Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Панорамная томография зубных рядов. Часть 1.

Во многих учебниках, написанных в 70-80-е годы двадцатого столетия, можно найти информацию о том, что рентгенологический метод обследования в стоматологии является вспомогательным, то есть таким, без которого, в принципе, можно обойтись. Однако время идет, меняются взгляды и приоритеты, совершенствуется аппаратура, и сегодня лучевую диагностику в стоматологии уже никак нельзя назвать вспомогательным методом.

Это, безусловно, один из основных методов обследования, поскольку в подавляющем большинстве случаев окончательный диагноз ставится с учетом данных рентгенологического обследования и ни одно эндодонтическое вмешательство не может считаться адекватным без детального рентгенологического мониторинга. На сегодняшний день самыми распространенными и востребованными в амбулаторной практике методами исследования являются интраоральная рентгенография зубов и панорамная томография зубных рядов. Панорамная томограмма (ортопантомограмма) представляет собой зонограмму с толщиной выделенного слоя, в среднем, до 1 см в центральном отделе и 1,5-3 см в боковых отделах челюсти. Нередко эти снимки называют неправильно, используя такие понятия как «панорамная рентгенограмма», «томограмма челюстей», «обзорный снимок челюстей» и др.

Следует сразу уточнить, что эти термины являются названиями совершенно других рентгенограмм. Стандартная рентгеновская томограмма – это изображение с глубиной (толщиной) выделяемого слоя (среза), как правило, не более 2,5 мм, и данный метод используется для послойного сканирования объекта. Панорамный снимок и обзорная рентгенограмма – это вообще не томограммы , а обычные снимки, сделанные в определенной проекции на другом оборудовании, которое не так широко используется в практической деятельности врача-стоматолога. Метод панорамной томографии был предложен еще в 1939 г. (Blackman) и затем математически обоснован и подготовлен к широкому практическому применению финскими специалистами Сойла и Паатеро (1956). Новая методика получила название Dental Panoramic Tomography, именно такой термин используется сейчас практически во всем мире, однако в России и Германии широкое распространение получило обозначение «ортопантомография». Приставка «орто» может означать «ортогональный» или «орторадиальный», то есть – в первом варианте – сделанный под прямым углом и во втором – в прямой проекции («правильно-лучевой»).

Предполагается, что зубы обеих челюстей одновременно снимаются в прямой проекции, то есть луч в любой точке направлен перпендикулярно мезиодистальной оси зубного ряда. Однако, такое положение следует рассматривать, скорее как желаемое, чем существующее в реальности. В связи с тем, что форма челюстей у разных людей отнюдь не одинакова, а траектория движения фокуса при съемке, наоборот, имеет стандартный курс, можно утверждать, что орторадиально относительно зубных рядов луч проходит далеко не всегда и не в каждом отделе челюсти.

В процессе съемки области моляров фокус движется практически линейно, и моляры, действительно, отображаются в прямой проекции без заметных проекционных искажений. Поэтому именно эта область изображения нижней челюсти была выбрана исследователями для применения индекса остеопороза по Benson и нижнечелюстного кортикального индекса Klemetti. Однако в области премоляров и фронтальных зубов фокус движется по дуге, форма которой крайне редко совпадает с формой зубных рядов одновременно нижней и верхней челюсти, и поэтому на большинстве снимков в этой области наблюдается эффект суммации проксимальных поверхностей зубов.

Многие современные панорамные томографы, например, Orthoralix 9200 DDE , оснащены опциями, позволяющими выбирать траекторию движения фокуса в соответствии со стандартным понятием «узкой», «нормальной» и «широкой» челюсти. Это, безусловно, улучшает качество снимка, но все равно не обеспечивает стопроцентную оторадиальную съемку. Таким образом, наличие приставки «орто» в обозначении данного метода следует считать совершенно излишним.

Как уже упоминалось, при стандартной линейной томографии изображение соответствует тонкому слою. Если же выделяется относительно более толстый слой, в который попадает объект целиком (например, зуб) или значительная его часть, то речь уже идет не о срезе, а о выделенной зоне , и такой снимок будет называться зонограммой . По сути, панорамная томограмма («ортопантомограмма») является зонограммой, однако, на практике мы используем эквивалент изначального и наиболее распрстраненного в мире определения – панорамная томограмма зубных рядов.

С точки зрения значимости и востребованности, панорамная томография, наряду с инраоральной рентгенографией зубов, является основным методом лучевой диагностики в амбулаторной практике врача стоматолога. Однако, неверное понимание многих технических особенностей съемки и, как следствие, во многих случаях ошибочная интерпретация изображения приводят к значительному обесцениванию информации, которую может предоставить данная методика.

Многие специалисты, Панорамная томография зубных рядов 4 особенно на терапевтическом приеме, воспринимают панорамную томограмму как обычную рентгенограмму (наподобие рентгенограммы придаточных пазух носа), при которой все расположенные последовательно друг над другом структуры адекватно и последовательно проецируются на плоскость. Чтобы не было подобных недоразумений, следует хорошо представлять себе, что происходит в процессе проведения съемки. При панорамной томографии рентгеновский луч проходит сквозь объект и воспринимается приемником изображения непосредственно во время движения рентгеновской трубки и сенсора вокруг головы пациента.

Генератор и консоль приемника изображения снабжены щелевидными коллиматорами, и поэтому луч, проходящий сквозь объект и воспринимающийся приемником, имеет форму веера. При этом в процессе съемки в каждой точке движения фокуса луч направляется строго перпендикулярно к приемнику изображения (сенсору или пленке), снимок охватывает в полном объеме область альвеолярной части обеих челюстей, а само изображение представляет собой развернутый на плоскость слой (срез, зону ), через который во время съемки двигался фокус. При панорамной томографии источник излучения и приемник изображения движутся относительно объекта по определенным траекториям.

В результате фокус движется по траектории соответствующей линии положения зубных рядов в передней окклюзии. Таким образом, адекватной частью изображения (структурно соответствующей исследуемому объекту и хорошо воспринимаемой зрительно) становится выделенный слой или слой сфокусированного изображения. Пространственно выделенный слой представляет собой расположенную вертикально, но U-образно изогнутую по горизонтали плоскость (соответственно форме челюстей), толщиной 1-3 см (рис. 3, 4). Высота слоя равна ширине приемника изображения, а протяженность – его длине. Все, что находится внутри фокусной воронки и снаружи от нее, либо не отображается на рентгенограмме, либо представлено размытыми тенями. Проецируясь на плоскость, слой сфокусированного изображения «разгибается», в результате чего получается развернутое плоскостное изображение выделенного слоя.

Рис. 2. Траектория движения фокуса при панорамной томографии

Рис. 3. Направление луча (стрелка) и схема прохождения выделенного слоя по вертикали в области моляров

Рис. 4. Схема прохождения выделенного слоя по вертикали в области фронтальной группы зубов

В зависимости от конструктивных особенностей аппарата съемка может длиться от 9 до 20 секунд, в течение которых пациент должен находиться в фиксированном состоянии. Изменение положения объекта в процессе исследования, а также неравномерное движение излучателя и приемника изображения относительно объекта неизбежно приводят к появлению динамического искажения, что делает снимок неинформативным. Некоторые пациенты на стоматологическом приеме находятся в напряженном или тревожном состоянии и при фиксации головы во время движения аппарата могут испытывать выраженный дискомфорт.

Это состояние, в ряде случаев, может усугубляться и радиофобической настороженностью, спровоцированной средствами массовой информации при отсутствии разъяснительной работы со стороны соответствующих медицинских учреждений. В связи с этим перед началом съемки необходимо объяснить пациенту смысл предстоящей процедуры, рассказать о необходимости проведения данного исследования и в режиме перезагрузки (reset) продемонстрировать, как будет двигаться вокруг него излучатель.

Если пациент интересуется дозой облучения, полученной при данной процедуре, и просит назвать ее величину в определенных единицах (например «рентгенах»), следует объяснить, что при рентгенодиагностических процедурах измеряется эффективная эквивалентная доза (ЭЭД), единицей которой является зиверт (Зв). Подразумевается измерение количества конкретного вида излучения (эквивалентная), проникшего в организм и совершившего определенную работу, теоретически способную в дальнейшем вызвать какой-либо негативный эффект (эффективная).

Один зиверт – это большая доза, соответствующая поглощенной дозе в 1 Грей. При получении такой дозы облучения у человека в 50 % случаев развивается лучевая болезнь в легкой форме. Поэтому для малых доз, воздействию которых пациент может подвергнуться при медицинских процедурах, используется единица измерения милизиверт (1 мЗв = 1/1000 Зв), соответствующая одной тысячной доли зиверта. Однако при работе с современной цифровой рентгентехникой пациент подвергается не малым, а сверхмалым дозам облучения, которые измеряются в микрозивертах, соответствующих одной тысячной милизиверта или одной миллионной зиверта (1 мкЗв = 1/1000 мЗв = 1/1000 000 Зв).

Сведения о величине лучевой нагрузки данного исследования, полученные из различных источников, заметно отличаются друг от друга. Согласно данным, опубликованным в 2007 г. в Германии (F. Pasler, H. Visser. Pocket Atlas of Dental Radiology. 2007) при проведении панорамной томографии зубных рядов пациент получает эффективную эквивалентную дозу от 5 мкЗв (оборудование с цифровым приемником изображения, ОР 100, 1999 г. выпуска) до 20 мкЗв (пленка, ОР 10, 1978 г. выпуска).

Измерения проводились на финских аппаратах Orthopantomograph (Instrumentarium). В отечественной литературе опубликованы данные Р. В. Ставицкого (1991), согласно которым доза при использовании пленочного аппарата Nanodor-2P (Simens) составляет 40 мкЗв. В то же время, по данным измерений и расчетов, проведенных в 2008 г. независимой частной организацией, в процессе исследования с использованием панорамного томографа Orthoralix, эффективная эквивалентная доза составляет 15 мкЗв. Несмотря на относительный разброс цифр – от 5 до 40 мкЗв – это очень маленькие дозы.

Для сравнения: нагрузка при рентгенографии резцов верхней челюсти с помощью отечественного аппарата 5Д-2 с использованием пленки, нарезанной из пленки общедиагностического формата, составляет 47 мкЗв; снимок той же области с использованием современного цифрового оборудования (визиограф, импульсный генератор) – 2-4 мкЗв; снимок придаточных синусов носа – 100-200 мкЗв (в зависимости от качества аппаратуры), спиральная компьютерная томография челюстно-лицевой области – 400 мкЗв; обычная флюо - рография – 500-800 мкЗв. При этом следует учитывать, что в нашей стране при заполнении документации все еще следует ориентироваться на «директиву, спущенную сверху», то есть на методические рекомендации для заполнения отчетной формы федерального государственного статистического наблюдения No 3-ДОЗ (2.6.1. Ионизирующее излучение и радиационная безопасность.

Роспотребнадзор. Москва. 2007), согласно которым ЭЭД при рентгенографии челюстно-лицевой области, в том числе зубов, вне зависимости от методики исследования, составляет 40 мкЗВ для пленки и 20 мкЗв для цифровых приемников изображения (п. 6, стр. 13). К этому следует добавить,что малые дозы, влияние которых на организм может быть зафиксировано в лабораторных условиях, начинаются от 100 мЗв (100 000 мкЗв), следовательно сверхмалые дозы излучения в диапазоне величин, указанных выше для панорамной томографии, не способны оказать какого-либо прямого физического воздействия на обменные процессы в человеческом организме. По этому жалобы некоторых пациентов на головокружение, возникшее в процессе съемки, плохое самочувствие после исследования и прочие негативные явления, якобы связанные с воздействием излучения, следует рассматривать как проявления особенностей психики данного конкретного пациента.

Система Orphus

Другие статьи

Методика изометрической съемки.

Методика изометрической съемки разработана для получения изображения периапикальных тканей. При этом виде рентгенографии краевые отделы меж альвеолярных гребней снимают скошенным лучом. Вследствие близости рентгеновской трубки и объемности альвеолярного края, особенно в зоне премоляров и моляров, изображения вестибулярного и лингвального краев межальвеолярных гребней проецируются на различные участки пленки и укорачиваются по сравнению с истинной их высотой.

Старайтесь медленно вынимать пленку из защитной обертки. При быстром вынимании рентгеновской пленки в сухой атмосфере может произойти небольшой разряд вследствие электризации за счет трения. Источником статического заряда могут служить синтетические материалы (покрытие полов и пр.).

Панорамная томография зубных рядов. Часть 6.

Для обследования гайморовых пазух на амбулаторном стоматологическом приеме используют панорамную зонографию среднего отдела лицевого скелета или специализированную панорамную зонографию придаточных синусов носа. В этом случае выделенный слой имеет форму не ровной плоскости,

Физико-химические свойства закиси азота. Характеристика препарата. Информация об упаковке.

Закись азота - бесцветный газ тяжелее воздуха с характерным запахом и слегка сладковатым вкусом. Молекулярная масса 44,01.Относительная плотность равна 1,527. Масса 1 литра газа 1,977 грамм. Хорошо растворима в воде (1:2), в тканевых жидкостях, крови и не растворяется в липидах.

Интерпроксимальная рентгенография.

Интерпроксимальная рентгенография применяется для получения снимка зубов в состоянии окклюзии. Она показывает коронки верхних и нижних зубов на одном снимке и применяется для раннего выявления кариеса на контактных поверхностях зубов.

Химикаты для ручной и автоматической обработки. Часть 3.

Схема обследования больных с врожденными деформациями сложна. Обязательно используется комбинация обзорных снимков (телерентгенограмм) в трех-двух проекциях, панорамных зонограмм нижней и средней трети лицевого черепа, зонограмм суставов, а нередко и фарингограмм.