Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Обтурация и реставрация зубов при эндодонтическом лечении.

Эндодонтическое лечение не может быть самостоятельным, так как функционирование зуба в зубо-челюстной системе начнется только после восстановления его анатомической формы. И обтурацию, и реставрацию лучше выполнить самостоятельно одному стоматологу в течение этого же посещения клиники пациентом. Действительно, для эндодоптического лечения и реставрации конкретного зуба стоматологом применяются одни и те же позиция, анестезия, изоляция...
Обтурация и реставрация представляют два этапа одного процесса, плавно перетекающие из одного в другой. Только обтурация выполняется применительно к корню зуба, а реставрация — к его коронке. Вместе обтурация и реставрация составляют комплексную лечебную реабилитацию, называемую реставрацией зуба.

Актуальность эндодонтического лечения определяется значительной распространенностью пульпита и периодонтита, отсутствием динамики ее снижения (в структуре индекса КПУ осложнениям кариеса принадлежит от 25 до 40% уровня интенсивности поражения зубов кариесом).
Объем эндодонтических вмешательств увеличивается за счет депульпирования зубов при подготовке полости рта к протезированию, в том числе и под металлокерамические конструкции, в ряде случаев применяется в комплексном лечении пародонтита, пародонтоза.

В тоже время эффективность эндодонтического лечения, несмотря на значительные достижения в современной эндодонтии, составляет от 30 до 49% (Е.В. Боровский, 1997, Ю.М. Максимовский, 2001).
Неудовлетворительное качество лечения обуславливает развитие очагов деструкции, которые способны вызывать хрониоинфекцию, интоксикацию, сенсибилизацию, воспалительные заболевания челюстно-лицевой области, в том числе остеомиелиты, флегмоны (Н.Н. Бажанов, 1995).

Обтурация корня зуба
Диагностический и лечебный алгоритм в работе врача определяется клинической ситуацией. Как при первичном, так и при вторичном эндодонтическом вмешательстве устраняется болевой синдром при его наличии, достигается нормализация функции периодонта, восстанавливается его структура. Сегодня, правомочно будет назвать этот восстановительный комплекс реставрацией корня зуба.

Эндодоптические манипуляции создают пункты ретенции под будущую реставрацию: разработанная полость зуба, расширенные устья корневых каналов. Однако эндодонтическое лечение имеет и отрицательные последствия. Так, для обеспечения оптимального доступа к устьям корневых каналов требуется значительное препарирование твердых тканей зуба, удаление опорных структур коронки. Не исключается возможность неэффективного лечения, осложнений, среди которых наиболее часто встречаются поломки инструментов в канале, перфорации, некачественное препарирование и неполная обтурация корневых каналов.

Существуют различные мнения о функции девитального зуба, изменении свойств его тканей. Так, Е.В. Боровсісий, В.К. Леонтьев выражают мнение большинства, что качественно выполненное эндодонтическое лечение и реставрация зуба сохраняют его нормальное функционирование с восстановлением функций зуба и периодонта, кроме трофической функции, которая частично сохраняется только в периодонте.

Вместе с тем твердые ткани зуба подвергаются сильнейшему стрессу как во время препарирования, так и во время других эндодонтических процедур.
Естественно, нарушаются физико-механические свойства зуба вследствие недостаточного обеспечения влагой твердых тканей. Появляется хрупкость эмали, значительное количество микротрещин и сколов.
Большой практический интерес представляют исследования Т.Г. Х'аэнга и др., 1992, которые показали, что прочность дентина после эндодонтического лечения не уменьшается. На эластичность дентина не оказывают влияния ни дегидратация, ни возраст пациента.
В том случае, если эндодонтическое лечение было выполнено ранее и оно некачественно, необходимо провести перелечивание девитального зуба. В подтверждение этому Хоу С.А., МакРендри Д.Д., 1990, приводят в своей работе такие данные: перелом интактных моляров происходит при нагрузке в 241 кГ, при наличии запломбированной центральной полости — 222 кГ, а после формирования только эндодонтического доступа — 121 кГ.

Сиджли С.М. и др., 1992, изучили биохимические характеристики 23 девитальных зубов, леченных по поводу периодонтита, и 23 витальных зубов, удаленных у этих же пациентов по ортопедическим и ортодонтическим показаниям. Установлено, что микротвердость витальных зубов составила 69,1, а эндодонтически леченных — 66,8. Перелом эндодонтически леченных зубов происходил под нагрузкой 611 И, а витальных — 574 Н. Эти данные также свидетельствуют о том, что прочность дентина после эндодонтического лечения не уменьшилась.
Данные убедительные, однако в клинике мы видим обратное: переломы корней, расколы зубов, переломы коронок.
Что же является причиной этих осложнений после эндодонтического лечения? Доказано в
эксперименте, клиническими наблюдениями, что на вероятность перелома корня зуба оказывает влияние объем эндодонтического доступа, его форма, количество удаленных зубных тканей.

Препарирование ухудшает биомеханические характеристики зуба.
Объем препарирования зубных тканей при эндодонтических вмешательствах различен. Он может быть минимальным, но, к сожалению, это встречается редко, например, при плановом депульпировании, при наличии кариозных полостей класса I и простых корневых каналах.
Максимальная степень препарирования твердых тканей встречается чаще, и к такой степени препарирования зубов врача вынуждает клиническая ситуация, например, разрушенная коронка зуба, кариозные полости на проксимальных поверхностях, индивидуальная форма полости зуба, атипичное расположение устьев корневых каналов, вариабельность их количества и т.д.
При препарировании снижается резистентность тканей депульпированного зуба, и это снижение происходит по нескольким направлениям.

Во-первых, по вертикали, подобно тому, как происходит при плановом депульпировании зубов.

Во-вторых, резистентность зубных тканей может быть снижена по горизонтали за счет первичного или вторичного кариеса, его локализации в пришеечной области на проксимальных поверхностях.

Наконец, третье направление связано с травматическим повреждением, наличием внутриканальной резорбции, и этот фактор может разрушить структуру коронки, корня зуба в любом его участке, привести к поперечному или продольному расколу. Вместе с тем полноценное препарирование и обтурация корневых каналов являются залогом успешной будущей реставрации.

Критерии препарирования корневого канала
Существуют критерии препарирования корневого канала, а также критерии обтурации корневого канала. Критерии препарирования корневого канала определены Г. Шилдером в 1974 г.

Критерии Г. Шилдера предусматривают:
• Создание оптимальной конусности. Сейчас можно создавать конусность корневого канала не только 2%, но и 4, 6, 8% и более с помощью никельтитановых инструментов.
• Соблюдение анатомической формы корневого канала. При препарировании не должно быть ее искажения.
• Сохранение апикального сужения.

Рекомендуемый объем расширения каналов инструментами с конусностью 2%

Формула зубов

Диаметр расширенного канала, подготовленного к пломбированию (№ файла по ИСО)

1/1

50-90

2/2

35-40 — при искривленном канале 50-70 — при прямом

3/3

50-70

4/4

40-60 — 1 канал 35-45 — 2 канал 30-35 — 3 канал

5/5

45-60 — 1 канал 35-45 — 2 канал 30-35 — 3 канал

7 6/6 7

45-60 — 1 канал медиально-щечный 30-40 — 2 канала в медиально­щечном корне 35-45 — дистально-щечный 45-60 — небный

1/1

35-45 — 1 канал 30-35 — 2 канал

2/2

35-45 — 1 канал 30-35 — 2 канал

3/3

45-60

4/4

40-60 — 1 канал 35-45 — 2 канал 30-40 — 3 канал

5/5

40-60 — 1 канал 35-45 — 2 канал

6/6

45-60 —дистальный 35-45 — медиальные каналы

7/7

45-60 —дистальный 1 35-45 — медиальные каналы

Несколько позже, в 1994 году, Европейская эндодонтическая ассоциация сформулировала эти критерии, вложив более глубокий смысл:
• удаление пульпы, распада, микроорганизмов из корневого канала;
• создание формы для адекватной обтурации и реставрации.

Исходя из этих критериев, определяются варианты препарирования. Первый носит название классического, щадящего препарирования и предусматривает расширение апикальной части узких корневых каналов на 1-2 размера, апикальная же часть широких каналов сохраняет свои исходные размеры. Второй вариант препарирования предусматривает оптимальное расширение корневых каналов до рекомендуемого объема, представленного в специальной таблице, согласно которой, например, центральные резцы на верхней челюсти должны быть расширены до 60-80 размера. Эта таблица дает ориентир объема препарирования для каждого корневого канала каждого зуба верхней и нижней челюстей.

Кто прав? Сторонники щадящего препарирования корневого канала сохраняют дентин корня, его объем.
Сторонники оптимального препарирования считают, и тоже обоснованно, что именно механическое расширение обеспечивает доступность системы корневого канала для химической обработки, создает оптимальные условия для ее обтурации.
Наконец, третий вариант, это вариант последних лет — удаление размягченного дентина нережущим инструментом. Вращающиеся никельтитановые инструменты, в частности Про-файлы, дают возможность удалять патологически измененный дентин до плотного, неизмененного дентина.

Критерии обтурации корневого канала
Разработаны критерии обтурации корневых каналов, которые предусматривают:
• трехмерность заполнения, обтурируется макроканал, микроканалы, латеральные каналы;
• герметичность заполнения корневого канала;
• степень заполнения корневого канала — обтурация до физиологического сужения или до анатомической верхушки;
• пломбировочный материал не должен вызывать раздражение периодонта.

Переход обтурации в реставрацию
Прогноз дальнейшего лечения зубов с хорошо запломбированными корневыми каналами в значительной степени зависит от техники восстановления коронки. Поэтому для успешного эндодонтического лечения и реставрации зуба важное значение имеет переход обтурации в реставрацию.
Профессор А.Ж. Петрикас в 1997 году сформулировал концепцию реставрации зуба после эндодонтического лечения. В ее основе лежит оптимальное соотношение резистентности зубных тканей к ретенции реставрации. В эту концепцию включены способы ретенции реставрации в зубных тканях девитального зуба.

Каким же образом технически осуществляется переход обтурации в реставрацию? Это возможно при использовании:
• парапульпарных штифтов;
• внутриканальных штифтов;
• культевых вкладок.

Парапульпарные штифты имеют свои достоинства. Они позволяют компенсировать отсутствие соединения искусственного материала и естественных зубных тканей.
Это, по сути, ретенционная структура, которая объединяет искусственную и ecтecтвeннyю ткани в единую конструкцию. Однако для фиксации парапульпарных штифтов должно быть достаточное количество собственных тканей зуба.
Издавна в реставрационной стоматологии применяют внутриканальные штифты. Они изготавливались из разных материалов и разными способами. Были из кламмерной проволоки, керамические, литые, анкерные, углеродисто-волоконные и, наконец, стекловолоконные.
Целью их применения является компенсация потери прочности зуба по шейке, возможность армирования культи зуба с последующим восстановлением коронки.

Клинический опыт работы врачей определил показания к применению штифтов. К ним относятся:
• коронка зуба, разрушенная более чем на 1/2, 2/3;
• значительно разрушенная коронка зуба с сохранением не менее 2 мм толщины стенки корня по шейке зуба;
• значительная функциональная нагрузка, которую после эндодонтического лечения будет испытывать реставрированный зуб.

Считается, что штифтовые конструкции укрепляют корень зуба. Однако МакЛин, 1992, провел лабораторные исследования и установил, что подготовка корневого канала к фиксации штифта (дополнительное препарирование, расширение устьев) ослабляет структуру зуба.
Вывод был однозначен: штифты, введенные в корневой канал, не укрепляют корень зуба и служат только для дополнительной ретенции культи и искусственной коронки.
Металлические штифты имеют разные физические свойства по сравнению с дентином. Штифты жестче (не эластичны), устойчивее к поперечным нагрузкам, и поэтому значительная сила давления на зуб посредством металлического штифта смещается на дентин. Это может вызвать образование трещин и привести к перелому корня. В ряде случаев возможна расцементировка штифта, его перелом.

К установке металлических штифтов предъявляются определенные требования. Особое внимание уделяется длине штифтов:
• она должна составлять не менее 2/3 длины канала;
• не должна быть меньше высоты коронки;
• должна равняться половине длины корня, находящегося в альвеолярной кости.

Кроме этого, толщина дентина корня, окружающего штифт, должна быть не менее 2 мм, и для фиксации штифта должен быть использован качественный цемент.
Все это позволяет создавать прочную реставрационную конструкцию.
Для долговечности реставрации имеет значение вид штифта. Ретенция штифтов с параллельными гранями больше, чем с конусными гранями. Конусные штифтовые системы рекомендуется применять только в нижних передних зубах с узкими каналами, причем целесообразнее литые конструкции, так как они обладают наибольшей прочностью (Соренсен И.А., Энгельман М.И., 1990).
Основными недостатками при установке штифтов является несоответствие длины корня и штифта, размера штифта, нарушение анатомии корневого канала, перфорации, выведение штифтов за пределы зубных тканей.

Следующий шаг в развитии штифтов — системы штифтов на волоконной основе.
В журнале ДентАрт (2005, №3) представлен полный обзор систем штифтов этого вида. Опыт работы с ними, начиная с 1990 года, лабораторные исследования показали, что эти штифты имеют высокую прочность на растяжение, модуль эластичности, близкий к такому показателю у дентина. Считается, что волоконные штифты изгибаются под действием нагрузки, и это позволяет более равномерно распределять нагрузку между штифтом и дентином.

Бейтмен Г. и соавторы, 2003, указывают, что современные волоконные штифты представляют собой чрезвычайно сложные композитные системы. Они включают углеродистые или кварцевые волокна, погруженные в полимерную матрицу, чаще на основе эпоксидной смолы. Сегодня на рынке доступно множество вариантов штифтов — цилиндрического типа, конусного, с гладкими стенками и ступенчатой формы. Углеродистоволоконные штифты имеют черный цвет и поэтому не подходят для эстетических реставраций. Это привело к появлению штифтов на основе кварцевых волокон — прозрачных и более соответствующих цвету зуба. Подобные штифты получили название стекловолоконных, или кварцволоконных. Их производители предполагают, что такие штифты имеют физико-механические свойства, подобные таковым углеродистоволоконных штифтов, однако немногие опубликованные данные демонстрируют и подтверждают это разнее литые конструкции, так как они обладают наибольшей прочностью (Соренсен И.А., Энгельман М.И., 1990).

Система Orphus

Другие статьи

Стоматология. Лечение корневых каналов. Ультразвук и звуковая энергия.

Выбирая метод для увеличения гидродинамики жидкости, важно понимать разницу и критические отличия между ультразвуковой и звуковой энергией. Необходимо отметить, что в зарекомендовавшей себя литературе нет общего мнения или неопровержимых доказательств относительно того, какая форма энергии лучше

Химическая обработка системы корневых каналов при эндодонтическом лечении

Многочисленными исследованиями доказано, что при заболеваниях пульпы или периодонта система корневых каналов зуба является инфицированной, поэтому удаление остатков пульпы, ее распада, а также инфицированного дентина из корневых каналов

Лечение каналов зуба. David Cohen.

David Cohen работает эндодонтистом вот уже 31 год в Манчестере, Великобритания.

Технология Endo-Express & Safe-Siders.

Эндодонты всего мира последнее десятилетие из года в год тестируют все новые и новые системы для обработки корневых каналов. Сегодня мы хотим ознакомить Вас с передовой системой для расширения корневых каналов

Основные свойства и биологические эффекты препаратов на основе гидроксида кальция. Часть 1.

Основные свойства и биологические эффекты препаратов на основе гидроксида кальция.
Татьяна Беляева, Алексей Болячин, кафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии Московского государственного медицинского стоматологического университета (г.Москва, Российская Федерация).

Патогенез пульпита. Лечение пульпита в Киеве.

Механизм развития пульпита подобен любому другому воспалению ткани.
В начальной клеточной фазе в пульпе преобладают нейтрофильные гранулоциты. Лимфоциты, макрофаги и клетки плазмы крови включаются в процесс тогда, когда воспаление переходит в хроническую форму.