Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 6.

При удалении большого количества зубов при заболеваниях пародонта (генерализованный паро-донтит) или при быстрой атрофии альвеолярного отростка, опережающего атрофию слизистой оболочки, остается подвижная слизистая оболочка, напоминающая «петушиный гребень» или «болтающийся» гребень. Первое затруднение при этом состоит в возможности смещения этого подвижного «гребня» при снятии оттиска, а в дальнейшем служит причиной постоянной травмы, так как слизистая оболочка будет постоянно ущемляться базисом протеза. Вторая трудность заключается в неустойчивости верхнего шаблона при определении центрального соотношения. Некоторые авторы предлагают иссекать такую слизистую. Однако с учетом общего состояния и возраста пациента она может быть оставлена, но требуется специальная методика снятия оттиска.

Получение функционального оттиска при наличии подвижного альвеолярного гребня. Подвижная слизистая оболочка иногда располагается на протяжении всего гребня альвеолярного отростка челюсти, иногда локально. Для получения функционального оттиска можно применить два способа. Первый метод состоит в следующем. На модели, полученной по анатомическому (предварительному) оттиску, в пределах подвижного гребня накладывают фольгу и получаемая индивидуальная лож¬ка в этом месте уже будет иметь изоляцию. Ложку по обычной методике припасовывают, формируя клапанную зону. В месте изоляционного углубления ложки делают перфорационные отверстия. После этого, используя более жидкотекучие оттискные материалы (гипс, репин и др.) получают функциональный оттиск, в котором «болтающийся» гребень будет проснят без смещения. Вторым методом, показанным при наличии подвижного альвеолярного гребня, является двухэтапный способ получения оттиска, с помощью которого даже резко подвижные участки слизистой оболочки могут быть просняты без смещения. По этой методике жесткую ложку припасовывают в полости рта общепринятым способом. С помощью функциональных проб, используя термопластическую или тиоколовую массу, формируют края ложки в области клапанной зоны. Затем выпиливают в ложке широкое отверстие с таким расчетом, чтобы подвижный альвеолярный гребень оставался полностью обнаженным. Оформленные участки ложки, соответствующие переходной складке, должны быть сохранены. Далее с помощью эвгенолоксицинковой пасты или гипса получают общий оттиск. И не извлекая его из полости рта, на ложку и подвижную слизистую оболочку гребня альвеолярного отростка осторожно наслаивают жидкий гипс, а затем более густой. После его полного затвердения оттиск выводят изо рта. Эта методика гарантирует получение отпечатка подвижного альвеолярного отростка без смещения поверхностных тканей, поэтому предотвращает ущемление слизистой оболочки под протезом. Определять центральную окклюзию в таких случаях следует на жестких базисах, оформленных с помощью функциональных проб и с максимальным использованием всего протезного ложа.

Так как края оттиска являются прообразом краев будущего протеза, на нем очерчивают его границы. Исключение составляет задняя граница протеза на верхней челюсти. Для передачи объемности переходной складки на модели оттиск обязательно окантовывают воском.

Получение рабочих моделей беззубых челюстей. По функциональным оттискам, полученным с помощью индивидуальных ложек и различных масс, отливают рабочие модели челюстей. Для этого оттиск окантовывают с наружной стороны полоской воска толщиной 2—3 мм, ниже его края на 3-4 мм, ниже его края на 3-4 мм. Отмеченные на оттиске границы базиса протеза переводят на рабочую модель, они уточняются зубным техником перед изготовлением воскового базиса с окклюзионным валиком. Соблюдение точных границ базиса протеза на моделях беззубых челюстей имеет решающее значение в вопросах фиксации протеза и предупреждения нежелательных влияний на подлежащие ткани.

Границы базиса протеза на верхней беззубой челюсти располагаются вестибулярно на 1-2 мм ниже переходной складки, обходя места прикрепления уздечки верхней губы и щечно-альвеолярных тяжей. Глубина и направление вырезок в крае базиса протеза должны соответствовать выраженности, месту прикрепления и направлению образований подвижной слизистой оболочки, чтобы избежать их травмы и сбрасывающегося действия на протез при функциональной нагрузке. В дистальных отделах базис протеза перекрывает верхнечелюстные бугры, поднимаясь до середины крыловидно-челюстных выемок, не перекрывая крыловидно-челюстные складки, идущие от дистальной поверхности верхнечелюстного бугра к позадимолярной нижней челюсти.

Ориентирами для определения места окончания заднего края базиса протеза являются небные (слепые ямки), расположенные по сторонам от заднегоносового выступа и вблизи от так называемой вибрирующей зоны «А», определяемой при произнесении звука «А». Степень возможного удлинения дистального края базиса протеза зависит от формы ската мягкого неба (крутой, пологий и средний), ширины и степени податливости слизисто-железистой зоны.

При пологом скате мягкого неба и широкой слизисто-железистой (клапанной) зоне дистальный край протеза можно расположить впереди слепых ямок, при узкой клапанной зоне обязательным условием является их перекрытие. Оттиск лучше получать при положении «2» мягкого неба.

Границы базиса протеза на нижней беззубой челюсти вестибулярно располагаются на 1—2 мм выше переходной складки с освобождением уздечки нижней губы и щечно-альвеолярных тяжей; дистально— перекрывают частично или полностью нижнечелюстные (слизистые) бугорки; орально —по переходной складке, с освобождением места для уздечки языка и несколько перекрывая (или на их уровне) внутренине косые линии (в зависимости от степени и характера атрофии альвеолярной части в дистальных отделах).

Кроме границ базиса протеза, на рабочих моделях отмечают следующие анатомические образования: резцовый сосочек, небные ямки, торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярной части, средние линии, контуры челюстно-подъязычного гребня и нижнечелюстного слизистого бугорка. Средние линии моделей верхней и нижней челюстей, а также линии, соответствующие середине гребня альвеолярных частей, продлевают спереди и сзади на цоколь модели. Такая подготовка предназначена для целенаправленного моделирования и расположения окклюзионных валиков и расстановки искусственных зубов.

На гипсовой модели, предварительно смоченной водой, обжимают восковую пластину и подрезают края по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярного отростка, готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют их соответственно форме челюсти. Многие фирмы выпускают стандартные заготовки валиков, применение которых значительно облегчает и ускоряет работу зубного техника. Ширина валика на верхней челюсти в переднем отделе должна быть 3—5 мм, в боковых отделах 8—10 мм и заканчиваться на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Передний участок верхнего валика располагают на расстоянии 8—10 мм кпереди от центра резцового сосочка. Высота валика в переднем отделе модели верхней челюсти 15—20 мм, дистальном 10—12 мм, на модели нижней челюсти 10—15 мм.

Затем моделируют вестибулярную и оральную поверхности окклюзионных валиков, добиваясь непосредственного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью с окклюзионной плоскостью валика, должен составлять 90°—100°.При работе на твердых базисах последние изготавливают путем замены воскового базиса пластмассой по общепринятой методике. Пластмассовые базисы припасовывают в полости рта с проверкой их фиксации на беззубых челюстях, уточнением границ и толщины. Затем изготавливают восковые окклюзионные валики и располагают на твердых базисах с соблюдением требований, описанных выше.

Использование твердых базисов для последующей работы в клинике по определению центрального соотношения беззубых челюстей и проверки конструкции протезов облегчает работу врача, предупреждает ошибки и улучшает фиксацию готовых протезов. Они применяются при значительной атрофии костной основы челюстей и для проведения фонетических проб на этапе проверки конструкциипротезов.

Определение центрального соотношения челюстей. Определение центрального соотношения беззубых челюстей — клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протезов в целом. Он включает в себя следующие операции:

  1. установление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе;
  2. определение окклюзионной плоскости;
  3. определение межальвеолярной высоты;
  4. определение и фиксацию центрального соотношения беззубых челюстей;
  5. нанесение на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

Клинический этап протезирования при полном отсутствии зубов, известный под названием «определение центральной окклюзии», как в нашей стране, так и за рубежом имеет различные наименования: «снятие прикуса», «получение прикуса», «получение артикуляции», «определение центрального соотношения». В последние годы некоторые отечественные авторы предлагают пользоваться термином «центральная окклюзия» при замещении дефектов зубных рядов и термином «центральное соотношение челюстей» при полном отсутствии зубов. Однако оба эти термина не отражают всего комплекса клинических мероприятий, требующихся и проводимых при этом этапе протезирования. Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы соприкасались в возможно большем количестве точек. Обеспечение такого множественного контакта способствует лучшему удержанию протеза и лучшему размельчению пищи. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и задерживает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа. Прежде чем производить клинический этап определения «центрального соотношения челюстей», необходимо проверить качество подготовленных восковых базисов с окклюзионными валиками, к которым предъявляют следующие требования:

  1. базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправильной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к неправильному смыканию искусственных зубов;
  2. края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмерно толстея края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении «центрального соотношения челюстей»;
  3. восковые базисы должны быть укреплены проволокой для предупреждения их деформации;
  4. окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;
  5. валики должны быть достаточно высокими: для обоих валиков 4 см, то есть 2 см — для верхнего валика и 2 см — для нижнего, ширина в пределах 8-10 см;
  6. верхний окклюзионный валик соответственно области 7|7 должен быть срезан под углом в сторону верхнечелюстных бугров, так как если этого не сделать, то слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки и способствовать их смещению и деформации;
  7. следует проверить присасываемаемость базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям протезного ложа.

Если он балансирует, то необходимо выяснить причину этого, снять новый слепок и изготовить восковой базис. Итак, первым ориентиром для зубного техника является окклюзионная (протетическая) плоскость, ее уше называют «жевательной плоскостью». Чаще принято ее оформлять на верхнем прикусном валике; восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на прикусном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на 1—2 мм ниже уровня pазреза губ. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,01,5 мм, необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и, в зависимости, от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на 3 сегмента - один фронтальный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости обычно параллелен зрачковой линии.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки — положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков — должны быть параллельны. Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем:

  1. валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер;
  2. валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят пациента расслабиться и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверяют параллельность линеек, при этом валик слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм — воск срезают от средней линии до клыка.

Выяснением параллельности боковых сегментов окклюзионной плоскости и боковых отделов лица занимались многие авторы. Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского стоматолога Петера Кампера (Camper), который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость (spina nasalis anterior) и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, камперовской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха (tragus). Одну линейку устанавливают по окклюзионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую по Камперовской линии. В случае необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это делают с одной стороны, затем с другой.

После того как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носоушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плоскость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша. Если боковые сегменты прикусного валика сформированы параллельно носо-ушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусственные зубы в боковых отделах будут установлены симметрично слева и справа, то есть так, как были расположены естественные зубы.

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоскости с одновременным установлением высоты верхнего прикусного валика может быть использован аппараи Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанавливливаются по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помощью которой они могут быть предварительно установлены у каждого пациента по создаваемому во фронтальном участке окклюзионной плоскости резцовому упору, длине верхней губы, основанию крыльев носа, середины козелков ушной раковины.

После построения протетичес плоскости одни авторы рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (высоту прикуса), другие - в обратной последовательности. По-видимому, эти процедуры можно совместить и проводить параллельно.

Определение межальвеолярной высоты. Можно говорить в основном о двух методах: антропометрический, который практически не применяется и наиболее распространенный анатомо-функциональный. Антропометрический метод определения межальвеолярной высоты основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу золотого сечения, или золотого деления (деление в крайнем отношении). Нахождение подобных точек связано со сложными математическимии построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, который автоматически определяет точку золотого сечения.

Описан еще один антропометрический способ определения межальвеолярной высоты по Водсворту-Уайту (Wite), основанный на равентве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка.

Антропометрические методы определения межальвеолярной высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой же практике они распростанения не получили.

Лучшие результаты дает анатомо-физиологический метод.

Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты. Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения, фиксированной межальвеолярной высоты к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица.

Понятие об относительном физиологическом покое нижней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо-функционального. Методика определения следующая. Пациента вовлекают в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы. По окончании разговора нижняя челюсть устанавливается в положении покоя, а губы, как правило смыкаются свободно, прилегая друг к другу. Спокойное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2—3 мм. Прикус, установленный выше физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм рассматривается как повышенный, а прикус, сниженный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенными точками, чаще всего у основания перегородки носа (субназале) и на подбородке (гназион). Некоторые наносят еще и третью точку (гонион), но это совсем не обязательно.

Высоту нижней трети лица или расстояние между нанесенными точками измеряют шпателем, пластинкой базисного воска или специальными линейками, в том числе с упором для подбородка или просто записывают. Затем отмечают расстояние на 2—3 мм меньше измеренного, после чего вводят в рот восковой шаблон на верхнюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в боковых отделах, поэтому с нижнего срезают воск шпателем или используют аппарат Найша. Нижний валик подрезают или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками будет меньше на 2—3 мм, чем при физиологическом покое. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики соприкасаются, вначале, например справа, а несколько позднее слева. Объясняется это тем, что шаблон с одной стороны отвисает и между ним и слизистой альвеолярного отростка образуется щель, которая не видна. Для проверки между валиками можно вставить холодный шпатель и в случае, если оая плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороны отвисает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживается щель.

Щечные поверхности валика должны лежать на одной плоскости. Ступенька может образоваться при различной ширине валиков, вследствие прогенического соотношения челюстей. Все замеченные недостатки устраняют только за счет нижнего валика, так как построенная протетическая плоскость на верхнем валике служит ориентиром для постановки зубов.

Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой. Разговорная проба проводится следующим образом. Пациента просят произнести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф и др.) и следят при этом за степенью разобщения прикусных валиков. При нормальной высоте это разобщение достигает 5—6 мм. Если прикусные валики разобщаются более чем на 6 мм, следует думать о понижении высоты. Если щель менее 5 мм — о возможном увеличении межальвеолярной высоты. Анатомофизиологический метод определения высоты дает хорошие результаты. Однако и он имеет недостатки. Дело в том, что величина щели между зубами в положении физиологического покоя нижней челюсти у различных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстояние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной (2—3 мм), что не всегда может обеспечить хороший результат протезирования.

Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того, чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Чаще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зубов при просьбе закрыть рот правильно, часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. В некоторых руководствах по ортопедической стоматологии для этой цели рекомендуют на верхнем восковом шаблоне по его заднему краю сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот и прикусные валики начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят, но так, чтобы они все время не порывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с исполнением описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение в этом деле играет немалую роль.

Фиксация центрального соотношения челюстей. На окклюзионной поверхности верхнего валика наносят шпателем непараллельные клиновидные насечки в области 64|46, Устанавливают шаблоны на челюсти и проверяют еще раз полученную окклюзионную высоту, то есть высоту нижней трети лица при центральной окклюзии, сравнивая ее с «высотой покоя». Затем срезают с нижнего окклюзионного валика воск толщиной 1—2 мм и вместо него накладывают разогретую пластинку воска такой же толщины. Вводят шаблоны в рот и просят пациента сомкнуть челюсти, применяя вышеуказанные приемы. Разогретый воск входит в клиновидные вырезки, создавая замки, излишки его выдавливаются из-под валиков. Последние выводят изо рта, охлаждают и срезают излишки воска. Несколько раз проверяют правильность фиксации и при этом можно еще раз провести разговорную пробу. Последний этап — нанесение ориентировочных линий для постановки шести передних верхних зубов. Ориентируясь по этим линиям, зубной техник выбирает размер зубов. Первая линия, срединная проводится таким образом, чтобы делила подносовой желобок верхней губы и «лук Купидона» на равные части (уздечкой верхней губы лучше не ориентироваться, так как она часто смещена в сторону). Место пересечения срединной линии с протетической плоскостью — расположение мезиальных углов центральных резцов. Перпендикуляр, проведенный от наружного крыла носа, делит клык пополам, то есть между срединной и линией клыка с каждой стороны располагается по 2,5 зуба.

Горизонтальная линия, проведенная по границе, красной каймы верхней губы при улыбке пациента является примерным ориентиром высоты зубов. Цвет зубов у беззубых пациентов обычно не определяют. Соединенные вместе шаблоны выводят изо рта, накладывают на гипсовые модели, которые склеивают спичками или связывают ниткой и отправляют в техническую лабораторию для постановки зубов.

Далее следует лабораторный этап — конструирование искусственных зубных рядов. История протезирования при полном отсутствии зубов прошла сложный путь исканий и разработок различных методов и приборов для постановки искусственных зубов. (Предложены различные регистрирующие устройства, сложные приборы-артикуляторы, однако практика массового протезирования показала, что постановку искусственных з следующими способами:

  1. в шарнирном артикуляторе или окклюдаторе по стеклу ;
  2. в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по сферическим поверхностям;
  3. в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям;
  4. в артикуляторах типа «Гнатомат» после внутриротовой записи движений нижней челюсти.

Постановка зубов по стеклу была разработана М. Е. Васильевым. Ее можно производить в окклюдаторе или артикуляторе.

Постановка зубов по стеклу в шарнирном окклюдаторе. Зубной техник, получив модели с восковыми шаблонами, сложенными в центральном соотношении, производит загипсовку в окклюдатор. После загипсовки моделей в окклюдатор, к окклюзионной поверхности верхнего валика приклеивают пластинку из стекла, имеющего форму полуэллипса. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перевести на нижний окклюзионный валик, что можно сделать различными способами:

  1. срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла, ориентируясь по стержню высоты окклюдатора, необходимо, чтобы периметр валика был ориентирован на вершину гребня альвеолярного отростка нижней челюсти;
  2. на внутренней части модели установить три столбика из размягченного воска, прижать к ним стекло и зафиксировать его, не изменяя положения стержня высоты; 
  3. изготовить новый восковой базис на нижнюю модель и постановочный валик.

Стекло приклеивают расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику, стеклографом очерчивают на стекле периметр верхнего валика, среднюю линию и линию клыков. На верхнюю челюсть изготавливают новый восковой базис (старый снимают и откладывают в сторону), с небольшим по ширине (3—4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка.

Длина, ширина и расположение искусственных зубов, а также характер их постановки зависят от межчелюстных соотношений. Соотношение зубных дуг определяют соответственно линиям, соединяющим вершины альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (так называемые интраальвеолярные или межальвеолярные линии). Согласно даным Gysi, для обеспечения устойчивости протезов и равномерного распределения жевательного давления на базис, зубы должны быть поставлены строго по вершине альвеолярных отростков. Gysi предложил линейку, с помощью которой можно проверить углы, образованные пересечением межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью в зависимости от их величины выбрать тот или иной вид постановки. Если при пересечении межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью образуется угол 80—90°, то можно ставить жевательные зубы с ортогнатическим перекрытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если угол меньше 80°, то показана обратная или смешанная постановка зубов.

Практически ориентация оси зуба относительно межальвеолярной линии достигается следующим образом.

Две трети толщины зубов в пришеечной части располагаются впереди линии центра альвеолярного отростка, а одна треть — позади этой линии. Боковые зубы устанавливают с таким расчетом, чтобы ось зуба также пересекала центры гребня альвеолярного отростка. Верхние зубы располагают в зубной дуге и по отношению к стеклу следующим образом. Центральные резцы устанавливаются так, чтобы мезиальные углы их режущих краев находились по обеим сторонам эстетического центра и они касаются стекла. Боковые резцы несколько наклонены к центру своими режущими краями и отстоят от плоскости стекла на 0,5 мм, а шейки отклонены от центра. Клыки также устанавливают с небольшим наклоном режущих краев к центру и вместе с тем с некоторым поворотом вокруг оси, их режущие бугры касаются стекла. Следует учесть, что клыки завершают группу передних зубов, поэтому их необходимо установить так, чтобы ось зуба совпадала с линией клыка, обозначенной на прикусных валиках. Мезиально-губная поверхность клыков является продолжением резцов, а дистально-губная поверхность L— началом линии боковых зубов; первые премоляры устанавливают на уровне дистально-губной поверхности клыков, их щечный бугор касается стекла, а небный отстоит на 1 мм, вторые премоляры — на уровне щечно-дистальной поверхности первых премоляров и обоими буграми касаются плоскости стекла, первые моляры устанавливают с таким расчетом, чтобы щечно-мезиальные бугры находились на уровне выпуклой поверхности клыков. По отношению к стеклу — касается передненебным бугром, остальные отстоят от стекла на различном расстоянии (переднещечный — на 0,5 мм, заднещечный — на 1,5 мм и задненебный — на 1 мм). Вторые моляры повернуты вокруг оси в обратном направлении, т. е. не на уровне дистальных поверхностей первых моляров, а на уровне их мезиальных поверхностей. Это значит, что дистальные поверхности вторых моляров не сужают зубную дугу, а, наоборот, несколько расширяют ее. Второй моляр не прикасается к плоскости стекла, причем его задние бугры отстоят от стекла на 2—2,5 мм.

Благодаря такому расположению бугров по от-ношению к плоскости стекла образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые, обеспечивающие сохранение множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти и создающие условия для стабилизации протезов.

После постановки всех передних зубов устанавливают премоляры й моляры на одной, а потом на другой стороне; при этом проверяют симметричность установленных зубов. Закончив постановку зубов на верхней челюсти, снимают с нижнего воскового валика стекло и приступают к постановке зубов на нижней челюсти.

Перед этим вертикальный штифт выдвигают из втулки на 0,5 мм для предупреждения понижения межальвеолярной высоты в процессе окончательной пришлифовки зубов. Расстановку нижних зубов начинают со вторых премоляров, так как они хорошо устанавливаются между первым и вторым премоляром верхней челюсти. Затем ставят первый и второй моляры и первые премоляры, проверяют наличие контактов на рабочей и балансирующей сторонах. После постановки бовю передние, создавая необходимую степень перекрытия, исходя из трехпунктного контакта плотного скольжения вертикального штифта по резцовой площадке.

Центральные и боковые резцы ставят параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов располагаюи несколько ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка немного наклоняют к средней линии и поворачиают вокруг оси таким образом, чтобы передняя часть губной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя— началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы создать фиссуро-бугорковый контакт. В результате нижняя зубная дуга получает форму параболы.

 

Система Orphus

Другие статьи

Наблюдение за пациентом в первые дни эксплуатации протеза.

Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует пытаться произвести починку; надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры, особенно гнутые, могут со временем ослабевать, поэтому один-два раза в год необходимо обращаться к врачу для их исправления.

Биомеханика концевого седла.

В это понятие входят перемещения седла дугового протеза под влиянием жевательного давления, распределение последнего по протезному ложу и воздействие базиса на слизистую оболочку, пародонт опорных зубов.

Правила использования съемного протеза. Обучение пациента и принципы адаптации к протезу.

Перед наложением готового протеза его следует осмотреть, обратив внимание на толщину базиса и краев, их поверхность, качество отделки и полировки, положение кламмеров.

Непосредственное протезирование иммедиат протезами. Часть 1.

При непосредственном, протезировании протез накладывают на операционном столе (кресле) тотчас после операции. Методика обследования больного обычная. Конструкция протеза при этом должна быть максимально простой и доступной, приренения сложных конструкций, особенно дуговых протезов, следует избегать, ибо во время операции объем вмешательства может измениться вследствие осложнений или новых данных, обнаруженных в ходе ее.

Частичные съемные зубные протезы. Бюгельные протезы.

Существует два вида частичных зубных протезов: одни целиком состоят из акриловой пластмассы и называются пластинчатые частичные съемные протезы, а другие из металлической основы с пластмассовыми

Определение окклюзии для съемных протезов.

На окончательных моделях техник делает окклюзионные валики. Они состоят из восковых валиков на восковой или акриловой индивидуальной ложке. Валики воспроизводят альвеолярную кость и зубы. Они помогают врачу-стоматологу