Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Флегмона челюстно-лицевой области. Воспалительные заболевания челюстню-лицевой области. Часть 1.

Флегмона челюстно-лицевой области.
Флегмона. Разлитой гнойный или гнойно-воспалительный процесс, имеющий тенденцию к распространению по клетчатке с поражением новых анатомических структур.

Этиология. При флегмонах челюстно-лицевой области гораздо чаще, чем при абсцессах, в роли возбудителей заболевания выступают облигатные и факультативные анаэробы в виде монокультуры или микробной ассоциации. Участием анаэробов в патогенезе флегмон обусловлена степень выраженности альтеративных процессов в картине воспаления.

Патогенез. Как при абсцессах, в зависимости от локализации входных ворот инфекции различают одонтогенные флегмоны (входные ворота — дефекты твердых тканей зуба или зубоальвеолярного прикрепления) и абсцессы, при которых инфекция проникает через кожные покровы головы, слизистую оболочку полости рта, языка, а также из лимфоидных образований глоточного кольца — язычной, глоточной, небных миндалин. Прогрессирующий характер инфекционно-воспалительного процесса при флегмонах обусловлен как высокой вирулентностью возбудителя заболевания, так и существенным нарушением иммунного статуса организма, в частности высокой степенью сенсибилизации при низком уровне неспецифической резистентности.

С задержкой формирования вала грануляционной ткани вокруг инфекционного очага, выполняющего барьерную функцию, связаны резко выраженная интоксикация организма при флегмоне и тенденция к прогрессирующему течению заболевания при несвоевременном и неадекватном лечении. Распространение инфекционно-воспалительного процесса происходит преимущественно по клетчатке, окружающей сосуды, нервы, такие органы, как глотка, пищевод, трахея, слюнные железы, а также по межфасциальным клетчаточным пространствам. В связи с этим при флегмоне часто наблюдается поражение нескольких анатомических областей, пространств.

Высокая вирулентность инфекции при наличии выраженной сенсибилизации организма больного часто обусловливает течение заболевания по гиперергическому типу: внезапное начало заболевания, быстрое развитие, ярко проявляющиеся местные признаки воспаления и резко выраженные общие реакции. Температура тела может повышаться до 40 "С и более. Содержание лейкоцитов в периферической крови 15,0-20,0-10^/л, СОЭ 50 — 60 мм/ч, наблюдаться резкий сдвиг ней- трофилов влево с появлением юных нейтрофилов. Об интоксикации свидетельствуют жалобы больного на общее недомогание, быструю утомляемость, потерю аппетита, нарушение сна, а также появление в моче белка, цилиндров, эритроцитов.

В то же время на фоне иммунодефицита разлитой гнойно-воспали- тельный процесс (флегмона) может протекать по гиперергическому типу. В таких случаях начало заболевания не столь острое. Местные симптомы воспаления нарастают постепенно, в течение нескольких дней, причем выраженность общих реакций организма не соответствует вирулентности инфекционного процесса, в частности его распространенности, объему поражения тканей. Такое течение флегмон чаще наблюдается после перенесенных острых инфекционных заболеваний (грипп, скарлатина) и при сопутствующей патологии, сопровождающейся снижением иммунологической реактивности организма (сахарный диабет, гипотиреоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, почек, печени с выраженной декомпенсацией их функции, заболевания, по поводу которых больные получают глюкокортикоиды, цитостатики).

Особенно тяжело протекают гнилостно-некротические флегмоны, в возникновении которых ведущая роль принадлежит облигатным и факультативным анаэробам. Для них типично быстрое развитие заболевания с резко выраженной интоксикацией организма, в то время как местная картина воспаления характеризуется инфильтрацией тканей пораженной области без ярко выраженных симптомов, обусловленных гиперемией (краснота, повышение местной температуры). Недостаточная барьерная функция воспаления в этих случаях обусловливает тенденцию к прогрессирующему развитию инфекции с распространением на другие анатомические структуры. Неблагоприятным прогностическим признаком, часто встречающимся у больных с гнилостно-некроти-ческими флегмонами, являются «ножницы» между температурой тела и частотой пульса — опережающее увеличение частоты пульса по сравнению с температурой тела (обычно повыщение температуры тела на 1 °С сопровождается учащением пульса на 10 в минуту).

Возможны осложнения: прогрессирующее развитие инфекционно-воспалительного процесса с распространением на смежные анатомические области, пространства и такие жизненно важные органы, как головной мозг, его оболочки, средостение; генерализация инфекции с развитием сепсиса; нарастающая сердечно-легочная, почечная, печеночная недостаточность в результате инфекционно-токсического поражения этих органов, стенотическая асфиксия при флегмоне дна полости рта, корня языка.

Лечение больных с флегмонами челюстно-лицевой локализации в острой фазе заболевания включает мероприятия, направленные на снижение вирулентности инфекционного начала и интоксикации, нормализацию иммунологической реактивности организма, поддержание функций жизненно важных органов и систем, а в подострой фазе — на активизацию репаративных процессов и скорейшее восстановление функций зубочелюстной системы.

Снижение вирулентности инфекционного начала достигается эвакуацией гноя из инфекционно-воспалительного очага, применением антибактериальных препаратов, специфических антитоксических сывороток.

Принцип «ubi pus, ibi evacuo» реализуется:

1) вскрытием гнойно-воспалительного очага в околочелюстных мягких тканях путем послойного рассечения и расслоения их;

2) дренированием операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать в роли факторов повреждения;

3) у больных с одонтогенными флегмонами устранением первичного очйга инфекции в пародонте — причинного зуба путем удаления его либо дренирования через канал корня.

При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому, при использовании которого:

1) путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким;

2) повреждение органов и важных в функциональном отношении структур (сосуды, нервы) при рассечении тканей наименее вероятно;

3) послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен;

4) обеспечиваются наилучшие условия для оттока гнойного экссудата.

При вскрытии флегмоны кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают от места прикрепления к кости (височная, медиальная, крыловидная, жевательная мышцы) или расслаивают мышечные волокна (височная, челюстно-подъязычная, щечная мышцы) с помощью кровоостанавливающего зажима.

Исключение составляют подкожная мышца шеи и че- люстно-подъязычная мышца, волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного протока слюнных желез расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

После вскрытия флегмоны струей изотонического раствора натрия хлорида или раствора антисептика с помощью шприца эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Операционную рану дренируют:

1) марлевыми турундами, ленточными дренажами из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывают стерильную ватно-марлевую повязку с гипертоническим раствором натрия хлорида, обеспечивающим осмотическое дренирование paHbij

2) углеродными адсорбентами в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;

3) диализом операционной раны через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инстиллируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания;

4) прерывистой или постоянной аспирацией экссудата из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе рана — дренаж.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении. С той же целью (для ускорения очищения раны от некротических тканей) рекомендуется местно применять протеолитические ферменты в растворе или иммобилизованные на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера.

Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации, когда целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, положительно влияющими на течение репаративного процесса. Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалитель- ного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз. Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизне-способных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.

Антибактериальную терапию на первом этапе лечения осуществляют с учетом обобщенных данных изучения чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний к антибиотикам, согласно которым к препаратам выбора первого ряда относят ампициллин, пенициллин, ванкомицин, амоксициллин, эритромицин, бисептол. На следующем этапе антибактериальную терапию планируют с учетом результата бактериологического исследования с целью определения вида возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Если лабораторная база не позволяет исследовать анаэробную микрофлору, то при назначении антибактериальной терапии больным с гнилостно-некротическими флегмонами следует ориентироваться на сводные данные В.В. Теца об антибактериальных препаратах, наиболее эффективных при анаэробной инфекции,— метронидазоле и его производных (нитазол, тинидазол), левомицетине, пенициллине, ампициллине, цефокситине, тетрациклине и клиндамицине. При тяжелом течении заболевания антибиотики применяют в ударных дозах и только парентерально. Антибиотики пенициллинового ряда целесообразно назначать вместе с аминогликозидами (стрептомицин, гентамицин, канамицин, неомицин) или сульфаниламидами, которые, ингибируя пенициллиназу — фермент, разрушающий пенициллин, повышают эффективность антибактериальной терапии.

Нормализация иммунологической реактивности при гиперергическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг достигается проведением гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (ацетилсалициловая кислота), производные фенилпропио- новой, фенилуксусной кислот (ибупрофен, индометацин), антигиста-минные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

При гиперергическом варианте реакции организма на инфекцион- но-воспалительный очаг, что имеет место при иммунодефицитном состоянии, проводят иммуностимулирующую терапию; назначают средства, стимулирующие центральную нервную систему (кофеин, фенамин и готовые лекарственные формы, содержащие эти средства: аскофен, асфен, новомигрофен, пирамеин, пиркофен, цитрамон), иммуностимуляторы (продигиозан, пирогенал, левомизол, натрия нуклеинат), витамины (в первую очередь аскорбиновую кислоту, рибофлавин, токоферола ацетат) и физиотерапию в виде местного воздействия электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера, общего ультрафиолетового облучения.

Другой подход к нормализации иммунологической реактивности организма больного заключается в использовании препаратов так называемой группы адаптогенов, которые оказывают иммуномодулирующее (нормализующее) действие независимо от типа реагирования организма на инфекционный процесс. При гиперергическом варианте реакции они снижают активность реагирования в сторону нормергической реакции, а при гипергическом — усиливают. К средствам, дающим подобный эффект, относят препараты женьшеня, элеутерококка, китайского лимонника, а также дибазол в дозе 0,005 г.

Флегмона височной области. Границы области: нижняя — скуловая дуга и подвисочный гребень височной кости, верхняя, передняя и задняя — соответствуют дугообразной линии прикрепления височной мышцы.

Височная область имеет послойную структуру: кожа, умеренно выраженная подкожная жировая клетчатка, височный апоневроз, состоящий из двух листков, которые расходятся над скуловой дугой и прикрепляются к наружной и внутренней поверхности последней, образуя замкнутое межапоневротическое клетчаточное пространство. Между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы располагается подапоневротическое клетчаточное пространство. Между внутренней поверхностью мышцы и надкостницей чешуи височной кости локализуется подмышечное клетчаточное пространство височной области. Находящаяся здесь клетчатка непосредственно сообщается с височно-крыловидным и подвисочным клетча-точным пространствами.
Таким образом, в височной области возможны следующие локализации гнойно-воспалительного процесса: в подкожной жировой клетчатке, межапоневротическом, подапоневротическом, подмышечном клетчаточных пространствах.

Основные источники и пути проникновения инфекции: гнойновоспалительные заболевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфицированные раны, гематомы височной области, флегмоны смежных областей (подвисочная, лобная, скуловая, околоушно-жевательная).

Клиническая картина. Больные жалуются на боль пульсирующего характера в височной области, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса: чем глубже располагается гнойно-воспалительный очаг, тем сильнее боль. Наблюдается асимметрия лица вследствие припухлости тканей височной области, выраженность которой также зависит от распространенности инфекционно-воспалительного процесса и его локализации: чем поверхностнее располагается гнойно-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и ярче гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Пальпация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной жировой клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и может распространяться в соседние анатомические области (лобная, околоушно-жевательная, скуловая, область век), тогда как при абсцессе, флегмоне подапоневротического, подмышечного клетчаточного пространств воспалительный инфильтрат строго ограничен пределами височной области - линией прикрепления височного апоневроза. При абсцессе межапоневро-тического пространства воспалительный инфильтрат занимает нижний отдел височной области и имеет четко очерченную границу по скуловой дуге.

Нарушение функции в виде ограничения открывания рта из-за воспалительной контрактуры височной мышцы может наблюдаться при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и особенно выражено при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве. В дальнейшем инфекция распространяется на подвисочную, лобную, околоушно-жевательную области, область глазницы, височную кость, твердую мозговую оболочку и ее синусы.

Лечение хирургическое. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный), местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации.
При локализации гнойно-воспалительного очага в подкожной жировой клетчатке проводят радиальный разрез кожи в височной области через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении. При обнаружении в ране поверхностных височных артерий и вен или их крупных ветвей сосуды выделяют, перевязывают и пересекают для предупреждения аррозионного кровотечения.

Расслаивая подкожную жировую клетчатку кровоостанавливающим зажимом, вскрывают полость гнойно-воспалительного очага, эвакуируют гной. В операционную рану рыхло вводят марлевую турунду или ленточные дренажи.

В тех случаях, когда гнойно-воспалительный процесс локализуется в межапоневротическом пространстве височной области, разрез кожи проводят вдоль верхнего края скуловой дуги. Затем с помощью кровоостанавливающего зажима отслаивают подкожную жировую клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5—1 см вверх от края скуловой дуги и рассекают поверхностный листок височного апоневроза в месте прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5-2 см. Вводят кровоостанавливающий зажим в межапоневротичес- кое пространство и, расслаивая клетчатку, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной, в ране устанавливают дренаж.

При локализации гнойно-воспалительного процесса в подапоневро- тическом клетчаточном пространстве радиальный разрез кожи в височной области проводят через середину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении, выделяют, перевязывают и пересекают поверхностные височные артерию и вену, рассекают височный апоневроз в вертикальном направлении на протяжении 0,5-0,7 см. Через разрез , вводят в подапоневротическое клетчаточное пространство кровоостанавливающий зажим и над разведенными браншами рассекают височный апоневроз на всем протяжении раны.

Вскрывают гнойно-воспали- тельный очаг, эвакуируют гной. Дополнительно рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условия для наилучшего дренирования очага. В рану вводят ленточные или трубчатые дренажи.

При флегмоне подмышечного клетчаточного пространства проводят дугообразный разрез кожи над верхней линией прикрепления височной мышцы к височной кости, оттягивают крючком нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви поверхностных височных артерии и вены.

Пересекают височный апоневроз и сухожилие височной мышцы вдоль верхней височной линии, отслаивая распатором височную мышцу от места прикрепления ее к височной кости, входят в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. В подмышечное клетчаточное пространство вводят трубчатый дренаж, позволяющий промывать, орошать рану растворами антибиотиков, ферментов, осуществлять вакуумное дренирование.

Флегмона глазницы. Область ограничена костными стенками, замыкающими полость глазницы с ее содержимым. Вход в полость глазницы закрыт плотной фасцией, так называемой глазничной перегородкой, разделяет область глазницы на два отдела — поверхностный, или область век, и глубокий, или собственно область глазницы, в котором расположены глазное яблоко, мышцы, сосуды, нервы и жировая клетчатка. Верхняя стенка глазницы граничит с передней черепной ямкой и лобной воздухоносной пазухой, нижняя — с верхнечелюстной пазухой. Внутренняя стенка граничит с клиновидной пазухой и клетками решетчатого лабиринта. В заднем отделе глазницы между костями имеются верхне- и нижнеглазничные щели.

Первая из них сообщает полость глазницы со средней черепной ямкой. Зрительный нерв проникает в глазницу через зрительный канал вместе с глазничной артерией — ветвью внутренней сонной артерии. Нижнеглазничная щель соединяет глазницу с крылонебной и подвисочной ямками. Передний отдел полости глазницы занимает глазное яблоко. Позади него имеется обильное скопление жировой клетчатки, окутывающей проходящие здесь сосуды и нервы.

Основные источники и пути проникновения инфекции. Очаги одонтогенной инфекции в области 5 4 3| 3 4 5 зубов, при тромбофлебите угловой вены. Вторичное поражение наблюдается в результате распространения инфекционно-воспалительного процесса из верхнечелюстной пазухи, решетчатой кости, подвисочной, крылонебной ямок, подглазничной области, век.

Клиническая картина. Отмечаются жалобы на сильную боль в области глаза, головную боль, нарушение зрения. Выявляются отек век и конъюнктивы глазного яблока (хемоз), экзофтальм. Глазная щель сужена, движения глазного яблока ограничены. Давление на глазное яблоко (через веки) вызывает боль. Зрение снижено вплоть до полной потери. В дальнейшем инфекция распространяется на венозные синусы твердой мозговой оболочки, оболочки головного мозга, головной мозг, подвисочную и крылонебную ямки, кости основания черепа.

Лечение хирургическое. Обезболивание — внутривенный или ингаляционный наркоз, местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой у круглого отверстия по Вайсблату.
При локализации гнойно-воспалительного процесса в верхнем отделе глазницы разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной около 2 см проводят в области верхненаружного или верхневнутреннего края орбиты (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата) вдоль нижнего края брови. Отслаивают нижний край раны от надкостницы с обнажением края глазницы, рассекают скальпелем глазничную перегородку в месте прикрепления ее к верхнему краю глазницы на протяжении 0,7- 1 см. Вскрытие гнойно-воспалительного очага осуществляют путем расслоения клетчатки верхнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима, который вводят через разрез в глазничной перегородке и продвигают между глазным яблоком и дном глазницы к центру гнойника. Устанавливают ленточные дренажи.

В тех случаях, когда гнойно-воспалительный процесс развивается в нижнем отделе глазницы, разрез кожи и подкожной жировой клетчатки проводят вдоль нижненаружного или нижневнутреннего края глазницы (в зависимости от локализации воспалительного инфильтрата), отступя от него 0,5-0,7 см книзу, длиной около 2 см. Отслаивают верхний край раны от надкостницы с обнажением края орбиты.

Рассекают скальпелем глазничную перегородку в месте прикрепления ее к краю глазницы на протяжении 0,7— 1 см. Вскрытие гнойно-воспалительного очага производят путем расслоения клетчатки нижнего отдела глазницы с помощью кровоостанавливающего зажима.
При локализации гнойно-воспалительного процесса одновременно в верхнем и нижнем отделах глазницы используют два оперативных доступа, описанных выще.

При наличии у больного с флегмоной глазницы клинико-рентгенологических признаков острого гнойного или обострившегося хронического гайморита дренирование нижних отделов глазницы может быть осуществлено через верхнечелюстную пазуху. С этой целью после классической гайморотомии по Калдвелю-Люку с наложением соустья между верхнечелюстной пазухой и нижним носовым ходом острой кюретажной ложкой удаляют участок заднего отдела верхней стенки пазухи (дна глазницы). Через образовавшееся отверстие эвакуируют

Флегмона дна полости рта - понятие собирательное. Это распространенный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространств, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца). Наличие в области дна полости рта многочисленных межмышечных и межфасци- альных щелей, отверстий, через которые проходят протоки слюнных желез, сосуды и нервы, обусловливает сообщение друг с другом всех клетчаточных пространств этой области.

Наиболее часто встречаются флегмоны дна полости рта, при которых инфекционно-воспалительный процесс локализуется в:
1) подъязычном клетчаточном пространстве с обеих сторон;

2) поднижнечелюстном пространстве с обеих сторон (обычно распространяется на подподбородочное клетчаточное пространство);

3) подъязычном и поднижнечелюстном клетчаточных пространствах с обеих сторон.

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта, кожных покровов надподъязычного отдела шеи. Часто инфекция проникает лимфогенным путем.

Клиническая картина, как и выбор оперативного доступа при флегмоне дна полости рта, зависит от локализации гнойно-воспали- тельного процесса. При гнойном процессе, локализующемся над диа- . фрагмой дна полости рта (челюстно-подъязычная мышца), отмечаются жалобы на боль под языком, усиливающуюся при попытке говорить, глотать, отмечают затруднение дыхания. Положение больного вынужденное (сидячее) в связи с затруднением дыхания и невозможностью проглотить слюну (она вытекает изо рта). Резко увеличенные подъязычные валики приподнимают язык, который может не помещаться в полости рта. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий правую и левую подъязычные области.

При гнойно-воспалительном процессе в подъязычной и поднижне-челюстной областях одноименной стороны выявляется боль в глотке, под языком, в поднижнечелюстной области, усиливающаяся при разговоре, попытке жевания и глотания. Лицо асимметрично вследствие припухлости тканей поднижнечелюстной области. Пальпируется инфильтрат; давление на него болезненно. При распространении инфекционно-воспалительного процесса на подкожную жировую клетчатку кожа над инфильтратом гиперемирована, может определяться флюктуация. Рот приоткрыт, язык приподнят, подъязычная складка резко увеличена в объеме, слизистая оболочка над ней гиперемирована, по-крыта фибринозным налетом. Отмечаются гнилостный запах изо рта, слюнотечение (из-за боли нарушено глотание слюны). При пальпации определяется инфильтрат, занимающий подъязычную область; давление на него вызывает боль.

При гнойно-воспалительном процессе с поражением обеих подниж- нечелюстных и подподбородочной областей больные жалуются на боль в глотке с.двух сторон и в области верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, попытке приема пищи, глотании. Возможно затруднение дыхания.

Положение больного в этом случае вынужденное (сидячее). Выражена припухлость тканей всей надподъязычнои области (справа и слева). Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпируется инфильтрат без четких границ, занимающий подподбородочную и обе поднижнечелюстные области; при давлении на него появляется боль. Может определяться флюктуация. Язык малоподвижен, приподнят, слизистая оболочка дна полости рта отечна.

При поражении всех клетчаточных пространств дна полости рта возрастает опасность нарушения проходимости верхних дыхательных путей вплоть до асфиксии, требующей срочного наложения трахеостомы. В дальнейшем инфекция распространяется на клетчаточные пространства позадичелюстной, окологлоточной областей, фасциальное влагалище со- судисто-нервного пучка шеи и, возможно, в средостение.

Лечение. При локализации гнойно-воспалительного процесса над диафрагмой дна полости рта обезболивание заключается в местной сочетанной анестезии (двусторонняя проводниковая у нижнечелюстного отверстия и местная инфильтрационная) на фоне премедикации, при поражении поднижнечелюстных областей - в общем обезболивании. Следует учитывать возможные затруднения при проведении интубации. При опасности возникновения асфиксии следует наложить трахе- остому и использовать ее для интубации трахеи.

Если гнойно-воспалительный процесс локализуется только выше диафрагмы дна полости рта, то его дренируют двумя внутриротовыми доступами.

При поражении поднижнечелюстных областей проводят разрез кожи в поднижнечелюстной области с одной стороны и дренируют все ее клетчаточные пространства. Затем в той же последовательности осуществляют оперативное вмешательство с противоположной стороны. Между двумя разрезами в поднижнечелюстных областях оставляют участок нерассечен- ной кожи шириной 2-2,5 см для предупреждения отвисания или подворачивания кожно-жирового лоскута в процессе заживления операционной раны. Обе раны соединяют туннелем в подкожной жировои клетчатке. Сместив край кожной раны, рассекают по средней линии поверхностный листок собственной фасции шеи с целью дренирования гнойно-воспалительного очага в подподбородочном клетчаточном пространстве. Ко всем вскрытым клетчаточным пространствам подводят ленточные или трубчатые дренажи.

При одновременном поражении поднижнечелюстного и подъязычного пространств дренирование гнойно-воспалительного очага в последнем можно осуществить из наружного подчелюстного доступа путем пересечения части волокон челюстно-подъязычной мыщцы.

Больные с флегмоной дна рта нуждаются в интенсивном общем лечении, которое следует проводить в палатах или отделениях интенсивной терапии.

Флегмона крыловидно-челюстного пространства. Гнойное разлитое воспаление клетчатки, которое обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей. Границы, основные источники и пути проникновения инфекции см. Абсцесс крыловидно-челюстного пространства.

Клиническая картина. Больные жалуются на боль в глотке, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании, а также на ограничение открывания рта. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено. Может наблюдаться уменьщение амплитуды бокового перемещения нижней челюсти в здоровую сторону. Слизистая оболочка в области крыловидно-че- люстной складки отечна, гиперемирована, пальпация этой зоны вызывает боль. При поражении гнойно-воспалительным процессом смежных областей появляются дополнительные симптомы. В дальнейшем инфекция распространяется на окологлоточное и позадичелюстное пространства, щечную и поднижнечелюстпую области, подвисочную и височную ямки.

Лечение хирургическое. Обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляционный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берще —Дубову, Уварову, А.В. Вишневскому на фоне премедикации.

Проводят разрез кожи и подкожной жировой клетчатки длиной 4 — 5 см, окаймляющий угол нижней челюсти, отступя книзу от него 2 см. Пересекают подкожную шейную мышцу с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи и поверхностный листок собственной фасции шеи на уровне нижнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы.

Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку, заполняющую пространство между этой фасцией и слюнной железой, продвигаются к краю нижней челюсти. Пересекают часть сухожилия внутренней крыловидной мышцы, а затем отслаивают распатором эту мышцу от внутренней поверхности нижней челюсти, проникая в кры- ловидно-челюстное пространство. Расслаивая клетчатку этого про-странства кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойно-воспа- лительный очаг. Вводят ленточный или трубчатый дренаж.

Флегмона окологлоточного пространства. Окологлоточное, или парафарингеальное, пространство располагается сзади и сбоку от глотки. В нем различают боковой отдел (его называют собственно парафарингеальным, или окологлоточным) и задний (ретрофаринге- альное, или позадиглоточное, пространство). Границу между ними образует соединительнотканный листок, натянутый между предпозво- ночной фасцией и собственной фасцией глотки. Собственно парафарингеальное пространство имеет следующие границы; внутренняя — стенка глотки с покрывающей ее фасцией, мышцы, поднимающие и натягивающие мягкое небо, наружная — глубокий листок капсулы околоушной слюнной железы и медиальная крыловидная мышца, верхняя — основание черепа, нижняя — подъязычно-язычная мышца, передняя — межкрыловидная, щечно-глоточная фасции и латеральная крыловидная мышца, задняя — глоточно-предпозвоночный апоневроз.

Основные источники и пути проникновения инфекции, очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вторичное поражение возникает в результате распространения инфекции из крыловидно-челюстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Клиническая картина. Выявляются боли при глотании, резко затрудняющие или исключающие прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. Умеренно выражена припухлость тканей верхнезаднего отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление на который вызывает боли. Может быть умеренно ограничено открывание рта. Боковая стенка глотки смещена к средней линии (выпячивается); покрывающая ее слизистая оболочка гиперемирована. Поскольку при одонтогенных воспалительных процессах флегмона окологлоточного пространства часто является результатом распространения инфекционно-воспалительного процесса из смежных областей (подъязычная, крыловидно-челюстная), ей часто сопутствуют симптомы, характерные для гнойно-воспалительных процессов перечисленных областей. В дальнейшем инфекция распространяется на влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по периваскулярной клетчатке в переднее средостение, вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение, в подъязычную и под- нижнечелюстную области.

Лечение хирургическое. При флегмоне этой локализации обычно применяют наружный поднижнечелюстной оперативный доступ, позволяющий осуществить хорошее дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей. Применяют наркоз (ингаляционный, внутривенный) или местную инфильтра- ционную анестезию в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову или А.В. Вишневскому на фоне премедика- ции.

Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4 — 5 см вдоль края нижней челюсти, отступя книзу от него 2 см, пересекают подкожную шейную мышцу с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи и поверхностный листок собственной фасции шеи на уровне нижнего полюса поднижнечелюстной слюнной железы. Расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку, заполняющую пространство между этой фасцией и слюнной железой, продвигаются к краю нижней челюсти. Отведя верхний полюс слюнной железы книзу, между железой и внутренней поверхностью наружной крыловидной мышцы проникают в окологлоточное пространство. Для наилучшей ревизии глоточного пространства иногда приходится перевязывать и пересекать внутрикапсулярно лицевые артерию и вену.

Вскрытие гнойно-воспалительного очага в окологлоточном пространстве производят расслоением клетчатки вдоль внутренней поверхности внутренней крыловидной мышцы с помощью кровоостанавливающего зажима. Гной эвакуируют. Через рану подводят ленточные или трубчатые дренажи. Из этого же доступа, пересекая челюстно-подъязычную мышцу, можно дрениро-вать гнойно-воспалительный очаг в подъязычной области, а после пересечения сухожилия и отслойки внутренней крыловидной мышцы от нижней челюсти — в крыловидно-челюстной.

Система Orphus

Другие статьи

Методи лікування больової дисфункції (БД) СНЩС.

Лікування повинно бути комплексним, впливати на психоемоційний стан, на м'язи, суглоб, зуби та інші органи пацієнта з урахуванням стадії і особливості течії хвороби. Для зняття почуття утомленості і болісного спазму жувальних м'язів пацієнту рекомендують позбутися шкідливих звичок, систематично проводити лікувальну фізкультуру, масаж жувальних м'язів

Схема лікування дітей з полікістомою щелепно-лицевої ділянки.

На першому етапі проводиться корекція білкового обміну відомими методами, за показаннями, особ>іиво у дітей до 1 року із лімфангіомами поширеної локалізації; показників червоної крові — при анеміях; дослідження системи згортання крові, виявлення коагулопатій.

Статистика, класифікація пухлин м’яких тканин ЩЛД у дітей

Пухлини у дітей здебільше дизонтогенетичного походження, тобто виникають внаслідок порушення генетичних програм внутрішньоклітинного поділу або процесу розвитку і диференціації зародка. Переважають доброякісні сполучнотканинні пухлини м'яких тканин обличчя (головним чином судинні новоутворення), аза ними (зачастотою виявлення)

Класифікація та клінічна картина незрощення піднебіння.

Скарги та клінічна картина при вроджених незрощеннях піднебіння мають характерні ознаки. Так, мати дитини із незрощенням піднебіння, крім дефекту тканин піднебіння відмічає, що під час годування їжа потрапляє у ніс, виникає кашель, дитина захлинається.

Бокові кісти та нориці шиї

Бокові кісти та нориці шиї є наслідком аномального розвитку другої глоткової кишені та другої зяберної щілини або шийного синуса. У дитини вони локалізуються у верхньому відділі шиї попереду грудино-ключично-сосцевидного м’язу між внутрішньою та зовнішньою сонними артеріями і відкриваються в ділянці піднебінного мигдалика.

Несудинні доброякісні пухлини м’яких тканин. Фіброма, папілома.

Фіброма — це пухлина із зрілої фіброзної сполучної тканини. В основному, локалізується в порожнині рота. Зустрічається у віці 7-15 років, дуже рідко в грудному. Утворюється в місцях прикусування (щоки, язика, губи). Має кулясту форму, відмежовану від сусідніх тканин, може бути на ніжці або мати широку основу. Росте дуже повільно.