Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Диагностика функциональных нарушений

Миорелаксирующая шина. Индивидуальная миорелаксирующая шина, этапы изготовления и особенности сдачи.

Задача индивидуальной каппы это диагностика, планирование постоянной работы, то есть рационального протезирования в полости рта.

Стираемость зубов? Нет, не слышали!!! Протезирование зубов с учетом индивидуальных параметров. Миорелаксирующая шина.

Каждая заниженная пломба в полости рта, каждая коронка, которую вывели из прикуса приводит к снижению высоту прикуса.

Компьютерный анализ окклюзии.

Компьютерный анализ окклюзии как современная концепция оптимизации статической и динамической окклюзии и получение долгосрочного стабильного результата лечения.

Ортогнатическая хирургия.

Хирургические методы, направленные на устранение лицевой дисгармонии и нормализацию окклюзии, называются ортогнатической хирургией. Ортогнатическая хирургия проводится в комплексе с ортодонтическим и ортопедическим лечением.

Хирургическое лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава и его внутренних нарушениях.

К патологии жевательных мышц относится гипертрофия собственно жевательной мышцы при бруксизме. Операция заключается в отсечении части мышцы от места ее прикрепления. Операцию делают в исключительных случаях, когда консервативные методы не дают эффекта; возможны осложнения и рецидивы, так как не устраняются причины гипертрофии.

Окклюзия зубных протезов на имплантатах.

Основной причиной отторжения имплантатов, их переломов, периимплантитов является чрезмерная нагрузка на костную ткань при травматической окклюзии. По сравнению с естественным здоровым зубом имплантат менее устойчив к функциональным нагрузкам и сходен с зубом, имеющим атрофию костной ткани.

Восстановление окклюзии съемными протезами при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях.

Предпосылки восстановления окклюзии на съемных протезах: правильное определение центрального соотношения челюстей; постановка зубов в артикуляторе по сферической калотте; установка моделей между рамами артикулятора с помощью лицевой дуги или балансира;

Моделирование центральных фиссур и краевых ямок.

Вершина каждого опорного бугорка имеет соответствующую контактную поверхность на противоположной челюсти, что создает стабильную центральную окклюзию. Для того чтобы смоделировать эти опорные зоны, напротив вершины каждого опорного конуса в области фиссур и краевых ямок наносят воск до тех пор, пока при смыкании челюстей в артикуляторе не будет получен контакт конуса и воска. На этом этапе моделирования учитывается концепция «свободной центральной окклюзии».

Последовательность моделирования элементов окклюзионной поверхности.

Перед началом моделирования на поверхность гипса наносят тонкий слой расплавленного воска для лучшей адгезии воска к моделируемой поверхности. Если зуб препарирован ранее, то по окружности культи зуба наносят воск для получения площадки, на которой можно было бы моделировать элементы окклюзионной поверхности.

Инструменты и материалы. Разметка и подготовка моделей.

Для моделирования окклюзионной поверхности из воска используют инструменты, предложенные P. Thomas. Это изогнутые зонды 1 и 2 для забора воска и моделирования, гладилки для уточнения моделировки.

Моделирование окклюзионной поверхности с учетом окклюзионных движений нижней челюсти.

Моделирование окклюзионной поверхности предполагает: использование артикулятора; правильное расположение моделей челюстей в пространстве между рамами артикулятора в соответствии с расположением челюстей у пациента в лицевом скелете;

Методы моделирования окклюзионной поверхности.

В центральной окклюзии рекомендуется создавать точечные контакты скатов бугорков или контакты вершин бугорков с ямками по типу «свободной центральной окклюзии». Существуют различные модификации раздельного моделирования элементов окклюзионной поверхности, но общие принципы остаются.

Гнатологические основы моделирования окклюзионной поверхности.

Восстановление окклюзионной поверхности основано на принципе последовательного индивидуального моделирования ее элементов. При этом в центральной окклюзии должны быть обеспечены стабильное положение нижней челюсти, осевая нагрузка на пародонт, а при динамической окклюзии — беспрепятственный переход из одной окклюзии в другую.

Препарирование зубов с сохранением центрального соотношения челюстей.

При необходимости одновременного препарирования моляров и премоляров вначале нужно продумать, как сохранить центральное соотношение челюстей и межальвеолярное расстояние. Можно снять слепок до препарирования, а после препарирования одномоментно сделать временный мостовидный протез из самотвердеющей пластмассы.

Диагностическое восковое моделирование.

Диагностическое восковое моделирование зубов применяют на этапе планирования лечения. Оно позволяет проверить в артикуляторе характер функциональной окклюзии и внести необходимые коррекции. Кроме того, определяют, возможно ли ортопедическим путем исправить форму и положение зубов или необходимо ортодонтическое вмешательство.

Восстановление передних зубов несъемными протезами с учетом регистрации резцовых путей.

После изготовления несъемных протезов в области передних зубов у пациентов нередко появляются жалобы на эстетическую недостаточность, дискомфорт при смыкании челюстей, поломки протезов, нарушение их декоративного покрытия, боль и кровоточивость десен в области опорных зубов, их подвижность, а также на нарушение фонетики (звуки «с», «з», «р»).

Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии. Часть 2.

Приводим наблюдение, в котором была допущена ошибка при ортопедическом лечении: не была устранена деформация зубных рядов, не проведен анализ окклюзии и не использован артикулятор при изготовлении протезов. В результате после протезирования возник болевой синдром мышечно-суставной дисфункции.

Восстановление и сохранение окклюзии в реставрационной стоматологии.

Восстановление кариозных, разрушенных или отсутствующих зубов должно производиться так, чтобы восстановленные зубы не нарушали функцию зубочелюстной системы, обеспечивали стабильную окклюзию. В центральной окклюзии должен быть одновременный и равномерный контакт восстановленных и всех остальных зубов с противолежащими зубами.

Гнатологические аспекты ортодонтического лечения.

Ортодонтические вмешательства, изменяя положение и функцию зубных рядов, воздействуют на жевательные мышцы и ВНЧС. Во время и после ортодонтического лечения могут возникнуть симптомы мышечно-суставной дисфункции. Это происходит из-за того, что часто ортодонтическое лечение бывает направлено на устранение морфологических и эстетических нарушений, а функциональные аспекты (состояние ВНЧС, характер функциональной окклюзии) выпадают из поля зрения.

Избирательное сошлифовывание. Возможные ошибки.

Важно понять, как пациент переносит окклюзионное нарушение. Степень его ощущений не всегда соответствует степени выраженности последних. Некоторые пациенты так адаптировались к своей окклюзии, что после ИС у них «возникают» окклюзионные проблемы.

Избирательное сошлифовывание при зубочелюстных аномалиях.

При зубочелюстных аномалиях наблюдаются атипичные контакты зубов в центральной, передней и боковых окклюзиях, поэтому для диагностики решающее значение имеют:  анализ диагностических моделей в артикуляторе;

Избирательное сошлифовывание при заболеваниях пародонта.

Окклюзионная травма усиливает уже имеющееся поражение пародонта (генерализованный пародонтит), а также может быть самостоятельным этиологическим фактором пародонтита (очаговый пародонтит). Какое место и значение имеет ИС в комплексном лечении заболеваний пародонта?

Избирательное сошлифовывание эксцентрических суперконтактов.

Эксцентрические суперконтакты наблюдаются в боковых окклюзиях (на рабочей и балансирующей сторонах), а также при переходе нижней челюсти из положения центральной окклюзии в положение передней окклюзии.

Избирательное сошлифовывание центрических суперконтактов.

При выявлении места расположения суперконтакта посредством артикуляционной бумаги (фольги) в соответствующем участке окклюзионной поверхности получаются интенсивные зоны окрашивания. В результате ИС должны быть достигнуты равномерные двусторонние симметричные контакты в центральной окклюзии, в центральном соотношении, а также беспрепятственное сагиттальное перемещение нижней челюсти между этими позициями.

Методы и основные правила избирательного сошлифовывания зубов.

Рассматривая этапы развития методов ИС, нужно упомянуть: • метод ИС при центральной окклюзии и движениях нижней челюсти вперед и в стороны. Этот метод основан на результатах исследований ряда авторов, которые показали функциональное значение окклюзионных контактов в передней и боковых окклюзиях;

Методы выявления суперконтактов и используемые материалы.

Существуют различные методы выявления суперконтактов. Простейшие из них: визуальный контроль, использование восковых окклюзиограмм (от слова окклюзия) и артикуляционной бумаги, фольги, шелка. Для получения окклюзиограммы на зубной ряд нижней челюсти укладывают полоску воска, больной смыкает зубные ряды в положении центральной окклюзии, через воск карандашом отмечают на зубах участки перфорации воска.

Избирательное сошлифовывание зубов.

Одним из эффективных методов окклюзионной коррекции является избирательное сошлифовывание зубов (ИС). Этот метод лечения имеет свои теоретические основы, показания и противопоказания к использованию, требует применения специальных материалов и инструментов.

Осложнения при применении накусочных пластинок и окклюзионных шин.

При использовании окклюзионных шин следует учитывать, что они оказывают побочное действие: • изменяют окклюзионную высоту (это не всегда показано); • при длительном применении вызывают функциональную недостаточность, повышенную чувствительность пародонта и подвижность зубов; • затрудняют гигиенический уход за зубами, что ведет к гингивиту, кариесу;

Методы изготовления окклюзионных шин. Одномоментное изготовление шины. Двухэтапное изготовление шины.

Стабилизационная шина может быть изготовлена одномоментно (сразу перекрываются все зубы) и в два этапа: сначала изготавливают небную пластинку с площадкой за передними зубами (аппарат для миорелаксации), затем добавляют окклюзионные накладки на боковые зубы (аппарат для стабилизации).

Стабилизирующие шины.

Стабилизирующие шины сочетают в себе элементы вышеназванных шин и могут быть использованы при всех заболеваниях ВНЧС и жевательных мышц. Стабилизирующие шины в отличие от накусочных пластинок перекрывают окклюзионную поверхность всех зубов и обеспечивают контакт опорных бугорков противолежащей челюсти с небольшими (мелкими) ямками на своей окклюзионной поверхности.

Релаксационные накусочные пластинки.

В отличие от центрирующих и разобщающих шин эти аппараты обеспечивают симптоматическое лечение — снятие боли и миорелаксацию. Они показаны в тех случаях, когда при болевом синдроме не выявлены причинные факторы или не могут быть быстро устранены окклюзионные нарушения (например, при большой протяженности несъемных конструкций).

Виды лечебно-диагностических аппаратов.

К первому виду относятся аппараты с перекрытием всех зубов, аппараты, имеющие выступы, кламмеры, площадки, создающие окклюзионный контакт на отдельных зубах, а также небные пластинки, не препятствующие смыканию зубов (плацебо-шины). Шины могут быть изготовлены из пластмассы, металла (сплава с содержанием золота и серебра). Шины из пластмассы в отличие от металлических просты в изготовлении, легко припасовываются и уточняются по окклюзии. Толщину жевательной поверхности шины можно варьировать в зависимости от степени необходимого разобщения зубных рядов.

Лечебно-диагностические аппараты.

Накусочные пластинки — пластмассовые базисы, накладываемые на одну из челюстей и частично перекрывающие отдельные участки окклюзионной поверхности (в области передних или боковых зубов) кламмерами, пластмассовыми накладками. Это релаксационные аппараты для кратковременного использования (например, только ночью). Если их применяют постоянно, происходит выдвижение зубов, выключенных из контактов, и такой аппарат становится не лечебно-диагностическим, а ортодонтическим.

Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей.

При изготовлении обширных реставраций желательно неоднократное определение центрального соотношения челюстей и получение двух-трех окклюзионных блоков. Практика показывает, что в норме использование блоков, фиксирующих правильное положение нижней челюсти, дает одинаковые результаты, даже если блоки изготовлены в разное время и разными врачами.

Особенности определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов.

Поскольку центральное соотношение челюстей — расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят следующие задачи:

Графические методы определения центрального соотношения челюстей.

Внеротовые графические методы осуществляют с помощью аксиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального соотношения основано на нахождении точек шарнирной оси суставных головок справа и слева — неподвижных точек при шарнирных движениях нижней челюсти при открывании и закрывании рта.

Материалы для фиксации центрального соотношения челюстей.

Определение и фиксация центрального соотношения челюстей — основа успешного изготовления протезов и окклюзионных шин. Применение базисного мягкого воска, односторонних прикусных блоков, слепочного силикона (рис. 8.3) заранее «программирует» коррекцию окклюзии на готовых протезах и их переделку. Слепочный силикон «проснимает» фиссуры, которые не воспроизводятся на модели, поэтому с помощью блоков из этого материала невозможно точно установить модели в прикусе.

Методы определения центрального соотношения челюстей. Мануальные приемы.

Мануальные приемы. Для установки нижней челюсти в центральное соотношение используют различные манипуляции (пассивные методы).

Методы определения центрального соотношения челюстей.

Рассматривая возникновение методов определения центрального соотношения челюстей в историческом плане, можно увидеть тенденцию перехода от статических методов к функциональным. Наиболее известным статическим методом является антропометрический, основанный на принципе пропорционального деления лица на 3 части.

Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной сустав.

В центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у основания скатов суставных бугорков. Суставные диски находятся между суставными поверхностями, выравнивают несоответствие размеров и формы суставных элементов (головок и ямок), амортизируют жевательное давление, вектор которого направлен вверх и вперед, в сторону суставного бугорка.

Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзии.

Центральная окклюзия — множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении суставных головок в суставных ямках при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Центральное положение суставных головок — симметричное положение обеих головок при физиологическом взаимном расположении комплекса головка — диск — ямка.

Центральное соотношение челюстей.

В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС.

Аутогенная тренировка. Биологическая обратная связь. Гипноз. Акупунктура.

Аутогенная тренировка (AT) — контролируемое саморасслабление жевательных мышц. Успешное выполнение аутотренинга зависит от понимания смысла его проведения: достижение релаксации мышц, координированных их сокращений, отвлечение внимания пациента от стрессовой ситуации.

Миогимнастика. Цели миогимнастики.

Применение упражнений основано на мнении о том, что мышечно-суставная дисфункция связана с асинхронностью вращательных и поступательных движений суставных головок справа и слева. Эти движения обеих суставных головок должны происходить в одно и то же время, т.е. синхронно. В норме открывание рта начинается при одновременном вращательном движении обеих суставных головок без изменения их положения.

Медикаментозное лечение. Массаж.

Применяют поверхностный, глубокий, самомассаж, профессиональный массаж жевательных мышц, лица, шеи и головы. При поверхностном массаже располагают 2 пальца на коже, например в области собственно жевательной мышцы, и в течение 3 мин осуществляют легкие прямолинейные и круговые движения. Пациент при этом должен находиться в расслабленном положении. Массируют наиболее болезненную мышцу.

Медикаментозное лечение. Физиотерапия.

Физиотерапия — эффективный консервативный метод лечения мышечно-суставной дисфункции и заболеваний ВНЧС. Выбор метода лечения зависит от клинической картины заболевания, результатов рентгенологических, электромиографических и других методов исследования, индивидуальной переносимости пациентом тех или иных лекарств и физических методов воздействия.

Медикаментозное лечение.

Медикаментозное лечение. С целью болеутоляющего, противовоспалительного, противоревматического и жаропонижающего воздействия назначают ненаркотические анальгетики: индометацин, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, реопирин, амидопирин, бруфен.

Основные принципы комплексного лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Терапия заболеваний ВНЧС — междисциплинарная задача, в решении которой должны принимать участие не только стоматологи, но и психологи, невропатологи, терапевты и врачи других специальностей. Лечение заболеваний ВНЧС и жевательных мышц подразделяется на симптоматическое (начальное), этиологическое (устранение причины заболевания), реконструктивное (избирательное сошлифовывание, реконструкция окклюзии ортопедическими и хирургическими методами).

Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и некоторых стоматоневрологических заболеваний. Часть 2.

Офтальмологические симптомы (боль и чувство рези в глазах и окологлазничной области, сухость или слезотечение) при заболеваниях ВНЧС могут быть объяснены тем, что в патологический процесс вовлекаются чувствительные волокна тройничного нерва, иннервирующего слизистую оболочку полости рта, носа, барабанной полости, глаз. Не исключена возможность иррадиации боли из сустава и жевательных мышц в глазницу.

Дифференциальная диагностика заболеваний височно-нижнечелюстного сустава и некоторых стоматоневрологических заболеваний. Часть 1.

Мышечно-суставные дисфункции следует отличать от невралгий и невритов тройничного нерва, невралгии крылонебного узла (синдром Слудера), языкоглоточного нерва (синдром Сикарда), оромандибулярной дистонии.

Новообразования. Синовиома. Хондроматоз.

Первичные опухоли ВНЧС встречаются крайне редко. Костные элементы ВНЧС могут поражаться остеобластокластомой,остеомой,остогенной саркомой, хондромой. Синовиома — синовиальная саркома — встречается во всех суставах, растет медленно.

Спонтанный лизис суставных головок.

В литературе описано спонтанное рассасывание костей — атрофия Зудека, при которой наблюдают остеопороз костной ткани, боль и ограничение подвижности суставов (чаще кистей рук, стоп). Считают, что причиной этих явлений может быть любая травма костей, суставов, мягких тканей, воспалительные процессы, сосудистая патология, заболевания ЦНС и др. В литературе последних лет нет сведений о наблюдениях и клинических проявлениях этого заболевания у взрослых.

Аномалии височно-нижнечелюстного сустава.

Врожденные нарушения ВНЧС встречаются довольно часто: частичное или полное отсутствие суставных головок может сочетаться с другими дефектами и дисплазиями лица, наружного и среднего уха, скуловой дуги. Мы наблюдали врожденное одно и двустороннее недоразвитие суставных головок, одностороннее укорочение ветви нижней челюсти, разный уровень расположения ВНЧС слева и справа по отношению к основанию черепа.

Анкилозы. Фиброзный анкилоз. Костный анкилоз.

Клиническая картина анкилозов характеризуется частичной или полной неподвижностью нижней челюсти. Основные причины: отит, инфекционные заболевания в детском возрасте, травматический остеомиелит суставного отростка челюсти, внутрисуставные переломы, родовая травма.

Артроз. Часть 2.

Рентгенологические изменения при склерозирующих артрозах выражаются склерозом кортикальной пластинки, сужением суставной щели; при деформирующих артрозах отмечаются уплощение суставной ямки, суставной головки и бугорка, укорочение шейки суставного отростка, экзофиты на суставных поверхностях. В тяжелых случаях головка приобретает булавовидную, грибовидную или остроконечную форму, форму крючка с «изъеденной» передней поверхностью или с экзофитом.

Артроз.

Наиболее частой причиной артроза являются микротравмы сустава при нарушениях функциональной окклюзии. Двусторонняя симметричная функция ВНЧС в норме обеспечивается сохранностью боковых зубов, беспрепятственной функциональной окклюзией, двусторонней симметричной работой жевательных мышц. Основная жевательная нагрузка концентрируется в области боковых зубов, которые, сохраняя центрическое положение суставных головок в ямках, обеспечивают нормальную гемодинамику и функцию сустава.

Артрит.

Артрит — воспалительное и воспалительно-дистрофическое заболевание суставов. Причины развития артрита ВНЧС: местная или общая инфекция, аллергия, патология соединительной ткани.

Влияние парафункции на зубочелюстно-лицевую систему.

Парафункции могут привести к тяжелым последствиям для пациента и проблемам для его лечащего врача. Изменения наступают во всех участках зубочелюстно-лицевой системы. Образуются стертые площадки на зубах, клиновидные дефекты, трещины и сколы эмали (рис. 5.21), гиперцементоз, ложные пульпиты, переломы коронок и корней зубов, повышенная чувствительность зубов на механические, химические и термические раздражители.

Оральные парафункции. Парафункции. Бруксизм. Бруксиомания.

Регуляция жевательного цикла запрограммирована в ЦНС. Ритмический цикл жевания зависит от консистенции пищи, состояния зубных рядов, пародонта и других факторов. Типичным примером расстройства такой регуляции являются различные парафункции, которые широко распространены как у взрослых, так и у детей.

Эксцентрическая вправляемая дислокация диска. Часть 4.

Пациентка Я., 50 лет, поступила с жалобами на сильные боли в ВНЧС справа, иррадиирующие в ухо, висок, затрудненное открывание рта. Боль возникала при движениях нижней челюсти. Указанные жалобы появились после изготовления мостовидного протеза на нижнюю челюсть справа.

Эксцентрическая вправляемая дислокация диска. Часть 3.

Пациентка Р., 20 лет, студентка, обратилась с жалобами на суставной шум (щелчки) в ВНЧС справа при жевании. Из анамнеза выяснили, что по утрам «заклинивает» нижнюю челюсть при открывании рта. Эти ощущения исчезали либо после того, как больная правой рукой «нажимала на сустав справа», а левой рукой — «на челюсть слева». Указанные явления возникли примерно 2 года назад.

Эксцентрическая вправляемая дислокация диска. Часть 2.

Пациентка, 26 лет, с резко выступающей височной мышцей слева. При осмотре полости рта найден концевой дефект нижнего зубного ряда справа. Зубы удалены 6 лет назад, изготовлен консольный мостовидный протез с опорой на премоляры. Пользоваться этим протезом неудобно, так как «возникает боль при накусывании». Жевание преимущественно левостороннее. В последнее время возникли шум в суставе справа и боль слева. На КТ ВНЧС обнаружено сужение суставной щели слева. Больной рекомендовано изготовление бюгельного протеза для нижней челюсти.

Эксцентрическая вправляемая дислокация диска.

Исходное положение — привычная окклюзия. Нормальное положение головки и диска. Щелчок в середине или в конце открывания рта. Путь движения головки в начале открывания и в конце закрывания рта (ближе к положению привычной окклюзии) не изменен. Искривление пути сопровождается щелчком. Дислокация диска может быть как кпереди, так и кзади от головки. Щелчок чаще происходит при открывании рта (в момент дислокации диска).

Центрическая вправляемая дислокация суставного диска.

Исходное положение — привычная окклюзия. Суставная головка смещена кзади, диск расположен перед головкой. Щелчок в начале открывания и в конце закрывания рта. Первый щелчок — вправление диска, второй — дислокация диска. Искривление пути движения при открывании рта направлено вниз (головка устанавливается под диском), при закрывании рта путь движения направлен вверх.

Графические методы регистрации движений нижней челюсти.

Важное место в диагностике суставной и мышечной патологии занимают внутри и внеротовые методы регистрации движений нижней челюсти. Функциография — внутриротовой метод записи готических углов (при разобщенных зубных рядах) и дуг (во время окклюзионных контактов).

Клиническая картина и диагностика. Височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Часть 3.

Суставной диск имеет форму двояковогнутой линзы, расположенной между передней поверхностью суставной головки и задней поверхностью суставного бугорка. К задней части диска прикрепляются задние суставные связки в виде тонкой полоски, которая сзади переходит в биламинарную зону. При открывании рта диск смещается меньше головки. При полном открывании рта диск расположен у верхней поверхности суставной головки.

Клиническая картина и диагностика. Височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. Часть 2.

Типы смещения суставных головок и дисков в зависимости от возможностей репозиции представлены на рис. 5.8. Смещение диска может быть частичным, когда он не полностью теряет связь с суставной головкой, и полным, когда он не имеет контакта с суставной головкой. В первом случае имеется неполная дислокация, во втором — полная дислокация диска.

Дислокация суставного диска.

Диск, эластичные волокна задисковой зоны, верхняя часть наружной крыловидной мышцы и латеральная связка ВНЧС играют важную роль в биомеханике всех движений суставной головки, предотвращают ее давление на тонкое дно суставной ямки.

Дислокация суставных головок.

Гипермобильность суставной головки — амплитуда открывания рта более 5 см со спонтанными самопроизвольными репозициями — объясняется растяжением связок и капсулы сустава. Если гипермобильность головок происходит при нормальном положении дисков во все моменты движений нижней челюсти, то щелчки отсутствуют.

Клиническая картина и диагностика. Височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Клиническая картина и диагностика. Можно выделить две основные формы мышечно-суставной дисфункции: без боли и с болью в жевательных мышцах и/или в ВНЧС. В последнем случае, вероятно, можно говорить о болевом синдроме дисфункции, для которой характерна односторонняя постоянная боль различной интенсивности и характера в околоушно-жевательной, щечной, височной и лобной областях, иррадиирующая в челюсти, зубы, соответствующую половину головы, ухо, твердое небо, язык, глотку

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Согласно различным публикациям, от 40 до 60 % населения имеют различные заболевания ВНЧС, из них большая часть — функциональные нарушения. Мышечно-суставная дисфункция Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной функции жевательных мышц ВНЧС и взаимного расположения элементов ВНЧС (головки и диска относительно суставного бугорка).

Диагностика психосоматических расстройств.

Психосоматические депрессии при хронических заболеваниях организма — благоприятный фон для развития гипертонуса жевательных мышц, снижения адаптации к нарушениям окклюзии. К сожалению, эти пациенты выявляются после неоднократного безуспешного применения различных методов стоматологического лечения, когда у врача возникает чувство отчаяния, а у больного — недоверие к врачу.

Радионуклидное (дополнительное) исследование.

Основанием для направления на радионуклидное исследование является клиническая ситуация, наблюдающаяся на консультативном приеме в стоматологической клинике: выраженный болевой синдром в околоушно-жевательной области неясной этиологии без патологических изменений ВНЧС по данным рентгенографии.

Фоноартрография.

Суставной шум наблюдается при внутрисуставных нарушениях — гипермобильности сустава, дислокации суставных головок и дисков, артрозе. При выслушивании ВНЧС стетоскопом в норме при движениях нижней челюсти определяются незначительно выраженные звуки трущихся поверхностей.

Реоартрография.

В патогенезе функциональных нарушений зубочелюстной системы важную роль играют изменения гемодинамики околоушно-суставной области. В стоматологии для изучения микроциркуляции различных тканей используют реографию, лазерную допплеровскую флюорометрию, биомикроскопию.

Электромиография.

Электромиография (ЭМГ) — объективный метод исследования нейромышечной системы путем регистрации электрических потенциалов жевательных мышц, позволяющий оценить функциональное состояние зубочелюстной системы.

Запись движений шарнирной оси.

Локализатор шарнирной оси заменяют пишущим шрифтом (желтая маркировка). Записывают протрузионные движения и движения открывания рта. Затем красным штифтом отмечают точку шарнирной оси (рис. 3.50). С помощью измерительного прибора определяют боковое перемещение шарнирной оси на балансирующей стороне.

Аксиограф SAM 3.

Как и другие аксиографы состоит из верхней и нижней дуг (рис. 3.46). Он сконструирован так, что произвольная шарнирная ось, необходимая для записи движений нижней челюсти, устанавливается автоматически на расстоянии 10 мм от наружного слухового прохода по франкфуртской горизонтали (рис. 3.47).

Аксиограф Quick-axis.

Миниаксиограф «Quick» (Франция) производит запись движений нижней челюсти и регистрацию суставных углов. Прибор состоит из верхней дуги с носовым упором, резиновой тяги на затылке, площадок для записи в проекции ВНЧС параллельно коже лица, а также из нижней регистрационной дуги, которая имеет боковой сагиттальный и передний трансверсальный кронштейны.

Внеротовая регистрация движений нижней челюсти (аксиография).

Аксиография — запись траектории перемещения трансверсальной шарнирной оси ВНЧС при движениях нижней челюсти. Аксиограф — прибор для проведения аксиографии и записи аксиограмм. Принцип записи движений нижней челюсти внеротовым способом в трех взаимно перпендикулярных плоскостях представлен на рис. 3.42.

Графические методы исследования. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти. Часть 2.

В фиксирующий узел, укрепленный на базисе верхней челюсти, устанавливается самый длинный штифт в жестком положении. При его контакте с металлической пластинкой зубные ряды разобщены на 17—20 мм. При движении нижней челюсти вправо и влево на металлической пластинке фиксируется готический угол.

Графические методы исследования. Внутриротовая регистрация движений нижней челюсти.

Методы регистрации движений нижней челюсти подразделяются на внутри и внеротовые, механические и электронные. Для диагностики и лечения в большинстве случаев достаточно диагностических и рабочих моделей, установленных в полурегулируемый артикулятор, который настроен с помощью передних и боковых межокклюзионных блоков.

Нормальная МР-анатомия.

Кососагиттальные сканы позволяют визуализировать суставную головку как выпуклую структуру. На Т1 ВИ низкой интенсивности кортикальный слой костных элементов сустава, как и фиброзный хрящ суставных поверхностей, четко отличается от жиросодержащего трабекулярного компонента кости. Суставная головка и ямка имеют четкие округленные контуры. В положении центральной окклюзии (закрытый рот) суставная головка расположена в центре суставной ямки.

Методика МР-исследования.

Сканирование начинается при закрытом рте (в положении привычной окклюзии), а затем — при открытом до 3 см рте для определения максимальной физиологической смещаемое™ внутрисуставного диска и суставной головки. С целью удержания открытого рта в стабильном положении применяют фиксаторы из немагнитного материала.

Магнитно-резонансная томография.

Магнитный резонанс, или, как его называли и попрежнему называют в естественных науках, — ядерный магнитный резонанс (ЯМР), — это явление, впервые упомянутое в научной литературе в 1946 г. учеными США F.Bloch и E.Purcell. После включения ЯМР в число методов медицинской визуализации слово «ядерный» было опущено.

Телерентгенография.

Использование телерентгенографии в стоматологии позволило получать снимки с четкими контурами мягких и твердых структур лицевого скелета, проводить их метрический анализ и тем самым уточнять диагноз [Ужумецкене И.И., 1970; Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., 1999, и др.].

Компьютерная томография.

Компьютерная томография (КТ) позволяет получать прижизненные изображения тканевых структур на основании изучения степени поглощения рентгеновского излучения в исследуемой области. Принцип метода заключается в том, что исследуемый объект послойно просвечивается рентгеновским лучом в различных направлениях при движении рентгеновской трубки вокруг него.

Томография височно-нижнечелюстного сустава.

Несомненные преимущества перед вышеназванными методами имеет томография (сагиттальная, фронтальная и аксиальная проекции), позволяющая видеть суставную щель, форму суставных поверхностей. Однако томография является срезЪм в одной плоскости и при этом исследовании невозможно оценить в целом положение и форму наружного и внутреннего полюсов головок ВНЧС.

Рентгенологические методы исследования.

Важной составной частью функционального анализа зубов, челюстей и ВНЧС является рентгенография. К рентгенологическим методам исследования относятся внутриротовая дентальная рентгенография, а также ряд методов внеротовой рентгено-графии: панорамная рентгено-графия, ортопантомография, томография ВНЧС и телерентгенография.

Индикатор положения нижней челюсти.

Индикатор положения нижней челюсти (MPI) — диагностический прибор, с помощью которого определяют разницу положения нижней челюсти и суставных головок в привычной окклюзии и в центральном соотношении челюстей.

Ошибки при работе с артикуляторами.

Врачи и зубные техники не всегда правильно пользуются артикуляторами. Различают 5 основных ошибок, которые ведут к несоответствию движений нижней челюсти в артикуляторе по сравнению с движениями челюстей пациента, к необходимости коррекции изготовленных протезов и аппаратов:

Особенности настройки артикулятора «SAM»

Артикулятор «SAM» имеет взаимозаменяемые вкладыши, имитирующие разную выраженность кривизны сагиттального суставного пути (кривизна № 1 — белая, № 2 — зеленая). Особенности настройки артикулятора «SAM» представлены в табл. 3.2. Артикулятор «Whip-Mix» — частично регулируемый инструмент типа «Агсоп».

Особенности настройки артикулятора «Протар».

Правый суставной механизм артикулятора «Протар» показан на рис. 3.18. Центрирующие замки открывают, ослабляют задние рычаги, фиксирующие суставные механизмы. На верхнюю (или нижнюю) челюсть устанавливают прикусной блок, фиксирующий, например, левую боковую окклюзию. При этом правая суставная головка смещается вниз, отходит от суставной ямки.

Настройка артикулятора на индивидуальную функцию.

Суставные и резцовые углы артикулятора можно установить по средним данным по результатам аксиографии. Настройка может быть осуществлена прикусными блоками, фиксирующими взаимное расположение челюстей в боковых и передней окклюзиях.

Двойные разделяемые магнитные основания для установки моделей челюстей в артикулятор (Splitex-System).

Вместо обычных держателей моделей — пластинок для гипсовки моделей к рамам артикулятора — многие артикуляторы имеют двойные разделяемые магнитные основания. Они состоят из двух пластинок: одна фиксируется винтом к раме артикулятора (монтажная пластинка) и имеет в центре магнит, а другая (пластинка, отделяемая с моделью) соединяется с основанием модели и имеет в центре металлическую пластинку, которая соединяется с магнитом.

Установка моделей челюстей артикулятор с использованием лицевой дуги.

С помощью лицевой дуги верхний зубной ряд ориентируют по отношению к шарнирной оси ВНЧС пациента. Шарнирная ось артикулятора должна располагаться на таком же расстоянии от резцов, как и у пациента. В противном случае движения в артикуляторе не будут соответствовать движениям нижней челюсти пациента, а следовательно, создание функциональной окклюзии в таком артикуляторе невозможно:

Основные типы артикуляторов.

Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства суставного механизма (2-й тип). К первому типу относятся среднеана-томические и индивидуально настраиваемые (частично или полностью) артикуляторы, ко второму типу — дуговые («Агсоп») и бездуговые («Non-Arcon») (рис. 3.7).

Применение артикуляторов.

При изготовлении зубопротезных конструкций в окклюдаторах в большинстве случаев необходима коррекция окклюзии на готовых работах, что снижает функциональную ценность, эстетические качества протезов, их прочность.

Артикуляторы.

История развития и совершенствования артикуляторов тесно связана с возникновением тех или иных окклюзионных концепций. Более поздние концепции базируются частично на предыдущих, каждая из них вносит свой вклад в понимание основных принципов гнатологии как науки.

Анализ моделей челюстей.

В случае, если дисфункция сустава установлена, необходимо оценить зубные ряды, прикус и окклюзионные контакты зубов на моделях челюстей, так как клинически недоступны для визуального исследования язычные, дистальные и щечные поверхности зубов, выявляются не все суперконтакты (из-за податливости пародонта и изменения функции жевательных мышц). Без анализа диагностических моделей трудно составить план и выбрать метод лечения.

Функциональные пробы.

Для определения локализации и характера повреждения ВНЧС применяют функциональные пробы. Проба на эластичность [Gerber A., 1971] помогает выявить компрессию и дистракцию суставных тканей. При нормальном положении головок эластичность тканей сустава во всех направлениях 1 мм. Если попросить пациента прикусить боковыми зубами противоположной к испытуемому суставу стороне полоску фольги толщиной 0,3—0,4 мм, на испытуемой стороне более тонкая фольга толщиной 0,1 мм при ее вытягивании удерживается. Это обусловлено эластичностью тканей сустава.

Пробы на сжатие и скрип зубов.

При осмотре могут быть выявлены пришлифованные площадки в участках контакта зубов, образующиеся при боковой и передней окклюзиях, задней контактной позиции (эксцентрические стертые площадки). Они характеризуются перпендикулярным расположением к оси зубов. Если больной смыкает зубы на этих площадках, видно, что они подходят друг к другу, как ключ к замку, являются результатом гиперактивности мышц, бруксизма.

Оценка окклюзии, прикуса, выявление и характеристика суперконтактов.

Рельеф окклюзионной поверхности имеет анатомические особенности, генетически приспособленные для функции. Окклюзионная поверхность состоит из бугорков зубов (основания бугорков, вершина и скаты), имеет край, кромку по периферии, центральную ямку — самое глубокое место этой поверхности и фиссуры между бугорками.

Исследование суставного шума.

Суставные шумы возникают при нарушении синхронности движений диска и головки каждого сустава, головок сустава с обеих сторон, при чрезмерной подвижности суставных головок, а также при деформациях суставных поверхностей.

Пальпация височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц.

Пальпацию ВНЧС проводят через кожу впереди козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в положении центральной окклюзии, а также во время движения нижней челюсти. При этом устанавливают кончики указательных пальцев на переднюю стенку наружных слуховых проходов, определяют выраженность и момент возникновения суставного шума.

Функциональный анализ зубочелюстно-лицевой системы.

В основе диагностики любого заболевания лежат различные исследования. Для того чтобы на основании многих методов исследования поставить диагноз, получить представление о патогенезе и этиологии заболевания, необходимы клиническое мышление врача, использование функционального анализа — комплексного метода, позволяющего оценить и сопоставить результаты исследований в целом. Все это позволяет наметить план ведения пациента.

Основы ионной диагностики.

С точки зрения окклюзионной диагностики, определения показаний к окклюзионной коррекции целесообразно рассмотреть такие понятия, как «идеальная», «нормальная», «приемлемая» и «неприемлемая» окклюзии.

Факторы, определяющие рельеф окклюзионной поверхности («факторы окклюзии»).

Расположение и выраженность опорных бугорков и фиссур боковых зубов, а также рельеф небной поверхности верхних и вестибулярной поверхности нижних передних зубов, окклюзионные контакты в положениях боковых и передней окклюзии зависят от индивидуальных факторов.

Окклюзионная поверхность (морфологические и функциональные особенности).

Окклюзионная поверхность естественных зубов — часть поверхности зуба от вершин бугорков до самого глубокого участка центральной фиссуры. Она характеризуется анатомическими особенностями, генетически приспособленными для функции.

Движения нижней челюсти в горизонтальной плоскости (движение Беннетта).

Особенность боковых движений нижней челюсти в том, что на рабочей и балансирующих сторонах происходят различные движения суставных головок. Из положения центральной окклюзии суставная головка на стороне смещения (сторона латеротрузии) вращается вокруг своей вертикальной оси в соответствующей суставной ямке и совершает также движение Беннетта. Это боковое движение может сочетаться с небольшим перемещением головки вперед, назад, вверх или вниз.

Движения нижней челюсти.

Жевания ничинается с того, что нижняя челюсть сначала опускается и при этом опорные бугорки отходят от фиссур и краевых ямок противолежащих зубов. Затем нижняя челюсть отклоняется в рабочую сторону и дугообразно приближается к верхней. Когда происходит контакт с пищевым комком, нижняя челюсть смещается в противоположную сторону, что обусловливает множественное смыкание зубов.

Жевательная нагрузка на ВНЧС.

Жевательная нагрузка на ВНЧС. В литературе нет единого мнения о нагрузке на ВНЧС. Одни авторы утверждают, что сустав при жевании испытывает значительные нагрузки, и пытаются это обосновать сомнительными теориями рычагов; другие предполагают, что такие нагрузки незначительны или отсутствуют.

Височно-нижнечелюстной сустав.

Височно-нижнечелюстной сустав — парное сочленение суставных головок нижней челюсти с суставными поверхностями нижнечелюстных ямок височных костей. Это сустав мышечного типа, в котором осуществляются вращательные и поступательные движения. При открывании рта до 12 мм в суставе происходят шарнирные движения, центр ротации — шарнирная ось. При дальнейшем открывании рта начинаются поступательные движения: головки скользят (вместе с дисками) по заднему скату суставного бугорка.

Основные звенья зубочелюстно-лицевой системы и их функция.

Каждая группа зубов имеет специфическую функцию и соответствующую форму. Так, передние зубы откусывают пищу, направляют движения нижней челюсти («передний направляющий компонент»), боковые зубы своими бугорками размалывают пищу. Поверхность зубов защищена эмалью — самой твердой субстанцией организма. Наличие бугорков уменьшает жевательную нагрузку на пародонт.

Основы клинической гнатологии (биомеханика зубочелюстно-лицевой системы).

Зубочелюстно-лицевая система функционирует в результате сложного взаимодействия челюстей, жевательных мышц, зубов, ВНЧС. Этот процесс осуществляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга.

Введение в гнатологию.

Качество и долговременный положительный результат лечения стоматологических заболеваний стали сегодня основной целью повседневной клинической практики. Ведущие стоматологи во всем мире убеждены в том, что слишком большое место в стоматологии отводится реставрации отдельных зубов.

Biotechnology in interdisciplinary dentistry. Жевание и мозговая активность.

Жевание и мозговая активность тесно взаимосвязаны. С помощью функциональной магниторезонансной томографии (МРТ) было показано, что при жевании возникает двустороннее увеличение активности сенсомоторной коры, таламуса, миндалевидного тела и мозжечка. У пожилых лиц степень увеличения бьша меньшей в первых трех вышеупомянутых областях, но была выше в мозжечке.

Biotechnology in interdisciplinary dentistry. Центральный контроль жевания.

Жевание — одно из самых обычных ритмических поведений вместе с дыханием и передвижением у млекопитающих. Управляющий и контролирующий механизм жевания и глотания бьш предметом многих исследований. Два простых рефлекса ствола мозга ответственны за координацию и ритмичность жевания. Эти рефлексы работают альтернативно. Рефлекс открывания активируется давлением зубов (или контактом зуб — пищевой комок — зуб) либо тактильной стимуляцией широких участков рта и губ.

Biotechnology in interdisciplinary dentistry. Функция жевания у человека.

Жевание человека — это сложный биомеханический процесс, в который вовлечены различные структуры, ткани и функциональные единицы. Большая вариабельность, заметная при измельчении и смачивании пищи, показывает четкие различия между физиологической и патологической моделью жевания.

Полимеризационный стресс в боковых зубах.

Полимерные материалы обладают свойством усадки вследствие организации полимерной сети в процессе отверждения. Композиты, используемые в качестве реставрационных материалов в стоматологии, обладают полимеризационной усадкой в пределах 1,5 -3%.

Функциональная диагностика является неотъемлемой частью современной стоматологии.

Функциональная диагностика является неотъемлемой частью современной стоматологии. Несмотря на то, что жевательный орган представляет собой сложную систему структурных и функциональных связей, его тщательной диагностикой врачи часто пренебрегают.

Функциональная диагностика. Историческая справка.

Термин «артикуляция» в стоматологии ввел известный ученый Бонвилль в середине XIX века. На основании многочисленных антропометрических исследований он показал, что центры обеих головок нижней челюсти образуют между собой и контактной точкой медиальных углов центральных резцов треугольник со средней длиной катетов 10 см

Окклюзия.

Смыкание зубных рядов или отдельных групп зубов-антагонистов в течение большего или меньшего отрезка времени. В практических целях различают пять видов окклюзии: центральную, переднюю, заднюю, боковую левую, боковую правую. Каждая из них характеризуется зубными, мышечными, суставными признаками.