Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Лечение воспалительных пародонтопатий. Часть 4.

Операция по созданию полностью мобилизованного лоскута.
Осуществление операций по созданию полностью мобилизованного лоскута показано при наличии истинных пародонтальных карманов, необходимости одновременного проведения остеопластических мероприятий, а также при пародонтальных поражениях с одновременным обнажением участков фуркаций, ампутации корней или сглаживанием костных краев после удаления зуба.

В отличие от операции по созданию частично мобилизованного лоскута при создании полностью мобилизованного лоскута образуется слизисто-надкостничный лоскут, состоящий из десневой ткани, надкостницы и альвеолярной десны. Поэтому кроме обработки поверхности корней под непосредственным визуальным контролем, можно проводить пластические операции на костных тканях. Кроме разрезов, необходимых для образования частично мобилизованного лоскута, проводят вертикальные разгружающие разрезы.

Недостатком при образовании полностью мобилизованного лоскута являются послеоперационные боли. Наблюдается резорбция костной ткани, обнаженной в результате мобилизации лоскута.
Пластику апикального смещения осуществляют перемещением мобилизованного тканевого лоскута в направлении верхушки при помощи швов, что позволяет непосредственно контролировать расположенные под десной края пломб, нависающие края протезов и кариозные поражения. Смещенный в апикальном направлении лоскут yдepживaющими швами фиксируют так, чтобы избежать обнажения костной ткани на участке Limbus alveolaris.

Преимущество операции по созданию полностьюo мобилизованного лоскута заключается в получении хорошей видимости операционного поля, особенно при наличии глубоких костных поражений, а также в перемещении лоскута в апикальном, боковом или коронковом направлении с целью образования новой линии десны.

Как недостаток метода рассматривают частое возникновение послеоперационных отеков, гиперплазии, ретракции десны и обнажение гиперчувствительных участков шеек зубов.

Методика операции по созданию полностью мобилизованного лоскута: в дополнение к разрезам, выполняемым при модифицированном открытом кюретаже или модифицированной операции по Видману, проводят вертикальные разрезы. Небольшим распатором образуют слизисто-надкостничный лоcкyт, в результате чего обнажаются участки кости, подлежащие пластической обработке.

Остеопластику или остеэктомию проводят при постоянном орошении стерильными растворами медленно вращающимися стерильными розочковидными борами. Обработку и полирование поверхности корня осуществляют по вышеописанным методикам. Вертикальные разрезы фиксируют матрацными или узловатыми швами, смещая при этом лоскут в апикальном направлении. Затем межзубными или, петлей обвивающими зубы, швами окончательно фиксируют лоскут. В заключение можно наложить пародонтальную повязку.

Дистальное клновидное иссечение.
Обработка пародонтальных карманов в области последних моляров, расположенных на дистальной стороне зубного ряда, часто затруднена в связи с наличием на этих участках фиброзной соединительной ткани. Pacnoложенные в нижней челюсти в области бугорков грубоволокнистые утолщения могут быть удалены путем дистального клиновидного иссечения, которое может осуществляться как самостоятельное мероприятие или с лоcкyтнoй операцией. Наряду с удалением фиброзно утолщенной десны в области дистальных моляров, клиновидное иссечение используют также для удаления карманов зубов, отдельно стоящих в зубном ряду.

Методика дистального клиновидного иссечения: сначала с дистальной стороны последнего моляра проводят клиновидный Ѵ-образный разрез. Верхушка клина направлена дистально. 3атем, используя кюретку, клин удаляют. На втором этапе (внутренняя гингивэктомия) для истончения щечной и язычной частей лоскута иссекают нижний слой лоскута. Третий (горизонтальный) разрез выполняют таким образом, чтобы полностью удалить фиброзно утолщенную ткань и провести очистку и полирование поверхностей корней. На заключительном этапе для достижения оптимальной адаптации лоскута накладывают туго натянутый  шов.

Гингивэктомия.
Примененяя гингивэктомию можно устраранить пародонтальные карманы и гипертрофированную десну, образовавшуюся вследствие гормонального воздействия или приема лекарственных препаратов.
Гингивэктомия показана при идиопатических фиброзных изменениях десен и ложных карманов.
- гингивэктомия - это иссечение десны, проводимое с целью полного удаления паронтального кармана. Применяя гингивэктомию для коррекции аномального края десны, осуществляют гингивопластику. Гингивэктомия противопоказана при незначительной ширине прикрепления десны или при его полном отсутствии. Операцию не рекомендуют проводить при наличии внутрикостных карманов или костных утолщений.

Различают два вида гингивэктомии:
-внешнюю гингивэктомию, применяемую в качестве самостоятельного хирургического вмешательства;
-внутреннюю гингивэктомию, являющуюся составной частью открытой лоскутной операции.

Внешняя гингивэктомия. При внешейей гингивэктомии контуры и линию кармана отмечают специальным пинцетом для маркировки карманов. Прямую ножку пинцета вводят на дно кармана и при сжатии обеих ножек перфорируют десну. Возникающая при этом точка кровотечения обозначает высоту расположения дна кармана. Разрез проводят на десне на расстоянии 1-2 мм ниже точки кровотечения десны в апикальном направлении под углом 45° к продольной оси зуба. Проведенный под острым углом разрез направлен ко дну кармана. Вследствие горизонтального разреза образуется десна гирляндовидной нефизиологической формы. Разрез можно выполнять ингивэктомическим топором, серповидным скальпелем или специальными гингивэктомическими ножами. Для межзубного разреза обычно используют сосочковый нож. В заключение очищают и полируют обнаженную поверхность корня, а также тщательно выравнивают края разреза из петлеобразными элeктpoдaми электротома. Кровотечение останавливают, прижав к поверхности раны стерильный тампон до образования тонкого слоя свернувшейся крови. Затем на поверхность раны на 8 дней накладывают защитную повязку. На тонкий слой свернувшейся крови адаптируют зубодесневую повязку. Слой свернувшейся крови постепенно вытесняет новая грануляционная ткань. Через 1 -2 дня происходит эпителизация поверхности раны, благодаря миграции базальных и околобазальных клеток из периферических участков ран. Гистологически реэпителизация кератинизированным эпітелием прекращается через четыре недели. Клинически через 10-14 дней наблюдается тонкий покрывной эпитeлиaльный слой, по этому больному рекомендуют осторожно, но тщательно, осуществлять гигиену полости рта.

Внутренняя гингивэктомия. Внутренняя гингивэктомия - это оперативное вмешательство, выполняемое самостоятельно или как этап лоскутной операции.
Внутренняя гингивэктомия является единственным мероприятием при наличии значительно утолщенной десны в области моляров.    
Для достижения последующей оптимальной адаптации десны к зубу следует провести ее истончение путем клиновидного иссечения. Укороченный и истонченный таким образом лоскут вновь прикрепляют к альвеолярной кости, накладывая швы в межзубных
Промежутках или швы, петлей обвивающие зуб. По сравнению с внешней гингивэктомией этот метод менее травматичен, так как в результате операции не образуются обнаженные раневые поверхности. Также происходит меньшее оседание десны, чем при внешней гингивэктомии.

Мукогингивальная хирургия.
Мукогингивальная хирургия заключается в хирургических мероприятиях, направленных на устранение обнажененных участков пародонта, фиброзных натяжений, вызываемых аномально прикрепленными уздечками и пучками мышечных волокон, увеличении площади прикрепленной и кератинизованной десны, создании достаточно глубокого преддверия.
Глубокое преддверие необходимо для оптимального осуществления гигиенических мероприятий полости рта. Относительно значения необходимой ширины десны существуют различные мнения. Одни исследователи считают, что минимальная шиpина кератинизированной десны должна составлять 2 мм. Другие авторы (Lindhe, Rateitschak) в результате клинических исследований выявили, что точное значение минимальной ширины  десны не оказывает существенного влияния на поддержание нормальных физиологических функций пародонта. Ряд исследователей полагает, что применение мукогингивальных хирургических мероприятий оправдано в случаях, когда ширина на прикрепленной десны сужена до такой степени, что сильное движение слизистой оболочки губ или щек приводит к отделению десны от поверхности зуба.

Поэтому лечение рецессий десны и устранение причин, их вызвавших, расширение прикрепленной
части десны не считается в настоящее время основной целью мукогингивальной хирургии. Сущность мукогингивального лечения заключается в замедлении и прекращении быстро прогрессирующей рецессии. Для многих больных наличие обнаженных участков пародонта является поводом для посещения стоматолога. Обычно они опасаются преждевременного выпадения пораженных зубов. Врач-стоматолог должен объяснить такому пациенту, что сама рецессия десен к потери зубов не приводит. Другой причиной, вынуждающей прибегать к мукогингивальной хирургии, является гиперчувствительность обнаженных участков корней, которая особенно ощутима во время приема пищи, и приводит к недостаточно тщательному осуществлению гигиенических мероприятий. В связи с неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта увеличивается частота воспалительных заболеваний пародонта. Наряду с xирургическими мероприятиями для защиты обнаженных поверхностей корней зубов и улучшения их эстетического вида целесообразно изготовить из мягких синтетических материалов съемную десневую маску.

Мукогингивальная хирургия включает следующие хирургические вмешательства:
- удаление аномально прикрепленных уздечек губ, щек и языка;
- расширение десны свободным трансплантатом слизистой оболочки;
- операцию расширения десны по Еd-lan-Mejchar;
- покрытие обнаженных поверхностей корней зубов.

Лечение начинают с обучения пациента с рецессией десны правильной технике чистки зубов по модифицированной технике Штильмана, используя мягкую или средней жесткости зубную щетку. Кроме этого определяют размеры рецессии и периодически проводят контроль ее состояния. При прогрессирующей рецессии показано осуществление мукогингивальных хирургических мероприятий. Больному следует объяснить, что изменение техники чистки зубов к исчезновению рецессии не приведет, однако замедлит ее развитие. Многие авторы в качестве причин, вызывающих рецессию десен, указывают аномальные нагрузки на зубы. Поэтому перед осуществлением мукогингивальных хирургических вмешательств устраняют аномальные контакты зубов при артикуляции и окклюзии.

Устранение аномально расположенных уздечек слизистой оболочки полости рта.
Существует два вида оперативных вмешательств по устранению аномальных уздечек слизистой оболочки: френотомия и френэктомия.

Френотомией называют простое иссечение уздечки. При френэктомии аномальные уздечки устраняют путем их иссечения и смещения. Френоктамию осуществляют по методике VY-смещения или Z-пластики.
Z-пластика предполагает строго определенную последовательность выполнения разрезов и сложную технику наложения швов, поэтому ее осуществляют только высококвалифицированные специалисты. Проводимая с целью удлинения уздечки, Z-пластика, по сравнению с ѴY-пластикой, отличается тем, что посе смещения и сшивания образующегося в результате разреза небольшого лоскута не обнажается надкостница. Достигаемое в результате применения Z-пластики удлинение уздечки превышает результаты, достигаемые при VY-пластике, и может составлять до двух третей первоначальной длины.

Методика выполенения VY-пластики: сильно натягивают губу или щеку, вокруг уздечки проводят разрез в виде литеры V так, что острая верхушка V-образного разреза располагается возле места прикрепления уздечки к десне. Разрез делают только на глубину слизистой оболочки, надкостница остается неповрежденной. Затем треугольный слизитый лоcкyт распатором осторожно отделяют от надкостницы. Пучки мышц в области отделяют нoжницaми. Лоскут сдвигают к преддверию и на высоте переходной складки зашивают. Фиксируют лоскут при натянутых щеке или губе, чтобы избежать. образования складок на лоскуте. В результате смещения образуется рана У-образной формы.

Вертикальный участок раны обычно не зашивают. Ромбовидная рана надкостницы заживает вследствии свободной грануляции или наложения на нее небольшого трансплантата слизистой оболочки. Если трансплантат не накладывают, то для предотвращения послеоперационных осложнений, на раневую поверхность накладывают повязку. В последующие посещения делают рану до завершения эпителизации.

Расширение десны с помощью свободного трансплантата слизистой оболочки.
При прогрессирующей рецессии десны на отдельных зубах или группе зубов, а также при значительном сокращении ширины прикрепленной десны чаще используют методику увеличения площади десны свободным трансплантатом слизистой оболочки.

Кератинизированную десну расширяют, используя трансплантат слизистой oбoлочки. Вследствие этого создается свободная десневая ткань и уменьшается натягивающее воздействие уздечек щек и губ на прикрепленную десну. Применяемая для трансплантации слизистая оболочка, как правило, забирается из области неба и пересаживается на заранее подготовленное приемное ложе. Забор слизистой оболочки также вoзможeн из области бугорков или участка челюсти с отсутствующими зубами. Хотя из участка неба можно отобрать достаточное для осуществления трансплантации количество слизистой оболочки, она более бледная чем слизистая оболочка прикрепленной десны, что можeт ухудщить эстетический вид. После приживления трансплантата расширенную десну в виде смещаемого в коронковом направлении лоскута можно использовать для покрытия обнаженных участков пародонта.
После трансплантации свободной слизистой оболочки часто наблюдают спонтанное, без осуществления дальнейших хирургических мероприятий перемещение десны в коронковом направлении на расстояние до 2 мм, что называется постепенной фиксацией (creeping attachment).

Методика расширения десны:
Подготовка приемного ложа: с помощью йодного раствора Шиллера точно определяют границы десны и слизистой оболочки альвеолярного отростка. Затем в области прикрепленной десны вдоль фестончатого края проводят горизонтальный разрез. Линия разреза имеет дугообразную форму, его плоскость направлена апикально. Надкостницу при этом не повреждают. Разрез выполняют так, чтобы получить скошенную поверхность. При последующей адаптации краев трансплантата к этой поверхности разреза формируется плавная ІПТНИЯ перехода между трансплантатом и областью прикрепленной десны. Далее препарируют лоскут слизистой оболочки в апикальном направлении. Лоскут, состоящий из слизистой оболочки и подслизистого слоя, но не содержащий надкостницы, называют расщепленным. При осложненном препарировании рекомендуется применять средства местной анестезии, воздействие которых облегчает отделение слизистой оболочки от надкостницы (в связи с тем, что на этих участках находятся Nervus mentalis и жировая пробка Bichat, инъекции следует выполнять с осторожностью). Мобилизованный таким образом лоскут в апикальном направлении сшивается с десной. Шов следует выполнять рассасывающимися кетгутовыми нитями, используя изогнутые иглы, т. к послеоперационное удаление нитей очень болезненно. Раневую поверхность закрывают тампоном, смоченным физиологическим раствором хлорида натрия, и производят забор трансплантата.

Забор и адаптация трансплантата: для определения величины, трансплантата подготавливают кусочек оловянной фольги, по размерам и  соответствующей приемную ложу. Между трансплантатом и сшитом в апикальном направлении слизистой оболочкой должно находится полое пространство шириной около надкостничного слоя. Благодаря этому во время заживления предупреждается сдвигание и приподнимание трансплантата, находящегося в процессе интенсивного роста слизистой оболочки. Соответствующую размерам приемного ложа фольгу помещают на твердый участок неба и гингивэктомическим топором или скальпелем по ее окружности забирают кусочек ткани толщиной приблизительно 1 мм. Участок для забора ткани не должен содержать rugae palatinae и переходить на поддвижные участки неба. Далее трансплантаты укладывают и фиксируют к маргинальной десне с помощью швов в межзубных промежутках. Возможна также фиксация трансплантата по краям раны тканевым клеем. Затем увлажненной марлей трансплантат на 2-3 мин прижимают к приемному ложу, предотвращая тем самым коагуляцию. Пародонтальную повязку обычно не накладывают.  Больному рекомендуют на протяжении восьми дней не проводить механическую очистку раневой поверхности.

Место забора ткани покрывают тканевым клеем или десневой повязкой. Другой способ забора трансплантата заключается в использовании аппаратов для мукотомии. С помощью механической мукотомии, осуществляемой по методу Морманн, получают препарат одинаковой толщины. При ручной мукотомии ножницами или скальпелем трансплантат освобождают от желез и жировых тканей, истончая его таким образом. Трансплантаты, полученные в рeзультaтe мукотомии, обычно прямоугольной формы. Они должны соответствовать форме и размерам пириемного ложа. Для этого мукотрансплантаты расстилают на стерильной, пропитанной физиологическим раствором пластинке и ножницами придают необходимый размер и форму. Если площадь трансплантата меньше площади приемного ложа, то используя методику Meshgraft (сетчатого, ячейкового трансплантата), увеличивают его площадь. По этой методике трансплантат рассекают таким образом, чтобы после разреза он раскладывался в виде мехов гармошки (в виде сетки). Подготовленный трансплантат адаптируют к приемному ложу. Затем свободное пространство между ножками трансплантата эпителизируется кератинизированной десневой тканью.

Раны на участке забора заживают благодаря вторичной эпителизации эпителиальных периферических участков раны. Эпителиальные отростки проникают между сгустком крови и соединительной тканью. Слияние эпителиальных отростков завершается иногда лишь через несколько недель. Митотическая активность эпителиальных клеток возобновляется только после завершения слияния, при этом тонкий слой эпителия сначала становится толщe и дифференцируется в поверхностный эпителий.

Приживление трансплантата на приемном ложе можно разделить на три этапа:
- На начальном этапе (1-3 дня) поверхность трансплантата покрыта некротическими остатками эпителия. Это регулярно образующийся беловатый налет, который не следует рассматривать как аномалию процесса заживления. Поверхностные клетки трансплантата отторгаются, базильные клетки приживаются. Питательные вещества проникают в трансплантат путем «плазматической циркуляции». Реваскуляризация не проявляется. У трансплантатов, отдельные участки которых расположены непосредственно на обнаженных поверхностях корней, отсутствуют подлежащие слои надкостницы и соединительной ткани, что затрудняет процесс приживления трансплантата к поверхности корня.

Поэтому участок трансплантата, расположенный непосредственно на поверхности корней, должен быть минимальных размеров.
- На втором этапе (реваскуляризация, 2-11 дней) образуются анастомозы между сосудами трансплантата и приемного ложа, а также повторно образуется покрывающий эпителиальный слой при участии сохранивших жизнеспособность базальных клеток трансплантата и эпителиальных клеток смежных участков.
- На третьем этапе (созревание, 14-42 дня) окончательно восстанавливается система кровообеспечения трансплантата. Тонкий эпителиальный слой становится толще. Примерно через месяц эпителиальный слой вновь кератинизируется и приобретает бледно-розовый цвет. Гистологически процесс заживления окончательно завершается только через четыре месяца.

На протяжении всего процесса зaживлeния размер трансплантата сокращается и может составлять до 25% первоначальной ширины. Для обеспечения реваскуляризации трансплантат должен содержать достаточное количество субэпителиальной соединительной ткани. Кровоснабжение тонких трансплантатов интенсивнее, чем более толстых, однако послеоперационное сокращение очень тонкого трансплантата возникает чаще. Трансплантат, состоящий только из эпителиального слоя, отторгается и замещаемся естественной тканью приемного ложа.

Модифицированное расширение десны по Edlan и Mejchar.
Модифицированное расширение десны по Edlan и Mejchar осуществляю для расширения прикрепленной части десны в преддверии нижней челюсти.

Методика модифицированного расширения десны.
Делают горизонтальный разрез, проходящий примерно на 1 мм апикально от границы между слизистой оболочкой альвеолярного отростка и десной. Линия разреза дугообразна и направлена в сторону коронки. Далее препарируют лоскут слизистой оболочки альвеолярного отростка, основание которого расположено на участке коронки на уровне Linea girlandi fomis (фестончатого края десны). Лоскут отворачивают кверху в направлении коронки и у основания лоскута отслаивают надкостницу. Затем при помощи мышечных волокон надкостницу смещают апикально. Вследствие этого обнажается альвеолярная часть, к которой сильно прижимают препарированный расщепленный лоскут слизистой
оболочки. По этой методике не накладывают швы и не применяют повязки. Примерно через 7 дней лоскут слизистой оболочки альвеолярного отростка прочно срастается с костью и может функционировать как кератинизированная десна.

Внутри лоскута происходят процессы паракератинизации, благодаря чему он приобретает способность сопротивляться механическим
воздействиям.

Система Orphus

Другие статьи

Применение клея в хирургической стоматологии.

Наружная поверхность шприца с клеем стерильна. Перед применением вскрывают индивидуальную упаковку, удаляют с наконечника шприца канюлю и прокладку, на наконечник шприца надевают инъекционную иглу. Клей текуч и не полимеризуется в сухой игле.

Лечение воспалительных пародонтопатий. Часть 1.

После клинического обследования, установления предварительного диагноза и составление прогноза, а также, если необходимо, оказания неотложной помощи, пациента направляют на начальное лечение. На завершающем этапе начального лечения уточняется первичный диагноз.

Рецессия 2 класс в области 44 зуба. Частичная вторичная адентия. Клинический пример.

Пациентка 43 года. Диагноз: Рецессия 2 класс в области 44 зуба. Частичная вторичная адентия. Пластика рецесии свободным слизистым лоскутом, взятого у пациентки с неба. Применение клея "Сульфакрилат" в качестве повязки.

Использование субэпителиального соединнительнотканного аутотрансплантата для увелечения размеров гребня.

Langer и Calagna (1980, 1982) разработали методику увеличения гребня с использованием комбинации слизистого (щечного или небного) лоскута и соединительнотканного аутотрансплантата.

Три основных этапа лечения инфекций в стоматологии.

Медицинский и стоматологический анамнез Клиническая симптоматика Рентгенологическое исследование Микробиологическое исследование Факторы организма человека (например, генетические)