Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 10 Фиксации и стабилизации протеза

Для фиксации и стабилизации протеза очень важно расширить границы базиса за счет ретроальвеолярной и подъязычной областей. Одним из таких благоприятных пунктов фиксации является безмышечное пространство на нижней челюсти.

В стабилизации протеза на нижней челюсти большую роль играют волокна нижней и средней части m. buccinator. При их сокращении щека прижимается к вестибулярной поверхности базиса протеза и зубов. При жевании щечная мышца, взаимодействуя с жевательными, помогает перемещать пищу между антагонирующими зубами, возвращая ту ее часть, которая попадает в преддверие полости рта. Эти функции мышца выполняет при наличии оптимального контакта с поверхностью базиса протеза. Если же искусственные зубы наклонены язычно, то между щекой и вестибулярной поверхностью базиса образуется большое пространство, в котором скапливаются излишки пищи. У большинства пожилых людей значительная атрофия альвеолярного отростка, как правило, сопровождается заметной атрофией мышц губ и щек. Такие пациенты часто жалуются на скопление пищи между протезом и щекой. Это свидетельство того, что ослабленные мышцы не в состоянии поддерживать тесный контакт с протезом. В таких случаях необходимо утолщение базиса.

Мышцы губ, щек и языка, имея фундаментальное значение для удерживания протеза, способны вызвать и дестабилизацию при неправильном взаимоотношении с ним. Например, сдвиг нижнего протеза кзади может произойти, если передние зубы расположены слишком лабиально. Клинические наблюдения показывают, что дестабилизация протеза может произойти и в случаях, когда у искусственных зубов превалирует язычный наклон. Подсчитано, что если боковые зубы смещены язычно всего на 1,0 мм, то язык лишается 1000 мм3 функционального пространства и при движении стремится сместить протез вверх. Кроме того, если больной с беззубой нижней челюстью долго не протезировался или не пользовался протезом, то язык берет на себя значительную часть жевательной функции и постепенно заполнив беззубую челюсть, также стремится в процессе адаптации сместить протез с его ложа.

Оформление язычной и вестибулярной поверхнестей и краев базиса полного протеза на нижнюю челюсть может производиться одновременно. По обычной методике получают ситуационные (ориентировочные или анатомические) оттиски, на которых самым тщательным образом оформляются границы будущей жесткой индивидуальной ложки. При атом наносятся ориентиры создания выемок для всех тяжей, уздечек и мышц, а при необходимости границы экзостозов. Это должен производить только врач, скрупулезно перенося на слепок малейшие детали клинических особенностей беззубого рта. Можно это делать и на подготовленной модели в присутствии больного, но ни в коем случае не доверять зубному технику чертить границы на «глазок», ибо от этого этапа в значительной степени зависит успех протезирования. Затем изготавливаются жесткие индивидуальные ложки с прикусными валиками, общая высота которых от окклюзионной поверхности до переходной складки составляет на верхней челюсти 20,0 мм, на нижней —17,5 мм. Можно сначала припасовать индивидуальные ложки (готовят их без ручек), а затем наслоить прикусные валики указанных размеров. При припасовке ложек необходимо добиться, чтобы они хорошо фиксировались на челюсти в положении покоя. Лучше, если ложка будет чуть короче, но не в коем случае длиннее. После определения центрального соотношения челюстей (у беззубых пациентов, долго не имеющих протез, лучше определять не центральное соотношение, а привычное, удобное положение нижней челюсти) производят анатомическую постановку зубов по обычной методике с некоторыми особенностями, которые мы считаем необходимым описать. Эти особенности могут быть не только при объемном моделировании, но и в обычных протезах.

Вышеописанный слизистый нижнечелюстной бугорок находится в ретромолярном треугольнике, основанием которого является компактная костная пластинка, устойчивая к атрофическим процессам. По этой причине они могут быть использованы как постоянные анатомические ориентиры: челюстно-подъязычная линия, соответствующая внутренней границе позадимолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих моляров; две линии прове-денные из точки, соответствующей мезиальному краю клыка, к щечной и язычной поверхности слизистого бугорка, образуют треугольник, известный в литературе под фамилией Paund. Он может быть использован при постановке для определения щечно-язычного положения боковых зубов в случаях, когда альвеолярный отросток значительно атрофирован.

Имеются дополнительные ориентиры и для постановки передних зубов верхней челюсти. Постановку начинают с центральных резцов верхней челюсти по следующим ориентирам. Их губная поверхность должна отстоять на 8±1,0 мм от середины резцового сосочка. Затем приступают к постановке верхних клыков, губная поверхность которых должна отстоять на 10,0 мм от конца первой небной складки. Или иными словами, рвущие бугры клыков должны лежать на линии, их соединяющей и проходящей через середину резцового сосочка (линия т. е. papilla-caninus). Положение этих ориентиров остается постоянным даже при значительной атрофии альвеолярных отростков. В практикепостановка по указанным ориентирам осуществляется сравнительно легко. Резцовый сосочек и небные складки с рнмрон маркируются краской, а в прикусном ти шаблоне делается окошко в этой области, рввэт боковые верхние резцы.

Режущий край передних зубов располагается в среднем на 1,5 мм вестибулярней по отношению к их шейкам. Это способствует созданию сагиттальной ступеньки, улучшая стабилизацию протеза. Нижние передние зубы при этом можно ставить отвесно или с легким вестибулярным наклоном по отношению к альвеолярному отростку. После постановки шести передних зубов верхней челюсти ставят нижние клыки, затем боковые нижние зубы, ориентируясь треугольником реугольником Paund. После этого ставят нижние передние зубы и верхние боковые, ориентируясь по нижним.

При постановке желательно немного сошлифовать передние зубы у пожилых пациентов, особенно рвущие бугры клыков, которые в фабричных гарнитурах выглядят как у юношей.

Постановку зубов лучше сразу делать на жестких пластмассовых базисах, но не полированных. После постановки зубов производится проверка конструкции протезов по обычной методике и в обязательном порядке степени их фиксации. Затем следует полимеризация, отделка, шлифовка, полировка протеза на челюсть (при уверенной работе это можно сделать уже к моменту проверки конструкции).

После этого на жестком базисе протеза для нижней челюсти сошлифовывают вестибулярную и язычную поверхности, примерно на половину их толщины и накладывают хорошо размягченную полоску базисного воска на вестибулярную поверхность. Накладывают верхний и нижний протезы и предлагают пациенту производить привычные движения нижней челюсти, прижимая в это время к базису губы и щеки. Вытесненные излишки воска удаляют, а при наличии дефектов и углублений, наоборот, добавляют воск на соответствующие места и вновь повторяют процедуру.

Потом необходимо смоделировать базис с язычной стороны. Для этого к подъязычному краю базиса приклеивают размягченную полоску воска 15—6 см, вводят протезы в рот и предлагают пациентy постепенно смыкать зубы в центральной окклюзии (или привычной), то есть той, какая была определена. При этом необходимо, чтобы пациент сначала поднял кончик языка к середине неба, смог упереться им в верхние передние зубы и сделать глотательное движение. Просят пациента делать причмокивающие движения, как при сосании леденцов; не разжимая зубов, вытянуть губы трубочкой вперед и назад и при сомкнутых губах провести языком по их внутренней поверхности и вновь сделать глотательное движение. Это повторяют 3— 4 раза после чего протез опускают в холодную воду. Если при описанных манипуляциях выпадают нижние зубы, то необходимо проконтролировать работу зубного техника, который, по-видимому, при их постановке недостаточно разогревал воск, которым приклеивал зубы. П. Танрыкулиев (1974) рекомендует затем для лучшего отражения на базисе окружающих тканей накладывать поверх воска еще тонкий слой (около 1,0 мм) оксицинкэвгеноловой пасты и вновь повторить все вышеупомянутые движения. Затем протез извлекают изо рта и если имеются просвечивающие участки воска, то уменьшают его толщину, вновь наслаивают указанную пасту и повторяют все движения до достижения равномерной толщины пасты.

Г. Л. Саввиди (1980) для ускорения процедуры значительно упростил методику, а именно, вместо воска и оксицинкэвгеноловой пасты предлагает пользоваться отгискными массами типа сиэласт и тиодент, одновременно получая функциональный оттиск и моделируя базис, но оставив за основу сущность вышеупомянутого способа. Для пролонгирования эластичности опискной массы следует примерно в 2 раза уменьшить количество отвердителя.

После моделирования по любой из методик техник-лаборант тщательно очищает искусственные зубы от прилипшей массы (лучше это начинать с подрезания ее обычным лезвием или глазным скальпелем у шеек зубов). Затем протез гипсуется в кювету обратным способом и полимеризуется по обычной методике. Припасовку протеза лучше проводить в неполированном виде. На базисе готового протеза вестибулярная поверхность приобретает выпуклый вид, а язычная как правило, вогнутый.

Таким образом, при протезировании с применением объемного моделирования можно не только расположить протез в нейтральной зоне (зона равновесия) антагонирующихмышц, окружающих протезное ложе, но и воспользоваться их функциями для улучшения фиксации. Благодаря контакту полированных поверхностей с окружающими тканями при функции мышц языка, губ и щек протез плотно удерживается на ложе, даже при значительном открывании рта.

Протезирование при повышенном рвотном рефлексе. Рвотный рефлекс стимулируется и контролируется нервными окончаниями, расположенными в слизистой оболочке мягкого неба, глотки и глоточной части языка. Чувствительность мягкого неба к инородным предметам, проявляющаяся в виде рвотного рефлекса, является нормальной защитной реакцией организма. Однако у некоторых больных он выражен чрезмерно и возникает даже при незначительных стоматологических манипуляциях в полости рта. Указанное явление весьма нежелательно во время получения оттисков, осложняет адаптацию больного к протезам, а иногда делает невозможным пользование ими.

Известно, что повышенный рвотный рефлекс может быть симптомом ряда органических заболеваний и функциональных расстройств центральной нервной системы, а также глистной инвазии. В этих случаях его устраняют путем лечения основного заболевания.

Следует отметить, что у значительной части людей рвота может рассматриваться как условный патологический рефлекс, возникающий в результате погрешности в питании, психической травмы и других причин. Тошнота и рвота условно-рефлекторного характера могут возникать также вследствие раздражающего действия пластиночного протеза, при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу или других причин. Из них наиболее частыми являются:

  1. неплотное прилегание в дистальных отделах; 
  2. слабое прилегание в дистальных отделах, наряду с удлиненным дистальным краем; 
  3. недостаточная изоляция торуса; 
  4. неравномерное смыкание зубных рядов (отсутствие плотного контакта боковых зубов).

Согласно данным физиологов и терапевтов, ликвидация прочно закрепившихся условных рефлексов представляет большие трудности и требует иногда лечения гипнозом. Это обстоятельство должны учитывать стоматологи-ортопеды.

Клинические наблюдения показывают, что чем плотнее протезы прилегают к слизистой оболочке протезного ложа, тем менее выражен рвотный рефлекс. Из этого можно сделать вывод, что при повышенном рвотном рефлексе для устранения раздражающего действия протеза решающее значение приобретает не длина базиса, а плотность прилегания и равномерность погружения протеза в ткани протезного ложа.

Необходимо также иметь в ввиду, что при изготовлении полного протеза для верхней челюсти качественным следует считать лишь тот оттиск, который удается получить при отсутствии рвотных движений. В противном случае рельеф тканей протезного ложа воспроизводится на оттиске при опущенном положений мышц мягкого неба, а протез, изготовленный по такому оттиску, не будет достаточно плотно прилегать к протезному ложу. В связи с этим при повышенном рвотном рефлексе следует особенно строго соблюдать правила снятия оттиска. Голове больного придают отвесное положение и устойчиво фиксируют ее в подголовнике. Немаловажное значение имеет психотерапевтическое воздействие на больного и внушение ему мысли о полной безопасности данной манипуляции. Твердое, решительное разъяснение и предварительное введение оттискной ложки в полость рта способствует угасанию рвотного рефлекса. В трудных случаях желательно изготовить базисную пластинку и с каждым днем увеличивать время ее ношения от нескольких минут до целого дня.

Одномоментно ликвидировать рвотный рефлекс можно путем смазывания слизистой оболочки неба и языка 3% раствором дикаинаи приема внутрь пипольфена в виде драже по 25 мг. Препарат назначают накануне снятия оттиска по 2 драже на ночь и 1 драже за 2 ч. до манипуляции. Противопоказанием к применению пиполъфена являются заболевания почек и печени. Эффективным может оказаться полоскание полости рта раствором фенола (1 часть фенола на 80 частей холодной воды). Для уменьшения саливации и слизеотделения перед снятием оттиска полезно также прополоскать полость рта насыщенным раствором поваренной соли.

Важно отметить, что для ослабления раздражающего действия оттискной материл следует брать в минимальном количестве, а во время получения оттиска он должен быть с самого начала энергично и плотно прижат к слизистой оболочке дистального отдела протезного ложа. Точно подобранную ложку следует ввести быстро, стараясь не касаться спинки языка, особенно следует избегать «легких, щекочущих» прикосновений к слизистой оболочке, так как от этого тошнота усиливается.

 

Система Orphus

Другие статьи

Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 7 Анатомическая постановка искусственных зубов в артикуляторе Гизи «симплекс» по М. Е. Васильеву.

Для облегчения пространственного расположения моделей в артикуляторе при их загипсовке М. Е. Васильев предложил приспособление, представляющее собой стеклянную пластинку, укрепленную на гипсовой подставке и расположенную соответственно окклюзионным пунктам артикулятора (острие горизонтального штифта и выступы на восходящих устоях нижней рамы), на которую наносится средняя линия, соответствующая расположению режущих краев верхних центральных резцов.

Наблюдение за пациентом в первые дни эксплуатации протеза.

Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует пытаться произвести починку; надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры, особенно гнутые, могут со временем ослабевать, поэтому один-два раза в год необходимо обращаться к врачу для их исправления.

Кламмерный бюгельный протез. Типы опорно-удерживающих кламмеров.

Кламмеры эти как бы расчленены и выступают из бюгелъного каркаса в виде шипов или лапок. Кламмеры Роуча получили большое распространение в качестве составных деталей других конструкций, в частности в системе фирмы Нея (Ney Company, 1956), Различают 5 типов кламмеров, для которых имеются показания.

Металлический бюгельный протез. Выбор крепления в зависимости от дефекта зубного ряда. Часть 1

Применение различных систем крепления в зависимости от вида дефекта зубного ряда. Поскольку основным показанием к бюгельным протезам является величина и топография дефектов зубного ряда, предложены различные классификации. Наиболее распространенной и удобной является классификация Кеннеди.

Нарушение тактильной, температурной чувствительности и вкуса при протезировании съемными протезами.

Нарушение тактильной, температурной чувствительности и вкуса. Тактильное чувство в полости рта имеет большое значение, так как благодаря ему пищу начинают глотать только тогда, когда она достаточно измельчена и пищевой комок окончательно сформирован.

Эстетика съемного протеза. Использование и хранение протеза.

Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неудовлетворительной постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.