментах меньшего размера (больше фасок). Это обусловливает режущую способность файлов больших размеров и более высокую механическую сопротивляемость, а также проходимость в канале файлов меньших размеров. Фаски инструмента глубже от кончика до ручки, для лучшего выведения опилок в коронковой части. Кроме того, что касается больших размеров (20/.06, 25/.06), в однотипных файлах УС - переменный: он увеличивается от верхушки к ручке, подобно шагу спирали, но при этом меньшим размерам файлов характерен постоянный УС, особенно для N° 10/.04, первого ротационного инструмента, который вводят в канал. Переменный УС снижает риск "затягивания" инструмента в канале.

Способность меньших по размеру инструментов самопроизвольно проходить по корневому каналу необходима, чтобы обеспечить легкое продвижение на первом этапе препарирования. Движения инструмента во время препарирования должны быть поступательными, инструмент незначительно выводят, что повышает режущую эффективность и способствует выведению опилок. Учитывая то, что проходимость канала была достигнута инструментом из нержавеющей стали с диаметром верхушки 0,10 мм, кончик Mtwo файла №10/. 04 размера может беспрепятственно вращаться, без заклинивания при достижении рабочей длины.

Mtwo А и Mtwo R
Система Mtwo состоит из трех ротационных файлов, специально разработанных для препарирования апикальной части (Mtwo А) и двух файлов, предназначенных для повторного лечения (Mtwo R).
Три апикальных файла, Mtwo Al, А2 и АЗ различны по размеру и конусности. Новинка данных инструмен¬тов - в большой конусности последнего апикального миллиметра, в то время как в коронковой части - конусность сохраняется в пределах 2% по ISO. Диаметр верхушки инструмента (DO) Al 0,20 мм, а конусность первого миллиметра - 15%, и таким образом диаметр 1 (D1) имеет размер 0,35 мм. А2 имеет размер кончика (DO) 0,25 мм и конусность 15% на первом миллиметре, и соответственно D1 0,40 мм. У инструмента АЗ кончик (DO) 0,25 мм и 20% конусность на первом миллиметре, а диаметр 1 D1 - 0,45мм. На остальных участках инструментов от D1 до D16 сохраняется 2% конусность. Для получения такого лизайна, последний миллиметр апикальной части инструмента имеет форму не в виде спирали, а двух прямых лезвий. Такой дизайн направлен на получение больших диаметров препарирования в апикальной части корневых каналов, сохраняя анатомию апикального отверстия. Как показывают научные исследования, диаметр апикальной части корневого канала несколько шире, чем можно достичь в ходе обычного препарирования. Увеличенная конусность в апикальной зоне также подготавливает форму, стойкую к давлению конденсации во время обтурации, и предотвращает экструзию пломбировочного материала.

Mtwo R - инструменты, специально разработанные для повторного эндодонтического лечения. Mtwo R- файлы представлены в размерах 15/.05 и 25/.5, имеют активный кончик, что позволяет клиницистам легко проходить обтурационный материал в канале. УС лезвий в этих файлах - неизменяемый, что обеспечивает лучшее продвижение инструмента в пломбировочном материале.
Рекомендуемая скорость вращения файла Mtwo R с размером кончика .15 и конусностью .05 - 250-300 об./мин., как для  обычных инструментов Mtwo, тогда как для Mtwo R с размером .25 и конусностью .05 - при повторном лечении в коронковой части прямых каналов можно работать на скорости 600 об./мин. для оптимизации эффективности инструмента.

Последовательность применения
Базовая последовательность состоит из четырех инструментов Mtwo, которые используют в следующем порядке: №10/.04, №15/.05, №20/.06, №25/.06.
Рекомендованная скорость вращения ротационных NiTi инструментов Mtwo - 250 - 350 об./мин. Mtwo R №25 с конусностью .05 можно использовать на скорости 600 об./мин. для извлечения обтурационного материала в коронковой и средней трети корневого канала при повторном лечении. Показатели торка для инструментов Mtwo выше, чем для менее эффективных систем файлов. Обычно параметры торка выше 200г/см можно использовать безопасно. Благодаря специально разработанным эндодонтическим моторам, для каждого инструмента из серии Mtwo, устанавливают отдельные параметры торка.

Инструменты Mtwo применяют в технике "одной длины” без предварительного коронкового расширения (Foschi et al, 2004). После создания скользящей дорожки при помощи К-файла из нержавеющей стали №10, каждым последующим инструментом работают на рабочую длину (РД), применяя легкую силу на инструмент в апикальном направлении. Как только врач почувствует, что файл начинает затягивать, нужно вынуть инструмент на 1-2мм, и пассивно работать им чистящими движениями для удаления препятствующего дентина, затем попробовать пройти далее к апексу. Чтобы обработать канал овальной формы в поперечном сечении, применяют латеральное давление на инструмент. Принимая во внимание, что каждым файлом следует препарировать на всю рабочую длину с самого начала процедуры, настоятельно рекомендуют правильно определить рабочую длину перед началом работы. Можно воспользоваться электронным апекслокатором (ЭАЛ) и проверить полученные результаты рентгенологически. ЭАЛ последнего поколения можно считать практически безошибочным прибором для измерения рабочей длины корневого канала,., с точностью более 95%. Несмотря на возможность получить эту важную информацию при помощи электронного апекслокатора, данные об апикальной анатомии, грамотное использование рентгена, а также практических приборов на основе тактильного восприятия и метод определения РД бумажными штифтами - не менее важны для получения предсказуемых результатов. Использование электронного апекслокатора, прямо подключенного к эндомотору, или эндомотора со встроенным апекслокатором может стать полезным практическим инструментом при работе по методике "одной /шины”, поскольку можно обрабатывать корневой канал без отметки рабочей шины на файле и одновременно учитывать возможные изменения ее во время формирования.

Апикальное препарирование
После завершения процедуры препарирования в базовой последовательности апикальный диаметр отверстия - 0,25 мм; такой размер считается недостаточным для удаления опилок и хорошей очистки в апикальной части корневых каналов (Card et al, 2002; Rollison et al, 2002; Iqbal and Ku 2007; Mickel et al, 2007). Для передних зубов, однокорневых премоляров и корней моляров с овальными каналами (нижние дистальные, верхние палатальные) советуем расширить канал в апикальной трети до диаметра как минимум 0,40 ММ; в то время как в верхних премолярах и узких корневых каналах моляров (нижний мезиальный и верхний дистальный) апикальный участок в некоторых случаях нужно препарировать до 0,30/0,35 мм.

Проанализировав данные уникального исследования всех типов мезио-листальных и щечно-лингвальных каналов на расстоянии 1 мм от основного апикального отверстия (Wu et al, 2000), было отмечено, что если два канала, присутствующие в одном зубе, сходятся, то апикальная часть в таком случае будет шире, чем, если бы они имели два отдельных "портала выхода".
Все эти наблюдения нужно принимать во внимание при выяснении конечного размера апикального препарирования. Традиционные действия для апикального препарирования как расширение апикальной части путем апикального калибрования считаются противоречивыми (Wu et al, 2002; Baugh and Wallace 2005; Kfir et al, 2006), поэтому врачи должны учитывать всю возможную информацию и оценить идеальный размер апикального препарирования для каждого отдельного случая.

Апикальное препарирование системой Mtwo
Сформировав корневой канал инструментами согласно описанной ранее базовой последовательности, приступают к препарированию апикальной части. Следует использовать файлы в такой последовательности: №30/.05 конусности, №35/.04 конусности и №40/.04 конусности. Работают, используя методику "одной длины", проходя каждым файлом на всю рабочую длину пассивно, без чистящих движений. Уменьшенная конусность файлов с более широким диаметром в апикальной части облегчает продвижение инструмента даже в самых изогнутых корневых каналах (клинический случай 1).

Другой способ препарирования апикальной части корневого канала после базовой последовательности из четырех файлов системы Mtwo основан на выборе одного из апикальных файлов Mtwo и обработке апикальной зоны до диаметра 0,35 мм (А1), 0,40 мм (А2) или 0,45 мм (АЗ) на расстоянии 1мм от апикального отверстия. Рекомендуется использование лишь одного инструмента: А1 для корневых каналов, которые раннее мы называли "узкими", а также А2 и АЗ для более широких корневых каналов. Конусность .02 в коронковой части А-файлов Mtwo позволяет их использовать лишь в последних 3 миллиметрах канала. Поэтому, работая этими инструментами, врач почувствует сопротивление на 2-3 мм, не доходя до конца рабочей длины. Ее достичь можно за 2-3 легких "клюющих движения". Расширение апикальной части канала апикальными файлами Mtwo на расстоянии 1 мм от апекса позволяет сохранить апикальное отверстие как можно узким. В ходе недавних исследований с использованием компьютерной томографии (microCT scan) были проанализированы на разном расстоянии от апикального отверстия результаты апикального препарирования А-файлами системы Mtwo после обработки инструментом №25/.06 конусности в молярах. Апикальные файлы Mtwo эффективно расширили 3 мм апикальной части корневых каналов в верхнечелюстных молярах после препарирования инструментами размером 25/.06 конусности, создав отверстие круглой формы, что позволит оптимизировать дезинфекцию и облегчит процедуру обтурации. Следует обратить внимание на то, что указанные размеры проанализированных отпрепарированных в апикальной части каналов измерены на расстоянии как минимум 1мм от верхушки. И только в одном исследовании анализировали величины от внешней поверхности корней моляров до апикальной верхушки. В этой работе, исследовав поперечные срезы корней, показано, что "диаметры апикальных отверстий" на самом деле меньше чем внутренняя часть канала.

Диапазон размеров диаметров физиологической верхушки в молярах:
• 0,20 - 0,26 мм в нижнечелюстных молярах
• 0,18 - 0,25 мм в верхнечелюстных передне-щечных и дистально-щечных корнях
• О,22-0,29 мм в верхнечелюстных небных корнях
Эти наблюдения дают нам рациональное обоснование для расширения корневых каналов на расстоянии 1мм до апекса, оставляя верхушку корня отпрепарированной до размера 0,25 мм как результат прохождения одним из А-файлов системы Mtwo.

Обсуждение
Рекомендованная последовательность применения этих инструментов касается техники crown-down, в соответствии с которой мы приближаемся к апексу на каждом этапе работы NiTi файла. Это техника препарирования от коронковой части к апексу, но впервые в ней используются меньшие инструменты перед тем, как использовать большие, как это рекомендуется по методике step-back. Автор называет ее методикой "одной длины", поскольку одновременно канал обрабатывают на всю рабочую шину. Инструмент не надо проталкивать внутрь, как только врач почувствует затягивание, необходимо на 1-2 мм вытянуть файл и пассивно работать им для создания полости доступа к апексу. "Чистящие" движения инструментом с применением латерального давления (Grande et al, 2007), тенденция к автоматическому продвижению по каналу (ощущение процесса "затягивания") повышает его эффективность. Высокая эластичность и стойкость к износу инструментов Mtwo позволяют использовать их эффективно и безопасно даже в сильно искривленных каналах (клинические случаи 2, 3 и 4). Метод препарирования чистящими движениями ротационными инструментами NiTi - нововведение последних лет. Ротационные NiTi файлы старого поколения можно было применять, совершая пассивные подпиливающие движения, оставаясь по центру корневого канала и избегая любого латерального нажатия. Недавно изучили влияние чистящих движений на величину стойкости к износу. Каждым файлом необходимо было очистить и сформировать 10 корневых каналов в молярах, которые имели сложную анатомию, с/без чистящих движений. Все файлы успешно препарировали без поломок, а износ инструментов в случаях применения чистящих движений был незначительным, что свидетельствует о возможности использования ротационных NiTi файлов Mtwo, безопасность которых обеспечивается применением латеральных чистящих движений. В другом эксперименте оценивали влияние контролируемого клинического использования на стойкость к износу ротационных инструментов Mtwo. Проанализировав полученные данные, пришли к выводу, что использование каждого файла Mtwo в 10 каналах моляров можно назвать безопасным.

Важное предложение о переходе к методике "одной длины” с использованием ротационных NiTi инструментов включает в себя различные точки зрения о концепции crown-down. Crown-down - техника препарирования корневых каналов, согласно которой коронковая часть корневого канала расширяется перед апикальной. В эпоху традиционных NiTi инструментов концепция crown-down чаше ассоциировалась с применением инструментов больших размеров (диаметра верхушки, конусности) для формирования коронковой части с последующим использованием меньших инструментов при продвижении к апексу (Ruddle. 2002). Впервые техника crown-down была описана в литературе в 1880 году Talbot'oM. В этой работе E.S. Talbot пишет: "Если канал искривлен, нужно пройти большим инструментом как можно дальше; потом заменить его на меньший, и искривление канала в таком случае можно пройти на большее расстояние. Еще меньший файл можно согнуть под большим углом и пройти им далее, чем большим инструментом".
Этот подход можно считать первой попыткой описать технику crown-down, но в то время это было еще связано с техническими ограничениями доступных тогда ручных файлов из твердой нержавеющей стали. С развитием высоко эластичных и сверх эффективных NiTi файлов последнего поколения подход crown-down можно осуществить разными путями, используя инструменты большого размера сначала, или начинать с более гибких файлов. В технике "одной длины" фактически коронковую часть препарируют перед апикальной с применением тонких инструментов. Начинать препарирование меньшими файлами не противоречит данному подходу, поскольку, это тоже техника crown-down, по которой канал проходят от коронковой части вниз к апикальной, даже если каждый из инструментов доходит до апекса. По другим методикам, как РгоТарег (Maillefer, Баллег, Швейцария), файлы выпускают с переменной конусностью в одном и том же файле. Первые файлы, которые следует использовать на всю рабочую длину. Shaping 1 и 2, имеют большую конусность в коронковой части и маленький кончик с меньшей конусностью в апикальной. Такой дизайн позволяет создать коронковое расширение, сохраняя gpn этом проходимость по рабочей длине. Это приводит к чрезмерному срезанию дентина в коронковой части и необходимости применять давление для продвижения инструмента по каналу к апексу. В методике "одной длины” меньший файл не сильно продвигают в апикальном направлении, и расширение канала в коронковой части достигается только путем латеральных движений с лучшим ощущением затягивания инструмента, поскольку этот подход не требует апикального давления. Поэтому, если файлы других систем придают каналу собственный диаметр, поэтапное использование каждого отдельного инструмента в технике "одной длины” системы Mtwo обеспечивает получение диаметра препарирования корневого канала больше, чем диаметр инструмента.
В недавних экспериментальных исследованиях было показано, что после препарирования только двумя первыми инструментами Mtwo, диаметр корневых каналов в коронковой части был больше, чем при использовании открывателей устьев с большой конусностью. Этот подход облегчает формирование корневых каналов особенно в самых сложных случаях, снижая вероятность возникновения процедурных ошибок, которые могут возникнуть на первых этапах лечения, когда канал обрабатывают твердым файлом из нержавеющей стали до размера как минимум 0,20 мм. Кроме того, следует вспомнить тот факт, что в отличие от "безвыборочного" начального коронкового расширения и препарирования в средней трети, методика "одной длины” основана на выборочном коронковом расширении, при котором удаление дентина в коронковой области необходимо лишь для достижения апекса и не больше (Plotino et al, 2007b). Уменьшение расширения в коронковой и средней частях корневого канала может улучшить механическое сопротивление зуба после эндодонтического лечения (Rundquist BD and Versluis А, 2006).

Выводы
Полное использование свойств NiTi сплава привело к развитию нового дизайна инструментов, которые стали шагом вперед в подходе лечения корневых каналов, особенно в сложных случаях. Эластичные и высокоэффективные NiTi инструменты, а также техника их применения на всю рабочую длину, кажется, станут новой тенденцией оптимизации процедуры очищения и формирования корневых каналов (клинический случай 5-8).
Поражение костной ткани после внесения триоксида мышьяка в пульпарную камеру нижнечелюстного моляра: клинический случай

Система Orphus

Другие статьи

Инструменты, используемые для удаления пульпы.

Удаление пульпы (или ее распад) из системы корневых каналов проводят с учетом ширины и формы каждого канала. Захват и удаление корневой пульпы из широких корневых каналов производят пульпоэкстракторами.

Периодонтит. Классификация. Причины развития периодонтита.

Инфекционные — распространение микробной флоры в периапикальные ткани чаще возникает гематогенным, лимфогенным путями (при наличии очага хронической инфекции, сепсисе, иммунодефицитных состояниях):

Классификация периодонтитов.

По этиологическому признаку выделяют инфекционные, травматические и медикаментозные периодонтиты. По локализации — апикальные и маргинальные. По течению патологического процесса различают острые (серозные и гнойные), хронические (фиброзные, гранулирующие, гранулематозные) и обострившиеся хронические периодонтиты.

Базовый инструментарий для эндодонтического лечения.

Эндодонтический инструментарий, целесообразно подобранный для разных клинических ситуаций, сделает лечение более эффективным и квалифицированным. Многим стоматологам трудно разобраться в широком ассортименте инструментария, предлагаемого производителями.

Острый верхушечный периодонтит. Лечение острого периодонтита.

Острое воспаление с морфологической точки зрения, характеризуется расширением сосудов периваскулярным отеком и клеточным экссудатом, состоящим преимущественно из нейтрофильных гранулоцитов и макрофагов.

Эндодонтический инструментарий для мануальной обработки корневого канала.

Метод механической обработки корневого канала напрямую связан с типом эндодонтического инструментария. И хотя для упрощения процедуры механической обработки корневого канала были специально спроектированы новые модели и дизайн инструментов, врачу-стоматологу иногда трудно разобраться в возможностях и показаниях того или иного инструмента.