Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Ботулотоксин в неврологической практике.

Ботулинотерапия двигательных расстройств представляет сегодня отдельный, хорошо изученный раздел неврологии. Научным и клиническим аспектам ботулотоксина посвящено множество исследований и фундаментальных монографий, в том числе в России. Не будет преувеличением сказать, что именно начало применения ботулотоксина дало всплеск интереса к изучению патофизиологии фокальных дистоний и других дискинезий.

Фокальные дистоний. Термин «дистония» используется для описания неврологического синдрома, характеризующегося продолжительными мышечными сокращениями, часто приводящими к повторяющимся деформирующим движениям и устойчивым патологическим позам в вовлеченных областях тела. История изучения клиники, морфологии, этиологии и патофизиологии дистоний насчитывает более ста лет, с того момента, когда в 1887г. Н. Wood в учебнике по нервным болезням описал лицевую и оромандибулярную дистонию. С 1983г. для лечения дистоний стали использовать высокие дозы холинолитиков, в 1985г. A. Scott впервые применил локальные инъекции ботулотоксина для лечения блефароспазма. В 1989г. Ozelius локализовал ген аутосомно-доминантной дистоний на хромосоме 9q32-34.

Наиболее распространенными формами фокальных дистоний являются краниальная дистония (КД), включающая синдромы блефароспазма, оромандибулярной дистонии, ларингеапьной и фарингеальной дистонии, цервикальная дистония (ЦД), писчий спазм (ПС) и другие «профессиональные» дистонии (у машинисток, телеграфистов, музыкантов и др.). Редкой формой является фокальная дистония стопы. Фокальные дистонии поражают лиц трудоспособного возраста, высока степень социальной дезадаптации и инвалидизации больных вследствие формирования у них выраженного функционального дефекта (функциональной «слепоты» при блефароспазме, нарушения речи, жевания и глотания при оромандибулярной и фарингеальной дистонии, голосообразования при ларингеальной дистонии, удержания головы в прямом положении при цервикальной дистонии, нарушения письма при писчем спазме и т.д.).

Подавляющее большинство больных как с идиопатической, так и с симптоматической дистонией нуждаются в терапии, являющейся неспецифической и воздействующей на симптомы, а не на причины заболевания, которые до сих пор остаются нераскрытыми.

Неспецифическая терапия может быть подразделена на три типа:
1) системная и местная фармакотерапия;
2) хирургические вмешательства;
3) физические методы и методы поведенческой модификации, обратная связь и другие виды афферентных и релаксационных воздействий.

Для лечения дистонии применялись различные группы препаратов, воздействующих на обиея дофамина, катехоламинов, ацетилхолина, серотонина, ГАМК и других биологически активных веществ. Практика показывает, что их средняя терапевтическая эффективность не превышает 20-30%, и их влияние носит, как правило, временный характер. Наилучшие результаты в отдельных5 случаях  достигнуты при применении холинолитиков (дексэтимида, тригексифенидила, триперидена, биперидена), а также сочетания препаратов ГАМК-ергического   действия клоназепама и баклофена. Значительно меньшую роль в лечении дистонии играют нейролептики,"' агонисты дофамина и другие препараты, особенно в сравнении с терапией ботулотоксином.

Хирургические методы лечения включают стереотаксические операции (таламотомию, паллидотомию), высокочастотную стимуляцию ядер таламуса и бледного   шара, а также" периферические операции (цервикальную   радикотомию, декомпрессию добавочного нерва, селективную денервацию и ризотомию, миоэктомию). Однако лечебный эффект этих воздействий часто носит временный характер, к тому же сопряжен с высоким риском функциональных" нарушений, особенно после двусторонних операций на головном мозге (парезы, дизартрия, дисфагия, психические нарушения).  Обычно хирургическое лечение применяется в случаях стойкой терапевтической резистентности к системной и локальной фармакотерапии. К методам локальной денервационной фармакотерапии относятся внутримышечное введение препаратов ботулинического токсина, спирт-новокаиновой смеси и фенола. Инъекции фенола имеют побочные эффекты в виде стойких дизестезий, поэтому не получили широкого распространения, несмотря на низкую стоимость. Спиртовые блокады болезненны, и их эффект кратковременен.

Наиболее распространенным в мире способом лечения фокальных дистонии являются повторные локальные инъекции токсина ботулизма. Предпочтительнее, чтобы лечение фокальных дистонии ботулотоксином проводил врач-невролог, специализирующийся и имеющий опыт и интерес в области двигательных расстройств, поэтому следует приветствовать— организацию амбулаторных клинических центров двигательных расстройств и ботулинотерапии, каковым в России неформально, но по сути является Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА имени И.М. Сеченова.

Дозировки препаратов БТА и единицы активности Диспорта и Ботокса (ИЗМЕРЯЕМЫЕ в мышиных  единицах  действия) индивидуальны, но в клинической практике наиболее оптимальным является соотношение Диспорт : Ботокс 3-4 ЕД : 1 ЕД. Оптимальная доза для локального внутримышечного введения при лечении блефароспазма составляет 120-200-ЕД Диспорта на 1 процедуру, при лечении спастической кривошеи - 500-800 ЕД Диспорта (на 1 процедуру). Инъекции повторяются 2-3 раза в год, однако нередки случаи, когда повторные  инъекции  индуцируют ремиссию  в  течении  заболевания  и  последующие инъекции могут производиться по мере необходимости (иногда 1 раз в 2-3 года). Настоящая статья не является методическим руководством по применению ботулотоксина, поэтому мы не приводим в данной публикации всех деталей процедуры, которые изучаются на специальных— тренингах для врачей-неврологов. Но для примера дозировки  и точки инъекций  раствора препарата Диспорт при лечении блефароспазма и цервикальной дистонии.

Таблица 1. Дозировки Диспорта при блефароспазме
Доза Начальная: 120 единиц на каждый глаз Повторная: может быть сниженна до 80 единиц на каждый глаз
Разведение препарата 2,5млО,9%МаС1
Содержание единиц 200 Ед в 1 мл 20 Ед в 0,1 мл
Введение Подкожное
Инъецируемые мышцы Верхняя и нижняя орбитальная мышца каждого глаза Внутренняя часть: 20 единиц (ОД мл) Наружная часть: 40 единиц (0,2 мл)
Точки инъекций По 4 точки на каждый глаз

Не инъецировать центр верхнего века

Начальной рекомендуемой дозой при лечении цервикальной дистонии является 500 ЕД Диспорта. Препарат разводится в 1 мл р-ра хлорида натрия. Инъекции проводятся внутримышечно. Общая доза разделяется соответственно в зависимости от состояния пораженных мышц и типа кривошеи.

Система Orphus

Другие статьи

Теории антиноцицептивного влияния ботулотоксина.

Ослабляя длительное мышечное сокращение, ботулотоксин может уменьшать высвобождение различных веществ, приводящих к сенситизации мышечных ноцицепторов.

Применение препарата Диспорт в косметической медицине.

Дозы варьируют в зависимости от выраженности горизонтальных морщин: 40-100 ЕД, Диспорта. Следует избегать введения в зону, расположенную ближе 2 см от верхней границы бровей. Направление иглы - вверх от глаз к линии роста волос.

Алгоритм для подбора оптимального сочетания современных методик в коррекции возрастных изменений лица.

Опыт комплексного подхода к косметической коррекции возрастных изменений лица медицинского центра косметологической коррекции "Экпан" при ЦКБ РАН (Москва) представлен в таблице.

Возможные корректирующие действия ботокс.

После введения ботулотоксина типа А (Ботокс ) возможна дополнительная коррекция мимических морщин через 2-3 недели после введения препарата.

Другие области применения ботокса.

Для уменьшения количества морщин, расположенных в латеральной области глаз, производят несколько инъекций (обычно 2-4 с каждой стороны) в область проекции т. orbicularis oculi на расстоянии не менее чем 1 см от наружного угла глаза. Далее инъекции располагают на 0,8-1 см вверх и вниз от этой точки в зонах максимальной мышечной активности

Отбор пациентов для процедуры инъекции Диспорта.

Главная задача, которая стоит перед врачом при отборе пациентов на процедуру инъекции Диспорта, состоит в том, чтобы оставить именно тех пациентов, которые убеждены в необходимости процедуры, даже после получения полной информации о возможных осложнениях.