Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 8. Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

При конструировании зубных рядов предпринимались попытки обойтись без сложных индивидуальных измерений суставного пути и без применения сложной аппаратуры.

Анатомическая постановка зубов Ефрону-Катцу-Гельфанду. Эти авторы предложили использовать для создания индивидуальной окклюзионной поверхности феномен Христенсена путем внутриротовой записи и использования шарнирного окклюдатора. Названный феномен заключается в следующем: если после определения обычным путем центрального соотношения челюстей человек выдвинет нижнюю челюсть вперед, то в области жевательных зубов с обеих сторон образуется просвет клиновидной формы, обращенный основанием кзади. Это сагиттальный феномен. При смещении нижней челюсти в сторону возникает просвет такой же формы между валиками на противоположной стороне. Это разобщение названо трансверзальным феноменом. Эти явления впервые были описаны Христенсеном в 1902 г. для установления суставных путей в индивидуальных артикуляторах.

По методике Ефрона, предложенной в 1929 г., после определения центрального соотношения челюстей и загипсовки моделей в окклюдатор производят постановку передних зубов на обеих челюстях, а в области жевательных зубов сохраняют высоту прикусных валиков. В клинике вводят восковые шаблоны в рот и предлагают пациенту сопоставить зубы в передней окклюзии, в образовавшийся при этом клиновидный промежуток помещаюи и укрепляют на нижнем валике восковой вкладыш с обеих сторон, который при смыкании раздавливается, принимая клиновидную форму и полностью заполняя промежуток. Шаблоны извлекают изо рта, охлаждают в воде и вновь вводят в рот, предложив пациенту сомкнуть челюсти в центральной окклюзии и внимательно проследив за этим. При этом образуется просвет между передними зубами, для устранения которого необходимо срезать с верхнего валика воск в виде клина, после чего поверхность валика приобретает выпуклую форму, то есть создается сагиттальная окклюзионная кривая, по которой и ставят жевательные верхние зубы, а затем нижние.

А. Я. Катц и 3. П. Гельфанд (1937) модифицируя метод, заменив восковые на стенсовые шаблоны и валики и изменили методику формирования окклюзионной кривой при последующей постановке зубов. По предлагаемой авторами методике, валики по ширине и высоте приблизительно должны соответствовать зубным рядам. Расположение валиков на альвеолярном гребне, высота и соотношение их контролируется и корригируется во рту у больного. Коррекцией валиков во рту у больного преследуется, помимо основной цели – их припасовки, еще одна существенная задача. Больной привыкает закрывать рот без принуждения, без всяких указаний со стороны врача. Эти упражнения к концу коррекции валиков приводят к некоторому утомлению мышц жевательного аппарата, способствующему произвольному установлению нижней челюсти в положение относительного физиологического покоя, что в известной степени облегчает определение правильного центрального соотношения. Сагиттальная и поперечная кривые формируются с использованием феномена Христенсена. Для этого валики покрывают кашицей из пемзы или наждака, после чего предлагают пациенту производить всевозможные движения нижней челюсти. Затем на валиках делают соответствующие отметки, фиксируют во рту скобками в положении центральной окклюзии, переносят на модели и гипсуют в окклюдатор с передним штифтом.

Постановку искусственных зубов начинают на модели верхней челюсти, заменив твердый базис с окклюзионным валиком на восковые. При этом все зубы, за исключением боковых резцов (они отстоят на 0,5 мм) должны касаться плоскости нижнего окклюзионного валика. Зубы на нижней модели ставят также на восковом базисе, создавая плотный контакт с антагонистами. Применение описанной методики дает экономию времени при постановке зубов, не требует употребления дорогостоящих анатомических артикуляторов, снижает процент ошибок при определении центрального соотношения челюстей и тем самым уменьшает количество брака и переделок протезов.

М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1972) модифицировали вышеизложенную методику конструирования зубных рядов по индивидуальной сферической поверхности. Работа выполняется следующим образом. По полученным обычным путем функциональным оттискам готовят гипсовые модели и по ним ложки-базисы из карбопласта (может быть другая пластмасса) и специальные воскабразивные валики.

Материал для изготовления валиков готовят следующим образом (из расчета 500 г готового материала): берут 110 г парафина, 10 г пчелиного воска, 15 F канифоли и нагревают в металлической емкости до плавления, добавляют 0,4 г мятного масла и 0,1 г жирорастворимого красителя. Затем при постоянном перемешивании вводят 364,5 г мелкодисперсного абразива (кварцевый песок), обработанного водным раствором оксиэтилированного децилового спирта с 10 оксиэтиленовыми звеньями. Полученную массу при температуре 45°С разливают в силиконовые формы для получения окклюзионных валиков.

Силиконовые гибкие формы выполнены таким образом, что валики получаются в виде подковообразных брусков толщиной 10—12 мм, шириной 8—10 мм и соответствуют по форме верхней и нижней беззубым челюстям. Валики для верхней челюсти имеют выпуклую окклюзионную сферическую поверхность радиусом 90 мм, валики для нижней челюсти -вогнутую. Основой валиков являются углеводороды парафинового ряда, которые обеспечивают их пластичность при нагревании. Валики можно подрезать и скоблить. Воскабразивные окклюзионные валики нагревают и изгибают по форме альвеолярного гребня на моделях верхней и нижней челюстей и при помощи расплавленной массы для валиков и тугоплавким воском укрепляют на пластмассовых ложках-базисах.

Валики приклеивают к ложкам-базисам так, чтобы они соответствовали направлению межальвеолярных линий и высота прикуса была больше на 2 мм на каждом валике. Это завышение на 4 мм нужно для того, чтобы при получении внутриротовой записи не произошло занижения окклюзионной и межальвеолярной высоты. Следует отметить, что верхний прикусной валик при покое должен выстоять из-под губы на 3,5 мм, то есть 1,5 мм как при обычной методике и плюс 2 мм за счет добавочного увеличения.

При помощи устройства для формирования сферических окклюзионных поверхностей контролируют положение поверхностей валиков параллельно камперовским и зрачковым линиям. Ложки-базисы с валиками после припасовки вводят в рот и больной притирает их, производя различные жевательные движения. Процесс притирки воскабразивных окклюзионных валиков в полости рта включает химико-механическое воздействие абразива, обработанного водным раствором оксиэтилированного децилового спирта с 10 оксиэтиленовыми звеньями, в результате чего снимаются одинаковые слои с верхнего и нижнего валиков. Макро- и микронеровности валиков сглаживаются, а структура окклюзионной поверхности приходит в соответствие с характером движений нижней челюсти. Таким образом создается поверхность, соответствующая разнообразным движениям нижней челюсти и другим индивидуальным особенностям жевательного аппарата больных. Следует отметить, что процесс притирки периодически прерывают для полоскания рта, чтобы удалить стружки. На всех этапах работы с воскабразивными валиками их следует рассматривать как макеты будущих зубных рядов, придавая им соответствующие параметры по длине и ширине. Вначале больному трудно двигать челюстью, так как окклюзионные поверхности прикусных валиков не соответствуют индивидуальным окклюзионным поверхностям. В последующем, по мере стирания валиков и приближения получаемых окклюзионных поверхностей к индивидуальным, движения нижней челюсти более размашисты и к концу притирания становятся свободными, стирание прикусных валиков идет быстрее. Проверяют смыкание валиков при всех движениях челюсти. Затем очень легко определяется соотношение челюстей. После этого дентолом, сиэластом, репином или каким-либо другим материалом, получают функционально - присасывающиеся слепки в условиях, максимально приближенных к создающимся при функционировании протезов. Оба оттиска с обеих челюстей получают одновременно под давлением, затем соединяют окклюзионные валики в положении центральной окклюзии специальными скобками или другим способом после «пробы глотания», наносят на верхнем валике общепринятые opиентировочные линии. Полученная путем притирания индивидуальная окклюзионная поверхность чаще всего несимметрична, что отражает ассиметрию сустава, жевательных мышц на сторонах. Индивидуальная окклюзионная поверхность характеризуется определенным расположением к межальвеолярным линиям, которые чаще всего проходят перпендикулярно к ней. Это имеет большое значение для стабилизации протезов и правильного распределения жевательного давления на подлежащие ткани.

У некоторых пациентов индивидуальная окклюзионная поверхность имеет очень сложную форму или резко выраженную асимметрию. Эти особенности могут быть выявлены только в результате внутриротовой записи движений нижней челюсти, эффективное протезирование возможно лишь с учетом этих особенностей.

При конструировании искусственных зубных рядов по индивидуальным окклюзионным поверхностям отпадает необходимость в применении артикуляторов, так как все параметры жевательного аппарата представлены. Поэтому постановка искусственных зубных рядов может быть произведена в обыкновенном шарнирном окклюдаторе. Для этого после отливки моделей и загипсовки их в окклюдатор, снимают верхнюю ложку-базис с валиком и по нижнему валику производят постановку зубов нижней челюсти. Все зубы, за исключением вторых резцов, касаются режущими краями и буграми окклюзионной поверхности нижнего валика. Нижний зубной ряд ставят по верхнему.

Одним из современных видов является постановка зубов в артикуляторе «Гнатомат» с использованием внутриротовых методов записи особенностей скольжения зубных рядов. Это дорогостоящий вид артикулятора и в массовом протезировании они пока не применяются в нашей стране.

Проверка конструкции полного съемного протеза. После постановки зубов по одному из перечисленных методов, зубной техник должен провести моделирование восковой конструкции протеза. Восковому базису необходимо придать определенный вид, что достигается тщательной моделировкой и формированием всех поверхностей. Края воскового базиса должны располагаться по отмеченным границам, иметь толщину, соответствующую краю функционального слепка, быть гладкими и закругленными. Толщина воскового базиса должна быть равномерной, поверхность гладкой, не иметь неровностей. Зубы тщательно очищают от воска, а в области шеек моделируют небольшой закругленный выступ. Небную поверхность жевательных зубов моделируют на одном уровне с поверхностью воскового базиса, без впадин и уступов.

В области боковых зубов нижней челюсти моделируют небольшие подъязычные отростки, располагающиеся под боковыми поверхностями языка и способствующие удержанию протеза на челюсти. Затем приступают к проведению очень ответственного клинического этапа, а именно проверки кострукции протеза. На этом этапе оценивают результаты всех предьщущих клинических и лабораторных манипуляций и вносят необходимые исправления, которые можно еще сделать с наименьшими затратами.

Проверка конструкции протеза складывается из:

  1. проверки постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе; 
  2. осмотра моделей челюстей; 
  3. проверки воскового шаблона с зубами в полости рта.

Прежде всего следует тщательно проверить постановку зубов в окклюдаторе или артикуляторе дотого, как восковые шаблоны с зубами будут введены в полость рта. Обращают внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия. Следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более, чем на 1-2 мм, так как это может нарушить фиксацию протеза. Следует так же избегать большого перекрытия щечных бугорков нижних коренных зубов одноименными верхними. Резко выраженные бугорки, особенно клыки, следует сошлифовать, чтобы боковые и переднезадние движения были скользящими. Проверяют также положение зубов по отношению к альвеолярному гребню. Необходимо соблюдать следующие правила: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние зубы должны находиться строго посредине альвеолярного края. Верхние передние зубы располагают таким образом: 2/3 — кнаружи от средней линии, а 1/3 — кнутри от нее. При хороших условиях для анатомической ретенции на верхней челюсти возможно отклонение от правила: верхние передние зубы можно сместить вестибулярно на большую величину. Благодаря этому улучшается внешний вид больного.

Далее следует проверить все окклюзионные контакты боковых зубов как с вестибулярной, так и с небной стороны. Если постановка зубов сделана в артикуляторе, то проверяют окклюзионные контакты при передней и боковых окклюзиях. Все замеченные недоцтатки устраняют.

После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых будут изготовляться базисы протезов. Модели требуют тщательного осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность контуров протезного ложа или дефекты на поверхности. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.

До проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в полость рта и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и остальных компонентов центрального соотношения челюстей. Межальвеолярную высоту контролируют анатомо-функциональным методом с применением разговорной пробы, если это позволяет фиксация восковых базисов.

При увеличении межальвеолярной высоты исправление ошибок возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, снижение межальвеолярной высоты следуют произвести за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральное положение нижней челюсти. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На базисы накладывают прикусные валики и вновь определяют центральное соотношение челюстей.

При понижении межальвеолярной высоты, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты. Как только воск затвердеет, протезы вынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.

 

Система Orphus

Другие статьи

Бюгельный протез на кламмерах. Опорно-удерживающий кламмер в бюгельном протезе.

Характерной особенностью бюгельных протезов является комбинированный способ передачи жевательной нагрузки через периодонт опорных зубов и мягкие ткани, покрывающие беззубые альвеолярные отростки, Одной из составных частей бюгельного протеза является опорно-удерживающий кламмер, который и обеспечивает такой способ распределения жевательного давления.

Биомеханика концевого седла.

В это понятие входят перемещения седла дугового протеза под влиянием жевательного давления, распределение последнего по протезному ложу и воздействие базиса на слизистую оболочку, пародонт опорных зубов.

Металлический бюгельный протез. Выбор крепления в зависимости от дефекта зубного ряда. Часть 1

Применение различных систем крепления в зависимости от вида дефекта зубного ряда. Поскольку основным показанием к бюгельным протезам является величина и топография дефектов зубного ряда, предложены различные классификации. Наиболее распространенной и удобной является классификация Кеннеди.

Припасовка зубного протеза.

Техник помешает, восковые модели зубного протеза на гипсовый шаблон и удаляет воск путем промывания кипящей водой. Образовавшееся прос­транство, занятое ранее воском, заполняется акриловой массой, которая затем отверждается

Бюгельный протез. Принципы получения оттиска для бюгельного протеза.

Для каждого вида протеза существуют определенные требования, предъявляемые к оттискам. Прежде всего выбор того или иного оттиска зависит от топографии дефектов зубных рядов. Для изготовления бюгельных протезов оттиски имеют свои особенности.

Фиксация центрального соотношения челюстей.

На окклюзионной поверхности верхнего валика наносят шпателем непараллельные клиновидные насечки в области 64|46, Устанавливают шаблоны на челюсти и проверяют еще раз полученную окклюзионную высоту, то есть высоту нижней трети лица при центральной окклюзии, сравнивая ее с «высотой покоя».