Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Заболевания височно-нижнечелюсного сустава. Методы ортопедического лечения и профилактики. Часть 5.

Любые стоматологические вмешательства, кроме неотложной помощи, в стадии депрессивного состояния противопоказаны. В стрессовых ситуациях любой протез воспринимается негативно. План и время проведения ортопедического вмешательства должны определяться в зависимости от самочувствия больного, его профессиональной деятельности и личной жизни. Стоматологическая санация, требующая длительного периода времени (месяцы), включает эндодонтию, удаление зубов, лечение заболеваний пародонта, ортопедическую помощь (иммедиат-протезы, постоянные протезы), то есть каждое мероприятие может дать обострение. Когда лечение совпадаете временем психических стрессовых нагрузок (экзамены, уход на пенсию и др.), отсутствует адаптация к протезу как к инородному телу, даже если работа выполнена отлично. При этом конфликтные ситуации развиваются бурно и остро.

Имеются следующие критерии, с помощью которых стоматолог может заподозрить психосоматические нарушения (диагностика таких нарушений должна основываться на сумме критериев).

Бросающееся в глаза несоответствие между большим количеством жалоб и отсутствием (или незначительной выраженностью) окклюзионных нарушений. Возможен дисморфофобический синдром - боязнь какого-либо дефекта.

Различают истинную, ложную и сверхценную дисморфофобию. Истинная - действительно есть какой-либо дефект (неправильный прикус, рубцы на коже лица и т.д.). Сверхценная — незначительный дефект, рубчик при скрытых психопатиях, у лиц тревожных, впечатлительных. Ложная — отсутствие дефекта, но больной убежден в его существовании: «есть запах изо рта», «в челюсти гнойник — разрежьте и убедитесь». Это галлюционаторные бредовые трактовки (возможны при депрессии и шизофрении).

Можно наблюдать больных, предъявляющих жалобы на неудобство при пользовании протезами, «завышение» или «занижение» прикуса, ассиметрию лица («смещение носа в сторону») после фиксации мостовидных протезов, коронок. К примеру, пациент может неоднократно переделывать мостовидный протез для верхней челюсти, так как по его мнению «из-за протеза верхняя челюсть падает вниз», хотя при объективном исследовании: нарушений окклюзии нет, стоматологический статус — без патологии. Заключение психиатра: астено-невротический синдром, депрессивное состояние на фоне соматического заболевания.

  1. Несовпадение зоны боли и неприятных ощущений с зонами соматической и вегетативной иннервации. Эти ощущения часто находят отражение в детальном описании больным своих ощущений: «обруч сдавливает голову», «язык не помещается во рту», «стрела проходит от подбородка на лоб» и т.п.
  2. «Текучесть» жалоб, частые изменения локализации боли. Например, утром боль в области ВНЧС, вечером — в зубе верхней челюсти слева, справа, на противоположной челюсти. Зубы лечат, депульпируют, удаляют, а боль перемещается в соседний интактный зуб.
  3. Собственная концепция причин и методов заболевания. Никакое лечение не помогает. Больные раздражительны, слабодушны, обсуждают лечение, говорят, что их «неправильно лечат», имеют множество протезов, изготовленных в разных клиниках, ставят себе сами диагнозы: «вывих челюсти», «снижение прикуса» и т.п.
    Больные с истерией и симулянты, как правило, не могут выразить эмоциональное страдание, которое сответствовало бы описываемой ими боли.
  4. Фиксация на неприятных ощущениях. Зубы, сустав и стоматолог занимают особое место в жизни больного. Страдающие канцерофобией больные требуют к себе особого внимания. Они отмечают, что раньше они были полны энергии, а теперь печальны и бездеятельны. Особенно им тяжело вечером, в конце недели, в праздничные дни. Описаны случаи суицидальных попыток из-за «некачественных» протезов, которыми они уже много лет без жалоб пользовались.
  5. Связь жалоб с жизненной ситуацией и биографией. Если причина заболевания не ясна, то возникает мысль о его связи с определенной ситуацией: смена работы, смерть близкого человека, уход на пенсию, смена жилья (даже с улучшением). В литературе эти факторы рассматриваются как провоцирующий момент депрессий (В. А. Хватова).

Диагноз подтверждается тем, что транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики способствуют уменьшению и исчезновению неприятных ощущений и боли в области жевательных мышц и сустава.

При выраженной астенической симптоматике рекомендуют назначать сиднокарб, который, кроме психостимулирующего, имеет антидепрессивное влияние. Если стоматолог не обращает внимания на субъективную оценку больным своей боли, не учитывает вышеназванные критерии, то возникают диагностические и лечебные ошибки.

Вывихи и подвывихи. Вывих — стойкое смещение суставной головки за пределы ее физиологической подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Полный вывих — полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей. Суставная головка располагается на передней поверхности суставного бугорка. При неполном вывихе (подвывихе) сохраняется частичный контакт суставных поверхностей, но в несоответствующих местах (суставная головка устанавливается у вершины или слегка заходит за вершину суставного бугорка). Движения нижней челюсти сопровождаются щелканьем, что связано с перемещением головки через бугорок или передний полюс диска; такой сустав называют «щелкающим». Вершина суставного бугорка уплощена, как бы сошлифована головкой. Вывихи бывают врожденные, травматические, привычные, застарелые и патологические.

Травматические вывихи связаны с форсированным насильственным движением в суставе. Это происходит в случае удара по подбородку, крике, зевании, рвоте, чрезмерном открывании рта во время стоматологических и других операций в полости рта (удаление зуба, снятие слепков, препарирование зубов, тонзиллэктомия), зондировании желудка, приступах бронхиальной астмы. С учетом времени, прошедшего с момента травмы, вывихи делят на острые и застарелые.

Застарелый вывих — это вывих, вправление которого, проводившееся неоднократно, не увенчалось успехом. В отечественной и зарубежной литературе описаны единичные случаи двусторонних застарелых вывихов нижней челюсти кпереди, которые оказывались невправленными от нескольких дней до 3—4 и даже 16 мес.

Привычные вывихи возникают при ревматизме, эпилепсии, подагре, в результате травматичного вправления острого вывиха или недостаточной по срокам фиксации. Вывихивание суставной головки происходит без видимого внешнего насилия, при обычном жевании в связи с растяжением связочного аппарата сустава. Они возникают несколько раз в день и легко устраняются самим больным. В этиологии привычных вывихов определенную роль играют конституционные и наследственные факторы (слабость связочного аппарата, малая высота суставного бугорка).

Причиной хронических вывихов являются последствия острых и хронических заболеваний сустава, деформирующие артрозы.

Для привычных вывихов характерны чрезмерные экскурсии суставных головок при открывании рта. В момент, когда головки проходят через вершину суставных бугорков, они скачкообразно перемещаются при пальпации сустава и даже на слух определяются щелчки. При максимальном открывании рта расстояние между центральными резцами достигает 6-8 см.

Ортопедические мероприятия заключаются в иммобилизации сустава на более или менее длительный срок после вправления вывиха или в создании препятствия для широкого открывания рта и исключения возможности повторного вывиха. Для этой цели применяется праща, связывание зубов. Более рациональными в эстетическом и функциональном соотношении являются аппараты типа приспособления Ю. А. Петросову или другие.

Удобным для пациента, нетрудоемким при изготовлении, простым и доступным для каждого врача является метод лигатурной повязки-ограничителя, накладываемой на две пары зубов- антагонистов.

Для ограничения движений нижней челюсти берут капроновую нить диаметром до 0,4 мм, вводят межзубный промежуток. С небной или язычной стороны конец лигатуры обводят вокруг шейки одного зуба и выводят через соседний межзубной промежуток в преддверие полости рта. Затем этот же конец лигатуры проводят ниже или выше второго конца нити и вводят в соседний межзубной промежуток у второго зуба.

С небной стороны лигатуру обводят вокруг шейки второго зуба и выводят ее конец через первый межзубной промежуток так, чтобы поперечный отрезок нити располагался между ее концами и один конец нити был длиннее другого. Концы нити связывают между собой так, чтобы они плотно фиксировались на коронках зубов. Далее длинным концом лигатуры точно таким же способом связывают одноименные зубы-антагонисты противоположной челюсти, оставляя между ними нужное расстояние.

Правильно наложенная повязка обеспечивает ограничение подвижности нижней челюсти в течение 6-8 нед. Если щелчки в височно-нижнечелюстном суставе возникают в результате дискоординации сокращений жевательных мышц, необходимо объяснить пациенту, как устранить или уменьшить щелканье в суставе.

Врач фиксирует внимание больного на необходимости устранения привычных, неправильных движений нижней челюсти и обучает его плавным движениям нижней челюсти, при которых не возникает щелканья в суставе. Успех лечения будет в значительной степени определяться отношением пациента к назначениям врача, касающимся нормализации функции жевательных мышц. Первую неделю рекомендуют открывать рот до пределов, не допускающих появления щелчка. Обычно пациент может вовремя остановиться, так как точно знает момент появления щелчка. Затем пациент должен избавиться от скользящих движений нижней челюсти кпереди и освоить шарнирные движения нижней челюстью вверх и вниз, не смещая при этом ее вперед. Как только будут отработаны эти движения, пациента просят положить указательные пальцы на область расположения головок нижней челюсти так, чтобы он мог чувствовать их движение при открывании и закрывании рта. Затем внимательно наблюдая за движением головок нижней челюсти, пациент медленно опускает и поднимает нижнюю челюсть, замечая при этом все необычные движения головок вперед или в сторону. Когда пациент научится ощущать характер движения головок нижней челюсти и время появления щелчка, врач помещает свой палец на подбородок и медленно производит шарнирные движения нижней челюсти до тех пор, пока пациент не усвоит их. Затем, взяв подбородок большим и указательным пальцами правой или левой руки, пациент сам поднимает и опускает нижнюю челюсть. При этих движениях не должны возникать щелчки. Если щелчки отсутствуют только при небольшом объеме открывания рта, то увеличивать открывание рта следует постепенно.

В течение 3—4 нед. врач рекомендует пациенту ежедневно 5—6 раз в сутки по 5—10 мин выполнять перед зеркалом комплекс шарнирных, боковых и передних движений нижней челюсти, которые не должны сопровождаться щелканьем в суставе.

Наряду с несъемными, существуют съемные аппараты для ограничения открывания рта. Одним из таких аппаратов является съемная пластинка для верхней челюсти с пелотом — отростком (несъемным или съемным), в частности по Шредеру, укрепляемым с вестибулярной стороны и направленным дистально к передней поверхности венечного отростка. Так как пелот съемный, его форму и поверхность по мере надобности можно легко корригировать путем наслоения пластмассы. Пелот укреплен на пружинящей металлической пластинке. Аппарат Ядровой является модификацией наддесневой шины Ванкевич с небольшими двусторонними валиками в задних отделах шины, около дистально-щечных поверхностей вторых моляров и с накусочной площадкой в области резцов.

Вначале изготовляют зубо-десневую шину из пластмассы на верхнюю челюсть, припасовывают ее в полости рта, затем наслаивают на нее быстротвердеющую пластмассу в области дистально-щечных поверхностей вторых моляров и небной поверхности резцов и предлагают больному несколько раз сомкнуть и разомкнуть зубы. При этом на задней поверхности шины получаются отпечатки слизистой оболочки, покрывающей передние поверхности ветвей нижней челюсти. Этим создаются плоскости ограничения и скольжения для движений нижней челюсти. Кроме того, формируется накусочная площадка в области фронтальных зубов. После затвердения пластмассы аппарат отделывают и полируют.

При щелкающем суставе состояние подвывиха устраняют протезированием (повышением прикуса) или лечением основного заболевания -ревматизма, нарушения солевого обмена и др. и созданием условий покоя для сустава, на 1—2 мес при помощи временных ортопедических аппаратов.

Артриты и артрозы. Это воспалительный или дистрофический соответственно процесс в суставе. Диагноз «артрит» ставится необоснованно часто, при наличии у пациентов любых болевых ощущений в области сустава. По данным Н. А. Рабухиной, почти в 96% случаев заболевание под этим диагнозом является либо функциональным нервно-мышечным нарушением, либо дегенеративным поражением.

Истинные артриты встречаются довольно редко и могут быть обусловлены следующими причинами: распространением на сустав воспалительных процессов из окружающих тканей при остеомиелите, флегмоне, паротите, отитах; в результате травмы сустава; гематогенные артриты при детских инфекционных заболеваниях, полиартрите, ангине, вирусном гриппе, реже при туберкулезе и сифилисе.

Рентгенодиагностика начальных стадий артрита крайне сложна. Единственным рентгенологическим проявлением при этом является нарушение экскурсий нижнечелюстной головки, а при дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса появляется ее остеопороз. Позднее может произойти неравномерное сужение суставной щели, появляются краевые узуры нижнечелюстнойголовки заднего ската суставного бугорка.

Более частым заболеванием височно-нижнечелюстного сустава является артроз или деформирующий артроз. Оба имеют дегенеративный характер и принципиально мало отличаются. К артрозу могут привести: частые микротравмы сустава при аномалиях прикуса, нарушения артикуляции, неправильное одностороннее жевание, ошибки в протезировании зубов, ушибы, перелом ы, гипертонус жевательной мускулатуры, инволютивные, гормональные нарушения.

Наиболее правильные клинико-рентгенологические представления о дегенеративных поражениях принадлежат в отечественной литературе Д. Г. Рохлину, который рассматривает такие заболевания как невоспалительные по своей природе явления преждевременного старения. В соответствии с этим дегенеративные процессы развиваются тогда, когда нарушается внаК^В равновесие между нагрузкой, падающей на сустав и физиологической выносливостью его тканей. Следовательно, могут быть 2 основных причинных момента:

  • нагрузка падает на измененные хрящевые ткани сустава
  • или при их нормальном состоянии увеличивается нагрузка
  • сочетание обоих факторов.

Костная ткань приспосабливается к перегрузке либо путем увеличения площади суставных поверхностей, за счет образования краевых костных разрастаний — деформирующий артроз, либо путем уплотнения кортикальных пластинок, т. е. субхондрального склероза — артроз. Нередки случаи сочетания. Классические проявления артроза; хлопанье, щелканье, треск в суставе.

Ортопедическое лечение состоит в применении временных и постоянных лечебных аппаратов и протезов. Последние, восстанавливая целостность зубных рядов, предотвращают и задерживают патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава после потери зубов. При частичном отсутствии зубов съемные конструкции должны быть опорными, чтобы препятствовать образованию и усугублению снижающегося прикуса, искусственные зубы — фарфоровыми. Опорными элементами могут быть литые кламмеры или окклюзионные накладки, телескопические коронки. Особое внимание следует обратить на создание надежной фиксации и стабилизации съемных протезов.

Показания к удалению зубов и устойчивых корней (особенно на нижней челюсти) максимально суживаются. Корни зубов могут быть использованы для изготовления литых культовых вкладок, коронок, телескопической системы фиксации съемных протезов.

Если удалению подлежат зубы, удерживающие высоту, следует изготовить иммедиат-протез. Его накладывают на челюсть непосредственно или в ближайшие дни после удаления зубов.

Ортодонтическое лечение перед протезированием. Аномалии зубочелюстной системы способствуют заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава, так как создают препятствия для плавного скольжения зубных рядов при жевании и вызывают смещения нижней челюсти, неблагоприятно отражающиеся на функции жевательных мышц и сустава.

Показания к ортодонтическому лечению при частичном отсутствии зубов и заболевании височно-нижнечелюстного сустава:

  1. невозможность проведения ортопедического лечения без предвари-тельного устранения зубочелюстных аномалий и смещений нижней челюсти;
  2. безуспешность ранее проводившегося физиотерапевтического, медикаментозного, ортопедического (без устранения аномалий) лечения.

 Часть 1  Часть 2  Часть 3  Часть 4  Часть 5

Система Orphus

Другие статьи

Лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

Показано комплексное лечение: физиотерапия, миогимнастика, медикаментозная терапия, ортопедическое, ортодонтическое и хирургическое лечение.

Артрит. Диагностика и лечение.

Диагностика. В остром периоде диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, при хроническом процессе — на основании тщательного рентгенологического исследования. В остром периоде артрит дифференцируют с переломом мыщелкового отростка, острым артритом, острым паротитом, остеомиелитом нижней челюсти, ангиной, болевой

Артроз. Артроз височно-нижнечелюстного сустава. Лечение артроза.

Лечение. На начальных этапах необходимы устранение микротравм, подвывиха, рациональное протезирование, купирование воспалительных явлений. Лечение в основном симптоматическое (повязки с камфорной и бутадионовой мазями, вирапином, долгит-кремом). Физиотерапия: ультрафонофорез гидрокортизона, электрофорез гумизоля

Вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава.

Подвывих и вывих являются результатом нарушения взаимного расположения элементов височно-нижнечелюстного сустава при мышечносуставных дисфункциях. Основные клинические проявления: щелчки, ограничение открывания рта, боли.

Анкилоз. Височно-нижнечелюстных суставов. Классификация и этиология анкилоза ВНЧС.

Классификация. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава — фиброзное или костное сращение суставных поверхностей, обусловливающее частичное или полное исчезновение суставной щели. При наличии у больного наряду с внутрисуставными (анкилозирующими) спайками и костными образованиями внесуставных (контрактурных) следует говорить о сочетании анкилоза височно-нижне-челюстного сустава с контрактурой.

Височно нижнечелюстной сустав, лечение. Артроз.

Артроз является дегенеративным поражением височно-нижнечелюстного сустава. Этиология и патогенез. К артрозу височно-нижнечелюстного сустава могут привести аномалии прикуса, нарушение окклюзии, ранняя потеря или удаление зубов жевательной группы без протезирования