Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Лечение воспалительных пародонтопатий. Часть 5.

Методы покрытия обнаженных поверхностей корней зубов.
Коронковое смещение лоскута методом свободного трансплантанта слизистой оболочки. Расширенную в результате трансплантации кератинизированную десну для покрытия обнаженных поверхностей корней после трансплантации свободной слизистой оболочки смещают в коронковом направлении.

Методика коронкового смещения лоскута методом свободного трансплантата слизистой оболочки.
Операцию проводят не ранее, чем через 8-10 недель после трансплантации свободной слизистой оболочки (первая - операция).

Во время второй операции формируют слизисто-надкстничный лоскут, который содержит трансплантированную ткань. Вертикальные разрезы, несколько отклоняясь от вертикальной линии, направлены апикально. Артериальное кровоснабжение образованного трапециевидного лоскута, благодаря широкому основанию, достаточное. Горизонтальный разрез повторяет фестончатый край десны и проходит вдоль нескольких зубов. На участке сосочков линия разреза направлена к их верхушке. Расстояние между линией разреза и верхушкой сосочка соответствует расстоянию, на которое должен быть смещен лоскут в коронковом направлении. На незатронутой разрезом верхушке сосочков с целью образования приемного ложа для смещаемого лоскута удаляют эпителий. Затем отделяют слизисто-надкостничный лоскут и у его основания продольными разрезами отделяют надкостницу, что облегчает смещение лоскутa. В заключение лоскут фиксируют швами.

Боковое смещение лоскута. При использовании методики бокового смещения лоскута обнаженные в результате рецессии десны поверхности корня покрывают кератинизированной десневой тканью смежных участков. Предпосылкой к применению данной методики является наличие локальныx, небольших по площади обнаженных поверхностей корней достаточной ширины, а также здоровая кератинизированная десна на смежных с обнаженной поверхностью участках.

Методика бокового смещения лоскута:
Имеющуюся рецессию срезают и освежают. На смежном с обнаженной поверхность о зубе выполняют маргинальный разрез десны и у другого смежного зуба — парамедианный  вертикальный  разрез. Лоскут, образованный таким образом на участке, граничащий обнаженной поверхностью корня, препарируют как слизисто-надкостничный лоскут, а участок лоскута, граничащий с местом забора - как лоскут слизистой оболочки. Вследствие этого при боковом смещении лоскута обнаженную поверхность корня покрывают слизисто-надкостничным лоскутом и на месте забора остается покрытая слоем надкостницы рана, которая затем эпителизируется.

Покрытие обнаженных поверхностей корней свободным трансплантатом слизистой оболочки и соединительной ткани. Обнаженную поверхность корня можно покрывать свободным трансплантатом слизистой оболочки. Эту методику используют при полном отсутствии или наличии очень низкой кератинизированной десны. Свободный трансплантат слизистой оболочки забирают, как правило, из участка слизистой оболочки неба. Десну, окружающую обнаженную поверхность корня, лишают эпителия и освежают, затем тщательно очищают поверхности корня. Некоторые авторы рекомендуют предварительно обрабатывать поверхность корня 1% раствором лимонной кислоты (pH-1,0) на протяжении 3 минут.

Другой способ непосредственного покрытия обнаженных поверхностей корней заключается в применении трансплантатов из соединительной ткани, которые забирают из участка неба. По краю трансплантата расположена полоса кератинизированной десны шириной 1-2 мм.

При использовании трансплантата из соединительной ткани положительным является то, что эпителий слизистой оболочки неба остается почти неповрежденным и у больного не образуется открытая раневая поверхность. На участке покрытия проводят освежение обнаженной поверхности корня и, проведя разрез, формируют искусственный десневой желобок. В этот желобок помещают трансплантат соединительной ткани, который затем прижимают к предварительно подготовленной, очищенной поверхности корня и тканевым клеем фиксируют к краям раны. Благодаря узкой полосе кератинизированной десны, расположенной на краю трансплантата, можно сформировать маргинальный край десны. Субэпителиальный трансплантат соединительной ткани покрывается эпителием на протяжении трех недель. Морфологическая дифференциация исходит от соединительной ткани. Трансплантат сохраняет свойства ткани места забора (небного участка). Поэтому после заживления, по сравнению со смежными участками, пересаженный трансплантат более бледный.

Трансплантаты из соединительной ткани с коронковым или боковым смещением лоскута. Некоторые авторы сочетают трансплантацию соединительной ткани с коронковым или боковым смещением лоскута, благодаря чему достигаются хорошие с эстетической точки зрения результаты при покрытии обнаженных поверхностей корней средней величины. Полоса кератинизированной десны, расположенная по краю трансплантата соединительной ткани, не покрывается лоскутом и после постоперационного заживления образует маргинальную десну, В результате этого, по сравнению со свободным трансплантатом слизиcтoй оболочки с коронковым смещением лоскута, цвет трансплантата не отличается от цвета смежных участков десны.

Методы лечения зубов с обнаженными участками разделения корней (фуркаций).
Если процессы деструкции пародонта распространились на область фуркации корней, на этом месте образуется углубление, в котором может накапливаться зубной налет. Чистить такие участки пациенту трудно или вообще невозможно. К тому же у входа в область фуркации на десне часто обнаруживают дополнительные участки воспаления.
Целью различных методов лечения обнаженных участков фуркаций является корректирование края десны и создание оптимальных условий для осуществления гигиенических мероприятий полости рта.
В зависимости от степени тяжести поражений в области фуркаций Lindhe рекомендует применять различные методы лечения.

Эти методы пригодны для лечения моляров с деструкцией пародонта или фуркации корней. Лечение премоляров с поражениями пародонта в области фуркаций корней и  осуществление пациентами гигиенических мероприятий - участках затруднены или вообще невозможны. В этих случаях, в зависимости от тяжести поражений, следует предпочесть удаление пораженных премоляров.

При наличии поражений первой степени в области фуркации, как правило, достаточно осуществить закрытый кюретаж со сглаживанием поверхностей корней. Очистка пораженного участка, в зависимости от способа лечения смежных может сочетаться с проведением лоскутной операции. Но даже при непосредственном визуальном контроле операционного поля, очистку всех углублений поверхностей корней часто выполнить трудно.

Поэтому при более обширных поражениях в области фуркации корней рекомендуют осуществлять одонтопластику или фуркационную пластику в процессе лоскутной операции тонкими алмазными шлифовальными камнями сглаживают входное отверстие фуркации, выравнивая поверхности зубов, а также предотвращая возникновение воспаления дополнительного ложного сосочка.

Туннелирование применяют только в области моляров нижней челюсти. В начале образуют лоскут, затем мелкозернистыми алмазными шлифовальными камнями расширяют участок фуркации корней и при необходимости осуществляют корригирующие мероприятия на альвеолярной кости (остеопластика). Во избежание повреждений пульпы туннелирование проводят осторожно. После адаптации лоскута образуется расширенный, проходимый в дистально-щечном направлении туннель, очищать который больной может тонкой щеткой. Врач должен периодически контролировать расширенный участок фуркаций. Для предотвращения возникновения кариозных поражений следует регулярно обрабатывать фтopсодержащими препаратами. Преимущественно туннелирования состоит в том, что по сравнению с премоляризацей или гемисекцией при осуществлении отпадает  необходимость в изготовлении протезов или проведении эндодонтического лечения.

Премоляризация предусматривает преобразование моляра с пораженным участком фуркации корней в однокорневой премоляр.
Премоляризацию осуществляют, когда корни пораженного зуба достаточно отдалены друг oт друга и участок разделения корней расположен ближе к коронке. Сначала обрабатывают корни зуба, затем на участке фуркации разделяют его. Образовавшиеся в результате операции культи следует покрывать коронками. Пpемoляpизaциeй достигается возможность полноценного проведения гигиенических мероприятий в области межзубных промежутков.
При резекции корня тем же способом проводят разделение зуба. Затем удаляют один или несколько корней.

Резекцию корней моляров нижней челюсти называют гемисекцией. Для определения корня или корней, подлежащих удалению, наряду с оценкой состояния отдельных корней, следует принимать во внимание и другие критерии. В сохранившемся корне не должно быть изменений в периапикальных тканях. Чтобы обеспечить беспроблемное пломбирование корневого канала и последующего изготовление штифтовых коронок, корневой канал сохранившегося корня должен быть, по возможности прямым. Поэтому в молярах нижней челюсти рекомендуют сохранять дистальные корни, а в моляpax верхней челюсти - небные корни. Отрицательным фактором при сохранении небных корней верхней челюсти является их незначительное смещение по отношению к верхней зубной дуге, что может приводить к снижению устойчивости протезов.

Под корневой ампутацией понимают удаление зубного корня без разделения коронки зуба. Цель корневой ампутации заключается в преобразовании трехкорневого зуба с деструкцией пародонта, охватившей участок фуркации корней, в двухкорневой зуб с неповрежденным участком фуркации.
Поэтому корневую ампутацию можно применять также в молярах верхней челюсти с пораженными участками фуркации. Как правило, отделяют один из двух щечных корней на уровне границы эмаль-цемент. Как при резекции и премоляризации, не следует допускать образования неровностей и углублений. Место ампутации покрывают пломбировочным материалом (стеклоиномерным цементом).
Удаление зубов как метод лечения при пародонтальных поражениях, распространившихся на область фуркации корней, целесообразно проводить, если эндодонтическое лечение затруднено.

Лечение пародонтально-эндодонтических поражений.
Во время лечения пародонтально-эндодонтических поражений сначала накладывают лечебные прокладки на девитализированную пульпу. При наличии поражении I класса в результате такого лечения могут полностью исчезнуть признаки воспаления пародонта. Лечение тканей пародонтa и проводят после регенерации периодонтальной связки. Преждевременная обработка поверхностей корней способствовала бы полному разрушению способных к регенерации вoлокoн. Если в результате обработки корневого канала состояние пародонта не улучшается, то можно предположить наличие пародонта не улучшается, то можно предположить наличие пародонтально-эндодонтических поражений II и III степени. В других случаях необходимо осуществлять лечение пародонта (при необходимости и лоскутную операцию). Пародонтально-эндодонтическое лечение предпринимают для сохранения зубов, но часто пораженный зуб удаляют.

Трансплантаты и имплантаты, применяемые для лечения костных карманов.
Трансплантация - это пересадка жизнеспособной костной ткани, слизистой оболочки. Имплантацией называют вживление в организм нежизнеспособной ткани или материала.
Различают следующие виды тансплантации: аутогенную (пересадка тканей из разных участков одного организма), изогенную (пересадка тканей от одного лица к другому, обладающему, идентичным генетическим кoдoм, т.е. близнецов), аллогенную (пересадка тканей между представителями одного вида, например, от человека к человеку) и кселогенную (пересадка тканей между представителями pазличных видов, например, от животного к человеку).

Лиофилизация - высушивание температуре ниже 5°С с подлежащих трансплантации тканей для продления срока их жизнедеятельности. Пересадку чужеродного (синтетического) материала называют аллопластикой.
В пародонтологии трансплантаты имплантаты применяют преимущественно для заполнения двух или трехстенных костных карманов.
Аутогенные костные трансплантаты в форме цилиндра забирают трепанационными борами небольших размеров из участков челюсти с отсутствующими зубами. Как место забора особенно пригодна область бугорков или участки челюсти удаленных ранее (четыре месяца) зубов. Забор костного трансплантата возможен из гребня подвздошной кости, из-за сложности методики, применять его рекомендуют. Из забранных костных тканей для трансплантации используют только спонгиозный слой, поскольку в этом случае за заживление трансплантата происходит быстрее. Кости мелко измельчают и смешивают с кровью, смесь вносят в костный карман и герметически зашивают.
Другой разновидностью является перемещение костного трансплантата с ножкой из надкостницы в костные карманы. Эти ауторотационные трансплантаты обычно забирают из лицевого участка альвеолярного гребня.

При внесении трансплантата в костный карман существует опасность разрыва надкостничной ножки, в результате этого могут возникнуть осложнения при заживлении костной ткани.
Часто после имплантации костных тканей происходит резорбция корней или анкилоз пораженных зубов, особенно, если периодонтальные клетки, покрывающие поверхность корней, нежизнеспособны или отсутствует защитный слой цемента на поверхности корней.

Заживление ран можно стимулировать путем имплантации аллопластических материалов, но имплантация гранул гидроксилатита или B-трикальция фосфата не способствует регенерации костных карманов, гранулы имплантата обволакиваются соединительной тканью, т. е. происходит остеокондукция. Стимуляция остеогенеза окружающей костной ткани имплантируемым материалом (остеоиндукция) не происходит. Клинически часто наблюдается отторжение гранул имплантата.
Применение трансплантатов или имплантатов может приводить к уменьшению глубины зондирования карманов. Окончательно не выяcнeнo, всегда ли при этом происходит регенерация пародонтальной ткани.

Восстановление пародонта.
Основным условием восстановления тканей пародонта является сохранение на поверхности корней жизнеспособных клеток периодонтальной связки. Только в этом случае произойдет повторная фиксация зуба посредством волокон к костной ткани альвеолярного отростка.
При отсутствии жизнеспособных клеток периодонтальной связки и контакте поверхности зуба с соединительной тканью десны или альвеолярной костью возникает анкилоз или резорбция корней зубов. В результате проведения хирургических мероприятий, ткани пародонта восстанавливаются различными способами. Составные части ткани пародонта (клетки эпителия, периодонтитьная связка, соединительная ткань, клетки альвеолярной кости) заполняют обработанную поверхность корня.

Клетки соединительного эпителия обладают наибольшей способностью роста, поэтому в большинстве случаев поверхность зуба покрывает широкий слой соединительного эпителия, достигающий дна кармана. Различают вторичное прикрепление (reattachment) в результате регенерации или первичное прикрепление (new attachment) и восстановительное заживление (repair). Термин «вторичное прикрепление» означает объединение тканей, отделенных ранее друг от друга в результате травматических воздействий или оперативных вмешательств. Вторичное прикрепление пародонта возможно лишь в области верхушки корня с неинфицированной периодонтальной связкой. Вторичное прикрепление эпителия не наблюдается.

При «первичном прикреплении» функциональное единство ткани возобновляется в результате жизнедеятельности клеток периферических участков пораженной ткани. Образование соединительного эпителия, достигающего дна кармана, при участии неповрежденных базальных клеток, называют эпителиальным первичным прикреплением.

Восстановительным заживлением (repair) называется восстановление разрушенных участков ткани путем замены новой тканью. При заживлении раны или восстановлении костного дефекта происходят процессы замещения или регенерации.

Такое восстановление тканей пародонта чаше всего происходит вследствие хирургических мероприятий. Хотя в дальнейшем регенерация пародонта чаще всего происходит вследствие хирургических мероприятий. Хотя в дальнейшем регенерация пародонтально-периодонтических поражений не происходит. Благодаря процессам эпителизации или рубцевания, а также в результате резорбции или анкилоза пародонтальная ткань не воспалена и уменьшается глубина зондирования.

Направленная регенерация тканей пародонта.
Образование широкого слоя соединительного эпителия, возникновение анкилоза или резорбций корней затрудняет регенерацию периодонтальной связки. Фиксация зуба с помощью соединительного эпителия механически менее прочная, чем прикрепление зуба при участии периодонтальной связки, к тому же в результате повторного инфицирования может произойти разрыхление и повреждение эпителиального слоя. Пролиферация в коронковом направлении витальных, расположенных на апикальном участке клеток периодонтальной связки на стадии заживления угнетают быстро размножающиеся в апикальном направлении клетки соединительного эпителия.

Для создания клеткам периодонтальной связки возможности прикрепления и распространения на поверхности корня применяют метод направленной тканевой регенерации, заключающийся в накладывании на костный карман мембраны в виде манжеты в процессе лоскутной операции по адаптации лоскута. В результате второго хирургическою вмешательства, осуществляемого через 4-6 недель, мембрану из политетрафторэтилена (тефлона, Gore Тех) удаляют. Благодаря использованию саморезорбирующих мембран, от повторной операции можно отказаться. В период между операциями клетки периодонтальной связки могут распространиться и укрепиться на поверхности корня, а костные карманы заполняться костной тканью, что приведет к восстановлению удерживающего аппарата зуба.

Метод направленной регенерации тканей пародонта рекомендован для лечения двух и трехстенных вертикальных костных карманов и зубов с поражениями в области фуркаций корней второй степени. Однако результаты ряда исследований показали, 410 восстановление прикрепления эпителия, наблюдающееся после применения данной методики мало отличается от результатов, полученных после проведения кюретажа.

Система Orphus

Другие статьи

Модель диспансеризациї працівників хімічних підприємств із захворюваннями пародонту.

Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці, Україна. Мета; підвищити ефективність лікування та профілактики захворювань пародонту у працівників підприємств хімії органічного синтезу (ПХОС) Буковини шляхом розробки та впровадження моделі диспансеризації працівників у залежності тяжкості уражень пародонту.

Препарат Унимаг в лечении генерализованного пародонтита.

Унимаг зарегистрирован Фармакологическим комитетом Грузии (сертификат N г-000142, 08.04.2005) как противовоспалительное, бактерицидное средство и представляет собой магнитную жидкость со стабильной суспензией наночастиц магнетита (метаферита).

Пародонтит хронический генерализованный тяжелой степени. Клинический пример.

Пациент 57 лет. Рецессия 33 зуб Диагноз: Пародонтит хронический генерализованный тяжелой степени. Рецессия 2 класс в области 32 зуба. Закрытие десневой рецессии в области 33 зуба в 2 этапа: Вестибулопластика по Эдлану Мешару для углубления преддверия и пластика рецессии свободным лоскутом, взятого у пациентки с неба. Применение клея "Сульфакрилат" в качестве повязки и клей - "гвозди".

Лечение воспалительных пародонтопатий. Часть 4.

Осуществление операций по созданию полностью мобилизованного лоскута показано при наличии истинных пародонтальных карманов, необходимости одновременного проведения остеопластических мероприятий, а также при пародонтальных поражениях с одновременным обнажением участков фуркаций, ампутации корней или сглаживанием костных краев после удаления зуба.

Лоскутная операция. Пластика преддверия.

Быстропрогрессирующий пародонтит тяжелой степени.
Лоскутная операция в области 35-33, 43-45 зубов с одновременной.
Вестибулопластикой по Эдлану - Мешару.
Применение клея "Сульфакрилат" в качестве клея - "гвозди" для фиксации слизистой к надкостнице.

Косметическая реконструкция десны.Пересадка аутотрансплантата.

Плотное сопоставление трансплантата и корня достигается фиксацией трансплантата сначала латерально прерывистыми швами и потом не-прерывным обвивным швом вокруг шейки зубов. Во избежание необходимости удаления швов рекомендуется пользоваться хромированным кетгутом. Внимание! Подобный способушивания уменьшает подвижность трансплантата