Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Панорамная томография зубных рядов. Часть 1.

Во многих учебниках, написанных в 70-80-е годы двадцатого столетия, можно найти информацию о том, что рентгенологический метод обследования в стоматологии является вспомогательным, то есть таким, без которого, в принципе, можно обойтись. Однако время идет, меняются взгляды и приоритеты, совершенствуется аппаратура, и сегодня лучевую диагностику в стоматологии уже никак нельзя назвать вспомогательным методом.

Это, безусловно, один из основных методов обследования, поскольку в подавляющем большинстве случаев окончательный диагноз ставится с учетом данных рентгенологического обследования и ни одно эндодонтическое вмешательство не может считаться адекватным без детального рентгенологического мониторинга. На сегодняшний день самыми распространенными и востребованными в амбулаторной практике методами исследования являются интраоральная рентгенография зубов и панорамная томография зубных рядов. Панорамная томограмма (ортопантомограмма) представляет собой зонограмму с толщиной выделенного слоя, в среднем, до 1 см в центральном отделе и 1,5-3 см в боковых отделах челюсти. Нередко эти снимки называют неправильно, используя такие понятия как «панорамная рентгенограмма», «томограмма челюстей», «обзорный снимок челюстей» и др.

Следует сразу уточнить, что эти термины являются названиями совершенно других рентгенограмм. Стандартная рентгеновская томограмма – это изображение с глубиной (толщиной) выделяемого слоя (среза), как правило, не более 2,5 мм, и данный метод используется для послойного сканирования объекта. Панорамный снимок и обзорная рентгенограмма – это вообще не томограммы , а обычные снимки, сделанные в определенной проекции на другом оборудовании, которое не так широко используется в практической деятельности врача-стоматолога. Метод панорамной томографии был предложен еще в 1939 г. (Blackman) и затем математически обоснован и подготовлен к широкому практическому применению финскими специалистами Сойла и Паатеро (1956). Новая методика получила название Dental Panoramic Tomography, именно такой термин используется сейчас практически во всем мире, однако в России и Германии широкое распространение получило обозначение «ортопантомография». Приставка «орто» может означать «ортогональный» или «орторадиальный», то есть – в первом варианте – сделанный под прямым углом и во втором – в прямой проекции («правильно-лучевой»).

Предполагается, что зубы обеих челюстей одновременно снимаются в прямой проекции, то есть луч в любой точке направлен перпендикулярно мезиодистальной оси зубного ряда. Однако, такое положение следует рассматривать, скорее как желаемое, чем существующее в реальности. В связи с тем, что форма челюстей у разных людей отнюдь не одинакова, а траектория движения фокуса при съемке, наоборот, имеет стандартный курс, можно утверждать, что орторадиально относительно зубных рядов луч проходит далеко не всегда и не в каждом отделе челюсти.

В процессе съемки области моляров фокус движется практически линейно, и моляры, действительно, отображаются в прямой проекции без заметных проекционных искажений. Поэтому именно эта область изображения нижней челюсти была выбрана исследователями для применения индекса остеопороза по Benson и нижнечелюстного кортикального индекса Klemetti. Однако в области премоляров и фронтальных зубов фокус движется по дуге, форма которой крайне редко совпадает с формой зубных рядов одновременно нижней и верхней челюсти, и поэтому на большинстве снимков в этой области наблюдается эффект суммации проксимальных поверхностей зубов.

Многие современные панорамные томографы, например, Orthoralix 9200 DDE , оснащены опциями, позволяющими выбирать траекторию движения фокуса в соответствии со стандартным понятием «узкой», «нормальной» и «широкой» челюсти. Это, безусловно, улучшает качество снимка, но все равно не обеспечивает стопроцентную оторадиальную съемку. Таким образом, наличие приставки «орто» в обозначении данного метода следует считать совершенно излишним.

Как уже упоминалось, при стандартной линейной томографии изображение соответствует тонкому слою. Если же выделяется относительно более толстый слой, в который попадает объект целиком (например, зуб) или значительная его часть, то речь уже идет не о срезе, а о выделенной зоне , и такой снимок будет называться зонограммой . По сути, панорамная томограмма («ортопантомограмма») является зонограммой, однако, на практике мы используем эквивалент изначального и наиболее распрстраненного в мире определения – панорамная томограмма зубных рядов.

С точки зрения значимости и востребованности, панорамная томография, наряду с инраоральной рентгенографией зубов, является основным методом лучевой диагностики в амбулаторной практике врача стоматолога. Однако, неверное понимание многих технических особенностей съемки и, как следствие, во многих случаях ошибочная интерпретация изображения приводят к значительному обесцениванию информации, которую может предоставить данная методика.

Многие специалисты, Панорамная томография зубных рядов 4 особенно на терапевтическом приеме, воспринимают панорамную томограмму как обычную рентгенограмму (наподобие рентгенограммы придаточных пазух носа), при которой все расположенные последовательно друг над другом структуры адекватно и последовательно проецируются на плоскость. Чтобы не было подобных недоразумений, следует хорошо представлять себе, что происходит в процессе проведения съемки. При панорамной томографии рентгеновский луч проходит сквозь объект и воспринимается приемником изображения непосредственно во время движения рентгеновской трубки и сенсора вокруг головы пациента.

Генератор и консоль приемника изображения снабжены щелевидными коллиматорами, и поэтому луч, проходящий сквозь объект и воспринимающийся приемником, имеет форму веера. При этом в процессе съемки в каждой точке движения фокуса луч направляется строго перпендикулярно к приемнику изображения (сенсору или пленке), снимок охватывает в полном объеме область альвеолярной части обеих челюстей, а само изображение представляет собой развернутый на плоскость слой (срез, зону ), через который во время съемки двигался фокус. При панорамной томографии источник излучения и приемник изображения движутся относительно объекта по определенным траекториям.

В результате фокус движется по траектории соответствующей линии положения зубных рядов в передней окклюзии. Таким образом, адекватной частью изображения (структурно соответствующей исследуемому объекту и хорошо воспринимаемой зрительно) становится выделенный слой или слой сфокусированного изображения. Пространственно выделенный слой представляет собой расположенную вертикально, но U-образно изогнутую по горизонтали плоскость (соответственно форме челюстей), толщиной 1-3 см (рис. 3, 4). Высота слоя равна ширине приемника изображения, а протяженность – его длине. Все, что находится внутри фокусной воронки и снаружи от нее, либо не отображается на рентгенограмме, либо представлено размытыми тенями. Проецируясь на плоскость, слой сфокусированного изображения «разгибается», в результате чего получается развернутое плоскостное изображение выделенного слоя.

Рис. 2. Траектория движения фокуса при панорамной томографии

Рис. 3. Направление луча (стрелка) и схема прохождения выделенного слоя по вертикали в области моляров

Рис. 4. Схема прохождения выделенного слоя по вертикали в области фронтальной группы зубов

В зависимости от конструктивных особенностей аппарата съемка может длиться от 9 до 20 секунд, в течение которых пациент должен находиться в фиксированном состоянии. Изменение положения объекта в процессе исследования, а также неравномерное движение излучателя и приемника изображения относительно объекта неизбежно приводят к появлению динамического искажения, что делает снимок неинформативным. Некоторые пациенты на стоматологическом приеме находятся в напряженном или тревожном состоянии и при фиксации головы во время движения аппарата могут испытывать выраженный дискомфорт.

Это состояние, в ряде случаев, может усугубляться и радиофобической настороженностью, спровоцированной средствами массовой информации при отсутствии разъяснительной работы со стороны соответствующих медицинских учреждений. В связи с этим перед началом съемки необходимо объяснить пациенту смысл предстоящей процедуры, рассказать о необходимости проведения данного исследования и в режиме перезагрузки (reset) продемонстрировать, как будет двигаться вокруг него излучатель.

Если пациент интересуется дозой облучения, полученной при данной процедуре, и просит назвать ее величину в определенных единицах (например «рентгенах»), следует объяснить, что при рентгенодиагностических процедурах измеряется эффективная эквивалентная доза (ЭЭД), единицей которой является зиверт (Зв). Подразумевается измерение количества конкретного вида излучения (эквивалентная), проникшего в организм и совершившего определенную работу, теоретически способную в дальнейшем вызвать какой-либо негативный эффект (эффективная).

Один зиверт – это большая доза, соответствующая поглощенной дозе в 1 Грей. При получении такой дозы облучения у человека в 50 % случаев развивается лучевая болезнь в легкой форме. Поэтому для малых доз, воздействию которых пациент может подвергнуться при медицинских процедурах, используется единица измерения милизиверт (1 мЗв = 1/1000 Зв), соответствующая одной тысячной доли зиверта. Однако при работе с современной цифровой рентгентехникой пациент подвергается не малым, а сверхмалым дозам облучения, которые измеряются в микрозивертах, соответствующих одной тысячной милизиверта или одной миллионной зиверта (1 мкЗв = 1/1000 мЗв = 1/1000 000 Зв).

Сведения о величине лучевой нагрузки данного исследования, полученные из различных источников, заметно отличаются друг от друга. Согласно данным, опубликованным в 2007 г. в Германии (F. Pasler, H. Visser. Pocket Atlas of Dental Radiology. 2007) при проведении панорамной томографии зубных рядов пациент получает эффективную эквивалентную дозу от 5 мкЗв (оборудование с цифровым приемником изображения, ОР 100, 1999 г. выпуска) до 20 мкЗв (пленка, ОР 10, 1978 г. выпуска).

Измерения проводились на финских аппаратах Orthopantomograph (Instrumentarium). В отечественной литературе опубликованы данные Р. В. Ставицкого (1991), согласно которым доза при использовании пленочного аппарата Nanodor-2P (Simens) составляет 40 мкЗв. В то же время, по данным измерений и расчетов, проведенных в 2008 г. независимой частной организацией, в процессе исследования с использованием панорамного томографа Orthoralix, эффективная эквивалентная доза составляет 15 мкЗв. Несмотря на относительный разброс цифр – от 5 до 40 мкЗв – это очень маленькие дозы.

Для сравнения: нагрузка при рентгенографии резцов верхней челюсти с помощью отечественного аппарата 5Д-2 с использованием пленки, нарезанной из пленки общедиагностического формата, составляет 47 мкЗв; снимок той же области с использованием современного цифрового оборудования (визиограф, импульсный генератор) – 2-4 мкЗв; снимок придаточных синусов носа – 100-200 мкЗв (в зависимости от качества аппаратуры), спиральная компьютерная томография челюстно-лицевой области – 400 мкЗв; обычная флюо - рография – 500-800 мкЗв. При этом следует учитывать, что в нашей стране при заполнении документации все еще следует ориентироваться на «директиву, спущенную сверху», то есть на методические рекомендации для заполнения отчетной формы федерального государственного статистического наблюдения No 3-ДОЗ (2.6.1. Ионизирующее излучение и радиационная безопасность.

Роспотребнадзор. Москва. 2007), согласно которым ЭЭД при рентгенографии челюстно-лицевой области, в том числе зубов, вне зависимости от методики исследования, составляет 40 мкЗВ для пленки и 20 мкЗв для цифровых приемников изображения (п. 6, стр. 13). К этому следует добавить,что малые дозы, влияние которых на организм может быть зафиксировано в лабораторных условиях, начинаются от 100 мЗв (100 000 мкЗв), следовательно сверхмалые дозы излучения в диапазоне величин, указанных выше для панорамной томографии, не способны оказать какого-либо прямого физического воздействия на обменные процессы в человеческом организме. По этому жалобы некоторых пациентов на головокружение, возникшее в процессе съемки, плохое самочувствие после исследования и прочие негативные явления, якобы связанные с воздействием излучения, следует рассматривать как проявления особенностей психики данного конкретного пациента.

Система Orphus

Другие статьи

Рентгенологическое исследование слюнных желез.

Для выявления состояния слюнных желез и их протоков применя­ется метод сиалографии. В качестве контрастного вещества использу­ют йодолипол. Вводить его можно обычным шприцем через затупленную иглу

Внутриротовая рентгенография. Методика съемки прямых панорамных рентгенограмм. Часть 2.

Сопоставление у большой группы больных прямых и боковых панорамных снимков заставило нас отдать предпочтение боковым. Они очерчивают полностью и без деформации весь зубной ряд обеих половин челюстей, отличаются более равномерным увеличением изображения и меньше искажают взаимоотношения межальвеолярных перегородок и зубов.

Эффективность закиси азота. Состояние больного. Безопасность применения закиси азота. Влияние на организм.

Обезболивающий и наркотический эффект закиси азота зависит от многих факторов: возраста и индивидуальных особенностей пациента, состояния его здоровья, концентрации закиси азота во вдыхаемой газовой смеси, способа анестезии, квалификации медицинского персонала

Основные закономерности жизнедеятельности и строения костной ткани зубов. Часть 1.

Анализ рентгенограмм не может быть осуществлен достаточно полно и грамотно без понимания основ строения и жизнедеятельности элементов, образующих зубоче-люстную систему, в первую очередь костной ткани.

Лекарственная аллергия (конспект врача). Лечения. Профилактика.

При лечении лекарственной аллергии прежде всего следует исключить контакт с лекарственным средством, вызвавшим ее развитие (при развитии аллергии на фоне применения нескольких препаратов иногда приходится отменять их все).

Медицинская закись азота. Историческая справка. Фармацевтическое развитие производства.

Закись азота наиболее старый и важнейший наркотический газ. Впервые был получен Джозефом Пристли в 1772 году, но обезболивающие свойства закиси азота были обнаружены только в 1800 году Хемфри Деви и описаны в химическом журнале, что, однако не было замечено медиками.