Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 3.

Наиболее чувствительны к пальпаторному давлению перед протезированием и жевательному давлению в процессе пользования протезом на верхней и нижней челюстях места выхода сосудов и нервов — область резцового сосочка, больших небных отверстий, места выхода подбородочного нерва. Помимо этого, чувствительность к давлению больше в области отдельных костных выступов и гребней. Возможность безболезненного восприятия давления колеблется у разных больных и зависит от степени атрофии кости и слизистой оболочки, близости сосудисто-нервного пучка, а также индивидуальной болевой чувствительности.

А. Т. Бусыгин и Т. Д. Еганова исследовали строение, толщину слизистой оболочки беззубых челюстей, степень ее компрессии и порог чувствительности и выделили зоны с различной степенью податливости.

  • Зона А — альвеолярная, мало податливая, а на верхней челюсти к ней относится еще и область поперечных небных складок. Собственный слой слизистой оболочки соединяется непосредственно с надкостницей, а подслизистый слой представлен лишь в виде небольших островков.
  • Зона Б — торусальная. Охватывает слизистую оболочку, покрывающую небное возвышение, практически неподатлива.
  • Зона В — небно-желобковая, расположена между торусальной и альвеолярной зонами. Слизистая оболочка содержит значительное количество подлежащих мягких тканей, в которых залегают довольно крупные кровеносные сосуды.
  • Зона Г — небно-краевая, или клапанная, расположена между небно-желобковой и линией А, то есть условной линией, являющейся границей твердого и мягкого неба. Слизистая оболочка этой зоны имеет толстый подслизистый слой, много мелких сосудов, железистой и жировой тканей. То есть она хорошо податлива. По данным Ш. А. Городецкого ширина этой зоны может быть от 2 до 6 мм.
  • Зона Д — переходная складка, находится у места перехода слизистой оболочки щек и губ на альвеолярный отросток челюсти.
  • Зона Е — пограничная с дном полости рта. Нижним краем зоны является слизистая оболочка, покрывающая дно полости рта в приподнятом состоянии мягких тканей, то есть при выдвижении языка вперед. По верхней границе она сливается с зоной А. Слизистая оболочка содержит значительный подслизистый слой с наличием сосудов, железистой и жировой тканей.

Учитывая площадь и способность их к нагрузке, зону А (альвеолярная) на обеих челюстяхследует считать основной, а зоны Б, В. Г, Д - вспомогательными.

Большинство исследователей связывают податливость слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков со структурными особенностями подслизистого слоя в зависимости от величины в нем жировой клетчатки и слизистых желез. Иной точки зрения придерживается Е. И. Гаврилов, связывая податливость слизистого покрова с расположением сосудистых полей, их способностью быстро опорожняться под давлением и вновь заполняться кровью. Чем обширнее сосудистая сеть в подслизистом слое, тем податливее оболочка на этом участке. Наибольшая податливость задней области твердого неба. Этот участок он назвал буферной зоной. Участки слизистой оболочки, расположенные между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, имеют густые сосудистые поля, плотность которых возрастает по направлению к линии «А». Вследствие этого буферные свойства слизистого покрова твердого неба по направлению к линии «А» усиливаются. С учетом амортизирующих свойств доказано преимущество компрессионного оттиска перед разгружающим.

Если сравнить зоны податливости, определенные разными авторами, то видно их значительное сходство. По-видимому, следует принимать во внимание оба механизма податливости слизистой оболочки, то есть за счет жировой клетчатки, слизистых желез и буферных зон.

Характеристика протезного ложа беззубой верхней челюсти. При описании верхней беззубой челюсти чаще пользуются классификацией Шредера или единой классификацией И. М. Оксмана для обеих челюстей. Наилучшей фиксации протеза на беззубой верхней челюсти можно достичь при первом типе по обеим классификациям.

Практическое значение для установления прогноза эффективности протезирования имеет форма вестибюлярного ската альвеолярного отростка беззубой верхней челюсти. Различают обычно три формы ската: отвесный, пологий и с навесами. Наиболее благоприятным для достижения и сохранения замыкающего клапана на протезе во время жевания является альвеолярный отросток вестибулярным скатом. При движении протеза время приема пищи край его может смещаться, но если при этом продолжается контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската, замыкающий клапан сохраняется, что более возможно при отвесной форме. Менее благоприятным является пологий скат, так как трудно создать замыкающий клапан и необходимы более расширенные границы.

Для безпрепятственного наложения протеза на челюсть с нависающим вестибулярным скатом и для достижения функциональной присасываемости требуется операция альвеолэктомии. Однако, почти ни один пациент на это не соглашается. У таких пациентов необходимо максимально использовать анатомическую ретенцию (захваты в области вестибулярного ската, глубокий небный свод, пелоты).

Губная область лица является местом расположения круговой мышцы рта (m. orbicularis oris), окружающее ротовое отверстие. Губы имеют различные индивидуальные особенности и представляют собой более или менее выраженные мышечные складки, образованные круговой мышцей рта. В круговой мышце рта различают два слоя: поверхностный и глубокий. Поверхностный слой является продолжением мышц, поднимающих и опускающих углы рта (mm. caninus et triangularis), слой является продолжением щечной мышцы (m. buccinator). Пучки этих мышц перекрещиваются у углов рта и направляются: нижние — к верхней губе, верхние — к нижней. По средней линии эти волокна сливаются и охватывают ротовое отверстие в виде круговой мышечной петли.

Помимо указанных мышц, в круговую мышцу рта вплетаются еще верхняя и нижняя резцовые мышцы губы (mm. incisivus labii super, et infer). Эти мышцы начинаются в зоне резцов: первая — от альвеолярного отростка верхней челюсти и вторая — от альвеолярного отростка нижней челюсти.

На середине верхней губы имеется вертикальный желобок (philtrum), который идет от перегородки носа до губного бугорка на красной кайме верхней губы. При растянутых в стороны губах (при улыбке) нижний край губного бугорка обычно соответствует шейкам верхних передних зубов и располагается по средней линии. Латерально верхняя и нижняя губы переходят в углы рта (angulus oris), которые лежат на уровне первого верхнего премоляра.

В губном отделе преддверия рта расположены уздечка верхней губы и четыре щечно-альвеолярные складки, из которых одна находится на уровне клыков (передняя) и премоляров (задняя). Чаще они одиночные, реже — множественные. Эти складки непосредственно связаны с мышцами, поднимающими угол рта.

Щечные отделы преддверия рта расположены дистально от вышеназванных тяжей. Под слизистой оболочкой в этой области находится щечная мышца, образующая боковую стенку щеки. Щечная мышца (m. buccinator) отходит широким основанием от наружной поверхности верхней и нижней челюстей напротив лунок моляров, а сзади — от plica pterygamandibularis и направляется к углу рта. Здесь она сливается (вверху и внизу) с круговой мышцей рта. Сзади щечная мышца прикрывается собственно жевательной, от которой она отделена жировой прокладкой.

Дистально от альвеолярных верхнечелюстных бугров располагаются челюстно-крыловидные выемки, ограниченные сзади крючками крыловидных отростков. Дно выемки образовано волокнами внутренней крыловидной мышцы, прикрепляющейся к альвеолярным буграм. В этой области хорошо развит подслизистый слой и заднебоковые края протеза должны располагаться в середине крылочелюстных выемок.

Твердое небо. Различают переднюю и заднюю части неба. Передняя часть твердого неба покрыта плотной слизистой оболочкой. Иногда посередине (у 7-12% людей) находится костное возвышение (торус), размеры и форма которого варьируют.

Резцовый сосочек располагается между центральными резцами верхней челюсти с небной стороны и после потери зубов вплотную приближается к альвеолярному гребню. Он представляет собой соединительнотканное уплотнение слизистой оболочки овально-конусовидной формы, неподвижно сращенное с надкостницей и прикрывающее собой вход в резцовый канал. Образование очень чувствительно к механическим и другим раздражениям, поэтому всегда требует исключения давления оттискного материала, с целью профилактики его воспаления от травмы протезом.

Поперечные небные складки представляют собой уплотнения неподвижной слизистой оболочки, которые в виде четко очерченных извилистых валиков различной длины расходятся в стороны от продольного небного шва в передней трети твердого неба. У новорожденных они занимают почти половину твердого неба и имеют наиболее выраженный рельеф. С возрастом и, особенно после потери всех зубов, их высота уменьшается, они становятся менее выраженными, но их форма, характерный для данного человека рисунок, остаются неизменными всю жизнь, как и рисунок кожи пальцев рук. Поперечные небные складки (небные валики) на протяжении всей жизни человека играют очень важную роль. Детям грудного возраста они помагают удерживать во рту сосок груди матери и тем самым облегчают сосание. В последующие годы они обеспечивают тактильную и вкусовую апробацию пищи, не только благодаря обильному насыщению этой зоны различными рецепторами (у детей даже вкусовыми), но и как механическое приспособление, помогающее кончику языка лучше втереть и тем самым максимально приблизить пищевое вещество к вкусовым луковицам языка. Очень большая роль поперечных небных складок в формировании речи человека. Воздушная струя, проходя между небом и кончиком языка, получает необходимые завихрения и обеспечивает четкость произношение отдельных звуков.

Вот почему при конструировании полных протезов необходимо восстановить форму зубного ряда и небной поверхности кажого зуба, а при моделировке базиса точно воспроизвести рельеф поперечных небных складок, резцового сосочка, межзубных сосочков, вестибулярной поверхности, создавать базис равномерной и минимальной толщины. Протезы такой конструкции не нарушаю речи, вкусовых ощущений и обеспечивают быструю адаптацию к ним человека.

Небные ямки находятся на перекрестке сагитального небного шва и линии «А», а точнее линии, соединяющей точки у оснований альвеолярных бугров верхней челюсти.

Небные ямки представляют собой конусовидные углубления в слизистой оболочке, соответствующие соединительнотканным тяжам, фиксирующим собственно слислизистую оболочку к надкостнице гребешка небных костей в области задней носовой ости. Они имеют важное топографическое значение при определении дистальных границ протеза. При создании функционально-присасывающегося полного протеза его дистальный край всегда перекрывает небные ямки или слепые (fovea coecum). Они представляютсобой слияние выводных протоков слизистых желез. Средняя часть заднего края твердого неба заканчивается более или менее выраженным выступом Basal is posterior. Этот участок являетя местом прикрепления апоневроза мягкого неба и поднимающих его мышц. Участок кости над выступом покрыт тонким слоем легкоранимой слизистой оболочки. Даже незначительное давление обычно приводит к возникновению здесь декубитальных язв.

Вибрирующая зона располагается на мягком небе; следует различать эту зону и границу между твердым и мягким небом, находящуюся впереди нее. Граница протеза должна проходить в пределах вибрирующей зоны и покрывать слепые ямки. Вибрирующая зона — участок слизистой оболочки, определяемый при произношении звука «а». Направление вибрирующей ЗОНЫ обычно варьирует в соответветствтт с формой неба: чем выше небный свод, тем больше кпереди располагается эта линия и тем резче ее изгиб. При плоском небе вибрирующая зона простирается вся обычно дальше кзади с постепенным плавным изгибом; при этом образуется ее широкий задний край.

Распожение мест прикрепления мышц далеко от заднего края твердого неба обуславливает особенность определения границ протеза в этой области. Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит еще и от величины угла наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний. При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту почти непосредственного перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба. В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограничена и небный клапан представляется в виде узкой полосы. При пологом скате мягкого неба ширина клапана может быть максимальной, при среднем наклоне ската - средней величины.

Характеристика беззубой нижней челюсти. Трудности, которые встречаются при протезировании больных с беззубой нижней челюстью, побудили клиницистов более подробно изучить клиническую анатомию, в частности анатомические особенности подъязычного пространства. Подъязычное пространство делится на отделы: передний, боковой и задний.

Передний отдел подъязычного пространства расположен между языком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярного отростка и простирается от клыка одной стороны до клыка другой. С боковых сторон оно заканчивается соответственно латеральному краю m. geniohyoideus, а снизу ограничено слизистой оболочкой дна полости рта, с лежащими под ней mm. genioglossus и geniohyoideus.

На месте перехода слизистой оболочки альвеолярного отростка на дно полости рта наблюдается возвышение слизистой оболочки в виде валика. Между последним и основанием альвеолярного отростка образуется слизистая сумка. Она может способствовать созданию замыкающего клапана в этом участке. Plica sublingualis, ограничивающая данную область сзади, представляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка длиной от 2 до 3 см возвышается над окружающими тканями дна полости рта. Хорошо выраженная складка позволяет получить задний замыкающий клапан.

Таким образом, в переднем участке имеется две складки слизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающего клапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичный клапан в других участках границы протезного ложа или его нет.

Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном направлении двойной складкой слизистой оболочки — уздечкой языка. Она делит передний отдел подъязычного пространства на две половины. Уздечка языка представляет собой мощный тяж активно подвижной слизистой оболочки, располагающийся по среднему шву передней трети нижней поверхности языка и прикрепляющийся точкой в области верхних бугорков подбородочной ости. Уздечка прикрывает собой место прикрепления к ости подбородочно-язычной мышцы и ограничивает движения языка. Уздечка языка всегда исключается из пределов протезного ложа, так как размахи ее движений очень сильные и большие. Величина подъязычного пространства в переднем отделе зависит от положения языка.

Боковой отдел подъязычного пространства является продолжением переднего. Определенное значение для фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти имеет так называемая позадиальвеолярная или ретроальвеолярная область, граниуами которой являются:

  • сверху — передняя небная дужка — дно полости рта;
  • снаружи — тело нижней челюсти;
  • внутри — боковая поверхность языка.

Весьма важно, чтобы край протеза в этой области занимал так называемый безмышечный треугольник. Это место с хорошей податливостью слизистой остается почти неподвижным при движениях нижней челюсти и служит благоприятным пунктом для фиксации протеза.

Нижняя челюсть является непарной и единственной подвижной костью лицевого скелета. Поэтому условия протезирования беззубой нижней челюсти значичительно сложнее, чем на верхней челюсти. Это определяется состоянием тканей протезного ложа, местами прикрепления уздечек, мышц, окружающую нижнюю челюсть. Поэтому на нижней челюсти еще более важно учитывать индивидуальные особенности. К числу таких особенностей относятся костные образования в виде шероховатостей, экзостозов, торуса, острых краев внутренних косых линий и альвеолярного отростка. При наличии зубных рядов их обычно не замечают. На нижней челюсти так называемый torus geniolingualis может иметь вид двух отростков или иметь вид шиловидный с раздвоением. У большинства больных с беззубой нижней челюстью имеются выраженные гребни внутренней косой линии.

Подготовка пациентов к протезированию. Если полные протезы изготавливаются лицам, имеющим опыт пользования, они сравнивают новый со старым и настоятельно просят врача «подогнать» новый протез под прежний или делают это сами, в домашних условиях. Если протезы изготавливают пациенту впервые, то адаптация происходит значительно дольше и труднее.

Психологическая подготовка. Поведение пациентов в процессе ортопедического лечения и прогноз адаптации к протезам зависят от темперамента. Самыми благополучными являются сангвиники и флегматики, хотя подход и врачебная тактика при их приеме должны быть различными.

Сангвиники общительны, легко входят в контакт как правило, оптимистично настроены. Они быстро воспринимают сказанное врачом, четко выполняют все его советы и предписания. Эти пациенты сравнительно быстро привыкают к протезам.

Для флегматиков характерны устойчивость настроения, спокойные движения и замедленная реакция на различные воздействия. Они уравновешены, с трудом вступают в контакт с окружающими. С ними необходимо провести обстоятельную беседу, привести примеры из практики, с демонстрацией протезов. Флегматики медленно привыкают к протезам, но при хорошей осведомленности о трудностях терпеливо переносят неудобства, связанные с адаптацией.

Холерики — люди с сильной нервной системой, но нетерпеливые, порой несдержанные и вспыльчивые. Они трудны в общении, нередко придирчивы и мнительны. Врач, принимая их, должен быть особенно осторожным, выдержанным, и говоря, взвешивать каждое слово. Важно терпеливо выслушать пациента, рассеять его сомнения, вселить уверенность в возможность преодоления трудностей, связанных с привыканием к протезу, и надежду на благополучный результат лечения.

Меланхолики — люди со слабой нервной системой и легкоранимой психикой. Обычно они нуждаются в постоянной поддержке окружающих людей и являются особенно «трудными» пациентами. Они не заботятся о своей внешности, их не смущает и не волнует потеря зубов. Иными словами, у них отсутствует побудительная причина к протезированию. Как выясняется из беседы, такие пациенты нередко обращаются к врачу лишь по настоянию родственников или друзей. Меланхолики легко поддаются внушению и этим должен воспользоваться врач. Однако следует проследить, чтобы такое же положительное влияние оказывал на пациента не только врач, но и кто-либо из близких людей.

Врачу-ортопеду часто приходится встречаться с пациентами, которые неоднократно протезировались и «переходят» от одного врача к другому, из одной поликлиники в другую. Нередко, даже если такого пациента принимают опытные врачи, применяя современную технологию изготовления протезов, успех не достигается.

Подготовка при значительном смещении нижней челюсти и снижении межальвеолярной высоты. Известно, что длительное отсутствие зубов становится причиной различных функциональных смещений нижней челюсти, а также уменьшения межальвео-лярной высоты и нижней трети лица. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают изменения, характер сокращения мышц, движения нижней челюсти и языка во время жевания, глотания, разговора и новое положение нижней челюсти. Со временем функциональные изменения закрепляются морфологически. Неправильная окклюзия становится устойчивой и затрудняет последующее протезирование. Многочисленные клинические наблюдения дают основание считать, что одномоментное восстановление центрального соотношения челюстей в случаях, когда его нарушение наблюдалось в течение многих лет, особенно у пожилых людей, нередко заканчивается неудачей: адаптация к протезам не наступает. В этих случаях следует рекомендовать постепенное восстановление прежней высоты нижней трети лица с использованием нескольких протезов, сменяемых через 3 месяца и окончательное изготовление протезов через год. Ряд авторов считает целесообразным проводить предварительную перестройку нейромышечного аппарата зубочелюстной системы человека, используя накусочную пластинку или другие аппараты.

Цель «подготовительных протезов» — «прервать» приобретенные рефлексы, «расшатать» выработанный стереотип мышечных движений и обеспечить возврат к прежним рефлексам, которые определят истинное, центральное соотношение челюстей.

Нейромышечное «переобучение», в основе которого лежит подготовка центральной нервной системы, обычно достигается «запредельным» увеличением межальвеолярной высоты по отношению к уровню физиологического покоя мышц. При такой форме гиперкоррекции рассчитывают на физиологическую особенность миотатического рефлекса, а именно: снижение сократительной способности мышц путем запредельного растяжения. Результаты исследований подтвердили, что на этом уровне электростатическая активность мышц и сила сжатия челюстей уменьшаются, а поэтому облегчается подготовка к протезированию.

При запредельном растяжений мышечных волокон проприоцептивная импульсация становится настолько сильной, что возбуждение; сменяется торможением, в результате чего изменяется сократительная способность мышечных волокон и всей мышцы.

Санация полости рта. Основным требованием к подготовке полости рта больного с полным отсутствием зубов является создание относительно нормального состояния тканей протезного ложа, без явлений острого или хронического воспаления и опухолевого роста.

Что касается некоторых хронических заболеваний полости рта, например, лейкоплакии, красного плоского лишая, парестезии слизистой оболочки щек, языка, неба, то их наличие не является абсолютным противопоказанием к протезированию. Более того, ортопедическое лечение при парестезии слизистой оболочки, связанной со снижением межальвеолярной высоты и НИЖНЕЙ части лица, в некоторых случаях можно рассматривать как генетическую терапию.

Специальная подготовка. По установившемуся мнению, некоторые анатомические образования на слизистой оболочке: щечно-альвеолярные складки, прикрепляющиеся близко от вершины альвеолярного отростка, короткие уздечки нижней или верхней губы, а также рубцовые тяжи, отрицательно влияют на устойчивость съемных протезов. Нередко они травмируются во время жевания и разговора и поэтому рекомендуют удалять их хирургическим путем или использовать специальные методики получения оттиска, как например при альвеолярном отростке в виде «петушиного» гребня. В ряде случаев следует проводить иссечение рубцов, особенно «болтающейся» слизистой оболочки, идущей вдоль середины альвеолярного отростка на нижней челюсти, но в большинстве случаев у лиц старшего возраст можно обойтись без хирургических вмешательств, если на протезе сделать выемки по конфигурации и размерам, соответствующие функциональному смещению данных образований. Выемки необходимо создаватть сначала при определении границ и подготовке рельефа индивидуальной ложки, а затем при получении функционального оттиска. Границы нейтральной или клапанной зоны следует находить при положении, когда рот пациента слегка приоткрыт.

Одиночные зубы и корни. Положение, что одиночные зубы и корни, препятствующие непрерывного кругового клапана, следует удалять - не является правилом. При наличии устойчивого зуба, корня и других ретенционных пунктов улучшается фиксация протеза, особенно на нижней челюсти, при значительной атрофии альвеолярного отростка. На нижней челюсти при наличии одиночно стоящего зуба может быть испальзована и обычная система крепления опорно-удерживающим кламмером.

Многие авторы рекомендуют использовать корни зубов в качестве опоры для сьемного, так называемого перекрывающего протеза. Жевательное давление от протеза может в этом случае передаваться на сохранившийся периодонт и жевательная эффективность увеличивается до 17%. Кроме того, сохранение корней замедляет атрофию альвеолярного отростка, что также является весьма важным положительным фактором.

Показания к удалению или сохранению одиночных зубов необходимо рассматривать не только в связи с протезированием (создание лучших условий для фиксации протеза), но и с учетом такого фактора, как психологическое состояние пациента. Последний может категорически возражать против удаления последнего зуба или к этому имеются противопоказания, например заболевание крови.

При наличии одиночных зубов можно использовать телескопическую систему крепления в виде дублтрованных, опирающихся на оставшиеся зубы коронок, и систему эластичных сферических фиксаторов. Эти методы можно сочетать с наличием клапана, оформленного с учетом результатов функциональных проб, что обеспечивает наиболее надежную фиксацию и стабилизацию протезов во время функции жевания. Запломбированный корень сошлифовывают до уровня десны. Устье канала расширяют в виде воронки, после изготовления и наложения съемного протеза под давлением последне заполняют канал корня амальгамой или устанавливают литую вкладку. Пломбу или вкладку моделируют, чтобы она имела куполообразную форму, протез не ущемлял десну вокруг зуба, и основное давление направлено соответственно его продольной оси. Целесообразно изготовить литую культевую вкладку, входящую на 2/3 корня зуба и заканчивающуюся на уровне десны шаровидной головкой. Укрепленный в базисе съемного протеза эластичный фиксатор, плотно охватывающий культевую вкладку, позволяет надежно фиксировать съемный протез. Подобная система, помимо надежной механической фиксации протеза, эффективна и с эстетической позиции. Система эластичных фиксаторов применима также при значительной протяженности дефектов зубных рядов и изготовлении частичных пластиночных или бюгельных протезов. Сохранение на нижней челюсти корней клыков и их подготовка подобным или иным способом, например, стандартного пуговчатого крепления аттачменов, эластических фиксаторов и магнитов особенно желательны в тех случаях, когда создаются трудные условия для протезирования.

В последние годы концепция перекрывающих зубы или корни зубов протезов, выдвинутая еще в 1888г Evans, получила дальнейшее развитие.

Гиперплазия слизистой оболочки. Гиперплазия слизистой оболочки иногда возникает как следствие травмирования ее протезом. Гиперплазированная слизистая оболочка легкоранима, часто изъязвляется. При длительном травмировании возникает угроза малигнизации. Многие авторы относят гиперплазию, наряду с лейкоплакией, старческим кератозом, хроническими эрозиями и изъязвлениями, к преканцерозным состояниям. Это свидетельствует о необходимости своевременно выявлять в полости рта патологические процессы пролиферативного характера, связанные с пользованием съемными протезами.

Можно выделить две разновидности этой патологии: мягкую и твердую гиперплазию, что соответствует морфологической картине и локализации гиперплазированных участков слизистой оболочки. В первом случае гиперплазированная слизистая оболочка обычно представляет собой отдельные или множественные складки, расположенные в несколько слоев, мягкие, безболезненные при пальпации и неизменные в цвете. Преимущественной локализацией участков мягкой гиперплазии является область переходной складки. Чаще всего эта форма возникает у пациентов, когда границы протеза заканчиваются на подвижной слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта или мягкого неба.

Твердая форма гиперплазии проявляется в виде множественных папилломатОзных разрастаний слизистой или отдельных папиллом. Обычно они локализуются на твердом небе или альвеолярном отростке. Из анамнеза таких пациентов выясняется, что они долгое время пользовались некачественными съемными протезами.

С целью предупреждения и устранения вредного воздействия пластиночных протезов на слизистую и профилактики новообразований необходимо периодически уточнять их границы и прилегание базисов к протезному ложу.

Костные выступы. Данная патология чаще всего возникает после удаления зубов и оставления острых краев лунок. Многочисленные наблюдения дают основание полагать, что при определенных формах костных выступов положительный результат протези-рования может быть достигнут без хирургического моделирования формы альвеолярного отростка.

Учитывая, что изготовление протезов на нижней челюсти является наиболее трудной задачей, следует особо щадить опорные ткани протезного ложа и ограничить показания к альвеолотомии.

На верхней челюсти, при одностороннем расположении костных выступов в сочетании с нависающим вестибулярным скатом альвеолярного отростка, может оказаться достаточным наложение протеза с наклоном или изготовление протеза с эластическими краями, позволяющими избегать травмы слизистой оболочки. Готовый протез с искусственной десной обычно удается фиксировать на верхней челюсти лишь после значительного сошлифовывания пластмассы с внутренней поверхности базиса или укорочения десневого края. Естественно, что после этого непрерывный клапан неизбежно нарушается, однако устойчивость протеза и механическая ретенция сохраняются благодаря наличию многочисленных захватов в области вестибулярного ската альвеолярного отростка и небного свода. Большая опорная площадь протезного ложа на верхней челюсти обеспечивает также большую адгезию.

Более точное конструирование базиса протеза в подобных случаях возможно при использовании параллелографии. С этой целью на гипсовой модели находят оптимальный путь наложения протеза, очер-чивают линию обзора и в соответствии с ориентирами, гипсом или цементом блокируют зоны поднутренний под отдельными выступами и навесами.

При наличии больших захватов в области вестибулярного ската верхней или нижней челюсти можно использовать конструкцию полного протеза с пелотами из пластмассы и зубами, пришлифованными к альвеолярному отростку.

Пластика альвеолярного отростка. При значительной атрофии альвеолярного отростка с целью улучшения условий для протезирования применяют пластику хрящом или костную аутопластику.

Особенности приема пациентов старшего и преклонного возраста. Слово пациент (лат. patiens) означает терпящий, страждущий, идущий за помощью. По отношению к лицам, нуждающимся в зубном протезировании, это слово более подходит, чем слово больной, ибо подавляющее большинство лиц, обращающихся по поводу протезирования, практически здоровые люди, без признаков, типичных для болезни.

Полные съемные протезы изготавливают обычно лицам старшего и пожилого возраста, многие из которых утратили основную жизненную энергию и обрели повышенную восприимчивость к невниманию.

Сосредоточьтесь, врач, — перед вами человек, деятельность которого предшествовала вашему росту. Это учитель, рабочий, воин. Не спешите принимать пациента, сначала поговорите, распросите о жизни. Станьте по отношению к пациенту «человеком среди людей» (Н. И. Пирогов). Помните, что специалист характеризуется не только тем, что умеет делать, а в большей степени — тем, как он это делает.

Сбор анамнеза. Надо обязательно выяснить при беседе:

1) имеет ли пациент опыт пользования протезами, если да, то каковы пожелания к новым протезам;

2) каково общее состояние пациента (нервной и сердечно-сосудистой системы), что особенно беспокоит его в настоящее время;

3) какие действия врачей пациент считает нежелательными.

В процессе беседы должны обязательно установиться доверительные отношеня. Доверительные отношение обеспечивает пациенту быстрейший протез привыкания к протезам. С лицами старшего возраста врач, прежде всего, должен выступать в роли психолога. При знакомстве с пациентом необходимо объяснить манипуляции, проводимые в полости рта и психологически подготовить его к пользованию полными съемными протезами.

Во время обследования врачу следует изучить лицо пациента и мимику, степень изменений конфигурации лица в связи с утратой зубов, особенности речевой артикуляции, установить причину утраты зубов и давность их удаления, а также пользовался ли пациент съемными протезами. Если да, то важно выяснить так называемый протезный статус. Под этим понимают пожелание пациента в отношении формы, эффективности жевания и эстетики. Специально должен быть выяснен вопрос о переносимости протезов.

В результате сбора анамнеза совершенно четко должно быть определено, можно ли, исходя из общего состояния пациента и перенесенных заболеваний, в данный период начинать прием.

Облседование. Клиническое обследование должно дать врачу оценку состояния «протезного ложа». Достигается это путем визуального, пальпаторного и инструментального обследования. Осмотр и пальпация слизистой оболочки позволяют определить особенности костного рельефа отдельных участков, степень активности, тонус и уровень прикрепления мышц.

Изучение формы челюстей и альвеолярного отростка, оценка состояния слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки и неба, помогают уточнить границы протеза и решить вопрос о необходимости объемной моделировки базиса или его истончении.

Мпециальное обследование проводится у незначительной части пациентов, когда выявлена необходимость уточнения отдельных вопросов. При этом могут быть использованы измерения на лице, в полости рта и на диагностических моделях, анализ фотографий лица в фас и профиль, сделанных до и после утраты зубов.

Целью детального изучения полости рта при всех зубов является получение наиболее полных сведений о макро- и микроанатомии, топографической анатомии, функции тканей протезного ложа и окружающих его органов и тканей в связи с протезированием.

Анатомические и функциональные особенности костной основы и слизистой оболочки протезного ложа, жевательных и мимических мышц широко варьируют, что может быть выявлено путем визуального, пальпаторного и инструментального обследования.

В результате клинического обследования у врача должна быть создана «карта протезного ложа», с примерным указанием зональной податливости слизистой оболочки, границами протезов, местами изоляции костных структур и разгрузки отдельных участков. Все это может быть отражено на «карте протезного ложа», которая в последующем используется врачом и зубным техником.

Фиксация полных съемных протезов. При протезировании беззубых челюстей успешное построение полных съемных протезов зависит от правильности разрешения следующих задач. 1. Дифференцированное распределение давления базиса на ткани протезного ложа. 2. Тщательное функциональное оформление краев базиса протеза во всех отделах клапанной зоны. 3. Максимальное использование площади протезного ложа. Особенности строения слизистой оболочки и подслизистого слоя протезного ложа у каждого больного должны учитываться при конструировании полного протеза, выборе слепочного материала и метода снятия слепка.

Б. К. Боянов все способы фиксации протезов делит на механические, биомеханические, физические и биофизические. Наиболее отдаленными в историческом плане являются механические способы фиксации.

Еще в XVIII в. П. Фошар предложил использовать для этих целей золотые пластинчатые пружины, устанавливаемые в изогнутом виде в области моляров, по одной справа и слева. Этот способ получил значительное распространение позже, когда пластинчатые пружины были заменены спиральными. Однако, пружины не создавали хорошей фиксации протезов, функциональная ценность которых по этой причине была низкой. Пружины имели и другие недостатки. Стремясь распра¬виться, они оказывали постоянное давление на ткани протезного ложа. В связи с этим мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, находились в постоянном напряжении и утомлялись. Пружины повреждали слизистую оболочку щеки, а задержка остатков пищи делала их негигиеничными. Все это явилось причиной того, что как средство фиксации они были оставлены при помощи пружин, заключенных в эластичные нейлоновые трубки, в настоящее время прибегают лишь после больших операций и при травматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают фиксации протезов.

К механическим способам относят утяжеление протеза на нижнюю челюсть путем введения в его базис металлов с большим удельным весом (вольфрам, вкладки из пищевого олова массой 30—40 г) или делают боковые зубы из металла.

К механическим способам фиксации относят также использование различных имплантатов. Биомеханические методы. В основе этих методов лежит использование естественных анатомических образований. Сюда следует отнести, в первую очередь анатомическую ретенцию, применение десневых кламмеров при выступающем альвеолярном отростке или при значительно выраженных нависающих верхнечелюстных буграх. Для фиксации нижнего протеза Кемени предложил пелоты, которые соединены с базисом эластичным пружинящим рычагом; пелот перекидывается через внутреннюю косую линию и ложится на слизистую оболочку, имеющую значительный подслизистый слой. К этим способам крепления следует отнести также использование подъязычного пространства.

Дно полости связано непосредственно с языком и во время движения последнего изменяется величина переднего подъязычного пространства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычное пространство превращается в узкую щель, дно полости рта поднимается. Резкие движения языка могут привести к его травме или сбрасыванию протеза. При боковых движениях языка на одноименной стороне происходит углубление переднего отдела подъязычного пространства и уменьшение его в сагиттальном направлении; на противоположной стороне ткани дна полости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъязычного пространства зависит от степени атрофии альвеолярного отростка, выраженности подъязычных слюнных желез и положения языка.

Расширение базиса протеза в переднем подъязычном пространстве можно вести в сагиттальном направлении, по ходу мышечных волокон.

Физические методы как средство укрепления протезов на беззубых челюстях теш в прошлом веке. К этим методам относится образование магнитов: в боковые отделы протезов помещаются по два П-образных магнита, направленных друг к другу одноименными полюсами; были попытки использовать мелкие магниты, помещенные под каждый боковой зуб верхней и нижней челюсти перпендикулярно окклюзионной поверхности; пытались вводить один магнит под надкостину, другой в протез. Недостатки: утяжеление протеза на 30—40 грамм вызывают постоянное напряжение, а следовательно утомление жевательных мышц; субпериостальное внедрение вызывает некроз кости.

В последнее время делаются попытки применить магниты из R-Co. Они не размагничиваются при плоской форме, которая наиболее удобна для целей ортопедической стоматологии, обладают коррозионной стойкостью в слюне и биологически индеферентны. Это из ряда редкоземельных элементов и пара магнитов диаметром 3 мм и толщиной 2.5 мм обладают силой притяжения приблизительно 70 кг. Эти сплавы намного превосходят по своим свойствам ранее применяемые и составляют новый класс магнитных материалов. Наиболее известный сплав этого типа, — Co-Sm, величина его магнитного поля вдвое превосходит Co-Pt и Fe-Co- Ni. Кроме того, важна его очень высокая магнитная постоянная (внутренняя коэрцитивность), она в 5 раз выше Co-Pt и в 6 раз выше, чем у альниковых (Fe-Co-Ni) сплавов. Это позволяет изготавливать магнит длиной 2 мм и меньше, сохраняя при этом всю силу магнитного поля.

Появление новых соединений расширило область применения магнитов в стоматологии. Так, они стали использоваться в ортодонтии. Применение сомарий-кобальтовых магнитов дает ряд преимуществ: легкая внедряемость в акриловую пластмассу, легкость в установлении, возможность применения полых обтураторов. При использовании магнитных сплавов важное значение имеет исследование влияния магнитных полей на живой организм. Исследования показали, что магнитные поля безвредны для зубных тканей и для тканей, прилегающих к зубам.

Явление прилипаемости (адгезии), возникающее на границе двух сред; для использования этого явления необходимо, чтобы не только макрорельеф, но и микрорельеф слизистой должен быть отражен сначала на модели, а потом на базисе протеза.

Использование разности атмосферного давления. Для этой цели в базисе протеза создавали камеру; после введения протез прижимается к небу и податливая слизистая оболочка заполняет эту камеру, вытесняя из нее воздух, затем эластичные ткани оттесняют протез и камера частично освобождается от заполнившей ее слизистой оболочки; вследствие этого в камере и появляется разреженное пространство, а по краю камеры слизистая оболочка образует замыкающий клапан, препятствующий поступлению в нее воздуха. Недостатки: слабая фиксация, гипертрофия слизистой оболочки в области камеры и заполнение ее, после чего фиксация вообще прекращается. Были попытки вместо одной камеры сделать многоячеистую, однако также происходило быстрое разрастание слизистой.

На этом принципе основан также оставленный ныне метод крепления с помощью резиновых дисков — присосы Рауэ, которые укреплялись на базисе протеза специальной кнопкой, при отвисании протеза диск принимал форму небольшой колбы с отрицательным давлением внутри нее.

Биофизический метод фиксации и стабилизации протезов. Совершенствование способа фиксации, основанного на принципе разреженного пространства привело к мысли о создании его не на ограниченном участке, то есть в камере, а под всем базисом протеза; если при наличии камеры замыкающий клапан обеспечивается контактом слизистой оболочки с краями камеры, то его можно образовать по краю всего протеза, где подвижная слизистая с ним соприкасается. Необходимо хорошее знание топографии клапанной зоны.

При жевании протез под действием пищи, особенно вязкой, несколько смещается со своего ложа, просвет между ним и слизистой протезного ложа увеличивается и следовательно, образуется разреженное пространство. Последнее появляется лишь во время функции, поэтому метод фиксации называется функциональной присасываемостью.

Этот метод является основным, но в то же время не исключает использование таких способов как адгезия, анатомическая ретенция.

Фиксацией называют устойчивость протеза при покое нижней челюсти. Состояние покоя наблюдается при физиологическом равновесии жевательной мускулатуры, в этом состоянии губы сомкнуты, а между зубными рядами имеется промежуток 2-4 мм. Для достижения фиксации протеза достаточно адгезивности и анатомической ретенции. Протез, однако, должен быть устойчив не только в статистике, но и в динамике, то есть при движениях нижней челюсти. Для создания устойчивости протеза при движениях необходима специальная методика сниятия оттиска, обеспечивающая функциональную присасываемость протеза, то есть снятие функционального оттиска.

Устойчивость протеза во время движения нижней челюсти называется стабилизацией. Однако, при жевательных движениях фиксация и стабилизация, достигаемые благодаря адгезивности и функциональной присасываемости недостаточны и необходимо создание нового фактора, доводящего до минимума сбрасывающее действие жевательного давления. Таким фактором является правильное определение центрального соотношения челюстей и анатомическая постановка искуственных зубов, благодаря которой устанавливается множественный или по крайней мере трехпунктный контакт во время жевательных движений, то есть достигается равновесие протеза. По теоретическим вычислениям функциональная присасываемость проявляется с силой в 1 кг на 1 см2 площади протеза. Длина протеза на верхней челюсти в среднем 6 см, ширина – 4 см. Следовательно, такой протез будет приблизительно с силой в 24 кг.

Функциональные оттиски и их классификация. Как было отмечено, краевой замыкающий клапан является основным условием хорошей фиксации протеза. Для образования его необходимо получить оттиск тканей протезного ложа и его границ, который позволил бы изготовить протез с краями, находящимися во время функции в непрерывном контакте со слизистой оболочкой клапанной зоны. Важно также, чтобы оттиск отражал ткани протезного ложа в состоянии компрессии или вне ее. Эти сложные задачи оказалось возможным разрешить лишь при помощи функционального оттиска.

Следует отметить, что деление оттисков на анатомические и функциональные несколько условно. Анатомические оттиски получаются, как правило, стандартной ложкой и отражают статическое состояние тканей протезного ложа или по классификации Гаврилова, это будут предварительные (ориентировочные) слепки с беззубой челюсти. Такой слепок отражает рельеф тканей не только будущего ложа протеза, но и за его пределами. Получить этот слепок можно как гипсом, так и другими массами, например термопластическими. По этим слепкам отливается модель, а затем готовится жесткая индивидуальная ложка.

Податливость и восприятие нагрузки слизистой оболочкой протезного ложа. Полный пластиночный протез, установленный во рту, воспринимает жевательное давление. Давление передается на слизистую оболочку, она сжимается и далее трансформирует его на кость.

Изготавливая протез, надо добиться, чтобы он равномерно нагружал слизистую оболочку. А это можно достичь только в случае, если первоначально базис протеза будет сдавливать слизистую оболочку в участке наиболее податливых тканей, а затем в участках менее податливой и, наконец, в участках почти не податливой слизистой оболочки. В связи с неодинаковой податливостью слизистой оболочки протезного ложа и различными видами применяемых отгискных материалов перед врачом, практически в каждом случае, возникают вопросы: «Какова степень деформации тканей протезного ложа при применении того или иного оттиска? Какому из оттискных материалов отдать предпочтение в тех или иных случаях?»

Точно воспроизвести рельеф слизистой оболочки на гипсовой модели, а затем на протезе невозможно. Универсального оттискного материала не существует и каждый материал следует применять по показаниям, в зависимости от конкретных условий полости рта.

Многие нежелательные реакции тканей протезного ложа можно предотвратить, используя так называемые функциональные оттиски, получившие широкое признание у специалистов во всем мире. Метод получения функциональных оттисков, отображающих состояние тканей протезного ложа во время функции, первым обосновал Н. Schrott (1864). Шротт снимал с челюстей анатомические оттиски и отливал модели. По последним готовили металлические штамп и контрштамп, на которых штамповали индивидуальные ложки из металла для верхней и нижней челюстей. Ложки соединяли пружинами, обеспечивающими фиксацию в полости рта. Затем их заполняли разогретой гуттаперчей и помещали на модели, прижимая к ним. Излишки гуттаперчи срезали. После этого ложки вводили в рот пациента, устанавливали на челюстях в правильном положении и предлагали пациенту говорить, петь, закрывать и открывать рот и т. д. В это время давление пружин и тканей, соприкасающихся с ложкой, фор¬мировало края оттиска. Ложки находились во рту пациента 30—40 мин, а иногда и целые сутки.

Метод Шротта, однако, не получил распростра-нения ввиду сложности. Т. Мотте (1897) модифицировал этот метод. Он предложил вначале изготавливать протезы по анатомическим оттискам, затем края готовых протезов срезать и вместо них наносить слой размягченной сырой гуттаперчи. Больным предлагали пользоваться такими протезами в течение 1-2 дней, для формирования краев функциональным путем. Далее протезы загипсовывали в кюветы и гуттаперчу заменяли базисным каучуком, который подвергали вулканизации.

Позднее A. Kantorowich (1924) обосновал так называемый физико-биологический метод фиксации протезов на беззубых челюстях. Сущность метода заключается в построении границ протеза со строгим учетом функционального состояния прилегающих к протезу подвижных тканей рта и создании под протезом участков с пониженным давлением в момент функциональной нагрузки. Последнее возможно только при получении оттисков.

К настоящему времени, судя по библиографии в специальной литературе, описано более 100 детализированных разновидностей метода А. Канторовича. И все авторы указывают, что основным условием получения функциональных оттисков, обеспечивающих физико-биологическую фиксацию протезов, является умение определять границы индивидуальных ложек и получать компрессионные оттиски. К сожалению, опыт показывает, что подавляющее большинство врачей правило, что для изготовления индивидуальных ложек нужен хороший анатомический оттиск. Оттиск, на котором раскрыты все участки протезного ложа. На модели (или на анатомическом оттиске) нижней челюсти врач должен обозначить границы индивидуальной ложки в точном соотношении с границами переходной складки в покое, при открытом рте. Однако, из-за сложности этот метод не получил широкого распространения. Кроме того выяснилось, что нет необходимости оформлять его при функции всех органов полости рта. Достаточно применить лишь несколько функциональных проб. Таким образом, функциональным или относительно функциональным следует называть оттиск, который получают индивидуальной ложкой и края которого формируют с помощью специальных функциональных проб.

Предложены различные комплексы функциональных проб для оформления краев слепка. В нашей стране наибольшее распространение получила методика, которая называется методикой Гербст; хотя на самом деле эта методика была разработана Фонетем и Туллер в 1936 г. Гербст же впервые описал ее в советском журнале в 1957 году и она стала именоваться методикой Гербста.

На нижней челюсти используется пять проб. Первая проба — глотание и широкое раскрывание рта. Если ложка сбрасывается при глотании, то укорачивают ее край на участке от места позади слизистого бугорка, до челюстно-подъязычной линии. В случае отхождения задней части ложки при открывании рта, ее укорачивают на участке от бугорка до места, где позднее будет стоять первый моляр. Если поднимается передняя часть ложки, то укорачивают вестибулярный край ложки, от клыка до клыка. Вторая проба — движение языка в стороны по красной кайме верхней и нижней губ (облизывание). Если ложка поднимается, то ее укорачивают вдоль челюстно-подъязычной линии Третья проба — дотронуться кончиком языка до щек при полуоткрытом рте. При смещении ложки (если язык движется влево) укорачивают ее подьязычный край на правой или (если язык движется вправо), то на левой левой стороне на расстоянии 1 см от средней линии. Четвертая проба — высунуть кончик языка вперед, за пределы губ по направлении к кончику носа. При смещении ложки проводят коррекцию средней части ложки в области уздечки языка. Пятая проба — вытягивание губ вперед. Если при этом движении ложка смещается, то ее еще раз укорачивают в зоне между клыками.

Между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глубоко край ложки можно определить, положив указательные пальцы несколько ниже углов рта и проиводить без давления массирующие движения. В том, что ложка сместилась, убеждаются при помощи легкого надавливания указательным пальцем.

Индивидуальная ложка на верхней челюсти с вестибулярной стороны должна располагаться в нейтральной зоне, а на небе перекрывать слепые отверстия на 1—2 мм. Затем пациенту предлагают производить различные функциональные движения. При этом ложка не должна смещаться, в случае ее укорачивают на следующих участках: глотательное движение-зона 1, широкое закрывание рта — зона 2, всасывание щек — зона 3, вытягивание губ — зона 4. Необходимо отметить, что в мнтодике, предложенной Herbst, есть некоторые противоречия. Он рекомендует на нижней челючти изготавливать протезы с расширенными границами и, в то же время вести припасовку ложки до тех пор пока при различных движениях она не будет смещаться с челюсти. После такой припасовки ложка получается с зауженными, а не расширенными границами.

Функциональные пробы имеют огромное значение, однако использовать их для припасовки индивидуальных ложек (особенно нижней) с такой точностью как рекомендует Herbst, нецелесообразно из-за уменьшения границ ложек. Считаем, что пробы необходимо проводить с уменьшенной амплитудой движений нижней челюсти.

Протезирование больных с полным отсутствием зубов слагается из следующих приемов: 1) получение анатомических слепков с челюстей для изготовления индивидуальных ложек; 2) получение гипсовых моделей и изготовление индивидуальных ложек; 3) припасовка индивидуальных ложек с использованием функциональных проб и снятие функциональных оттисков; 4) получение рабочих моделей по функциональным оттискам и изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками; 5) определение центрального соотношения беззубых челюстей, подбор формы, размера и цвета искусственных зубов; 6) гипсовка моделей в артикулятор (окклюдатор) и постановка искусственных зубов; 7) проверка конструкции восковых композиций протезов; 8) гипсовка моделей в кюветы, замена воска пластмассой, отделка, шлифовка и полировка протезов; 9) проверка и наложение протезов на челюсти.

В зависимости от применяемой методики и вида оттискного материала количество клинических и лабораторных этапов может меняться. Индивидуальную ложку (из разных материалов: воск, стене, шеллак, пластмасса, металл) можно приготовить различными способами. Наиболее распространен следующий.

Получение анатомических слепков. В качестве оттискного материала можно использовать гипс, термопластические и альгинатные массы. По анатомическому слепку отливают гипсовую модель, на которой уточняют границы будущей ложки, определенные врачом, доходящие, как правило, до переходной складки слизистой оболочки. Зубной техник нагревает пластинку воска и плотно обжимает модель, срезая излишки строго по отмеченным границам. На ложке моделируется обязательно ручка, причем перпендикулярно поверхности ложки, а не с наклоном вперед, чтобы впоследствии не мешать оформлению краев оттиска. Если на нижней челюсти очень атрофированный альвеолярный отросток и протезное ложе очень узкое, то ручку лучше продолжить до премоляров, так как при такой ручке пальцы врача не будут деформировать края оттиска при удержании его на челюсти. Восковую форму индивидуальной ложки вместе с моделью гипсуют обратным способом и заменяют воск пластмассой.

В некоторых случаях изготовленную таким образом восковую индивидуальную ложку после коррекции ее краев в полости рта используют для получения функционального оттиска, применяя жидкотекучие материалы. Восковая индивидуальная ложка может быть изготовлена непосредственно в полости рта, по методике Г. Б. Брахман, что ускоряет процесс изготовления протеза и сокращает количество посещений больного. Следует отметить, что в последние годы индивидуальные ложки из воска практически нигде не изготавливают, а делают жесткие ложки.

Можно изготовить индивидуальную жесткую ложку одномоментно из стандартных, заводского производства; пластмассовых пластинок АКР-П. При изготовлении индивидуальной ложки из пластмассовых стандартных пластинок АКР-П последние размягчают в горячей воде или над пламенем газовой горелки и обжимают на модели. Излишки пластинки срезают ножницами после предварительного разогревания соответствующих участков. Для ускорения и упрощения процесса изготовления индивидуальных ложек из пластмассы АКР-П, полистирола, поликарбоната можно использовать метод штамповки в вакуумной установке.

Изготовление индивидуальной ложки из самотвердеющих пластмасс («Карбопласт», «Протакрил», «Редонт») состоит в приготовлении пластмассового теста, формировании пластин определенной формы и толщины и обжатия ими гипсовой модели, предварительно покрытой изоляционным лаком «Изокол», вручную или е использованием вышеназванных аппаратов. После полимеризации пластмассы (10—15 мин) ложку снимают с модели и обрабатывают фрезами и карборундовыми головками, следя за соблюдением очерченных границ. Толщина края ложки должна быть не менее 1,5 мм, так как при очень тонком крае трудно добиться достаточной объемности оттиска.

Если предполагается снятие разгружающего функционального слепка гипсом, например при тонкой, атрофичной слизистой или на альвеолярном отростке имеются навесы, мешающие наложению ложки, то ее готовят по так называемому второму слою. После того как обжата и сформирована восковая репродукция индивидуальной ложки, ее смазывают вазелином и обжимают вторым слоем воска, который и заменяют на пластмассу. Первый слой служит для создания пространства между слизистой протезного ложа и ложкой, в котором и располагается слепочная масса, то есть гипс, так как очень тонкий его слой может раскрошиться. В настоящее время эта свое значение, ибо имеется большое количесто оттискных материалов (силиконовые, тиоколовые, цинкоксидгваяколовые), которые не крошатся и позволяют получать оттиск с минимальной толщиной, поэтому необходимости создавать заранее пространство нет.

Следующим этапом является припасовка индивидуальной ложки. Ложку на верхнюю беззубую челюсть припасовывают по следующему плану. Вначале освобождают уздечку губы, боковые тяжи, создавая для них выемки по краю ложки. Затем проверяют границу за альвеолярными буграми, ориентируясь при этом местом прикрепления к верхней челюсти крыловидной складки, которая должна перекрываться ложкой. Одновременно выявляют линию «А» и топографию слепых отверстий, для чего последние маркируют чаще всего химическим карандашом и накладываютложку, на которой они отпечатываются. Следует отметить, что пробы Гербста при уточнении границ ложки на челюсти применяются не часто.

При припасовке ложке на верхней челюсти следует принимать во внимание, что граница протеза с вестибулярной стороны должна покрывать податливую слизистую оболочку, несколько сдавливая ее и располагаясь на 1—2 ниже переходной складки, контактировать с ее куполом (подвижная слизистая оболочки) и иметь вогнутую вестибулярную поверхность. При такой конфигурации протеза щека будет плотно прилегать, так как это это препятствует поступлению воздуха под протез.

Важное значение для фиксации протеза имеет положение оттиска по линии А. Он в этом месте должен заканчиваться на мягком небе, переходя на него на 1—2 мм. Мягкое небо следует заснять в приподнятом положении. При несоблюдении этого условия оттиск будет снят при опущенном небе. Протез в этом случае будет плохо фиксироваться во время еды и разговора, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез. Для того, чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластичной массы, можно воска шириной и толщиной в 2-3 мм. Однако она не должна накладываться на край ложки в том месте, где может оттеснять крылочелюстную складку, то есть альвеолярные бугры должны быть свободными. Затем вводят в рот и прижимают ее к небу при полузакрытом рте. Когда масса затвердевает, ложку выводят из полости рта.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю челюсть также начинается с освобождения уздечки губы и языка, а также боковых тяжей путем создания выемок в крае протеза. Это можно сделать узким фиссурным бором, дисками, колесовидной головкой. Ориентиром для определения дистальной границы служат слизистые бугорки. Они покрываются ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсутствия болезненности при пальпации. В этом вопросе нет ни единого мнения и решается он индивидуально. С язычной стороны в боковых отделах ложка должна перекрывать внутреннюю косую линию, если она округлой формы и доходить до нее при острой форме, но заднеязычный край ее обязательно должен находиться в безмышечном треугольнике. При наличии экзостозов в переднем отделе альвеолярного отростка ложка их перкрывает, оставляя свободными выводные протоки подъязычных желез.

На нижней челюсти изготавливают протезы с границами, точно заполняющими объем переходной зоны. По возможности они должны покрывать ретромолярное и подъязычное пространство. Если не удается достичь функциональной присасываемости протеза, то расширение границ является оправданным, так как при этом одновременно уменьшается давление на единицу площади протезного ложа. Следует отметить, что вопрос о возможности базиса в переднем участке должен решаться строго индивидуально. Зону расширения можно обнаружить следующим образом. Пациента просят не напрягать губы и держать нижнюю челюсть в состоянии покоя. Затем врач накладывает указательный палец посередине нижней губы изнутри, а большой палец — снаружи и просит пациента сжать губы. Путем такой пальпации выявляется площадь наименьшего напряжения, имеющая обычно овальную форму, с вертикальным размером в центре 1,5—2,0 мм и, постепенно сужаясь заканчивается между клыками и первыми премолярами, где располагается мышечный узел. Нижняя граница этого участка находится на 0,5 мм выше подбородочногубной складки, а верхняя на 2—3 мм ниже красной каймы губы. Описываемая зона по-разному выражена у различных людей в зависимости от тонуса подбородочной, круговой мышцы рта и атрофии альвеолярного отростка. Таким образом, расширять (утолщать) базис в большей степени необходимо при значительной атрофии альвеолярного отростка и слабом тонусе названных мышц.

Правильно припасованная ложка на нижнюю челюсть при движении языка и других мягких тканей не должна смещаться с протезного ложа. После того, как индивидуальная ложка припасована, приступают к получению функционального оттиска. При этом можно пользоваться термопластическими массами типа №2, эвгенолокисноцинковыми «Дентол, Репин», силиконовыми и другими. При снятии описка используют для оформления его краев те же функциональные пробы.

По степени давления на слизистую протезного ложа, по степени ее отжатая все функциональные слепки делятся: компрессионные, то есть полученные под давлением (произвольным или жевательным), декомпрессионные или их называют разгружающие; слепки с дифференцированным давлением.

Большое разнообразие встречающихся в клинике условий для протезирования диктует необходимость индивидуального подхода в выборе способа получения слепков. По вопросу целесообразности применения разгружающего или компрессионного описка имеются различные точки зрения. Сторонники разгружающих описков считают, что они должны быть использованы при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки (истончение эпителиального и подслизистого слоев слизистой оболочки), ее повышенной чувствительности, гиперплазии субэпителиальной фибринозной основы в пределах альвеолярного гребня, равномерно податливой слизистой оболочки протезного ложа беззубой челюсти.

Разгружающий слепок получается обычно при помощи отгаскной массы более жидкой консистенции и создания 1—3 отверстий в индивидуальной ложке. При разгружающем описке буферные зоны твердого неба не подвергаются сжатию и все давление от протеза передается на альвеолярный отросток, усиливая его атрофию.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, вне жевания опирается только на ткани буферных зон, как на подушку и альвеолярный отросток при этом не нагружается. Под влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются, протез несколько оседает и передает давление уже не только на буферные зоны, но и на альвеолярный отросток. Таким образом, последний разгружается, чем и предупреждается его атрофия. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать следующие условия: во-первых, использовать твердую ложку; во-вторых, для снятия оттиска применять чаще термопластическую массу; в-третьих, осуществлять непрерывную компрессию, прекращая ее лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность компрессии можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее сжимать компрессионный оттиск под давлением мышц, поднимающих челюсть (под прикусом), либо с помощью специальных приборов, позволяющих создать строго контролируемое, развиваемое больным жевательное давление. При использовании подобной методики гарантируется хорошая устойчивость протеза во время функциональной нагрузки.

Целесообразность получения функциональных оттисков Э. Я. Baрес обосновывает следующим образом. Если получен разгружающий оттиск, то рельеф протеза будет соответствовать рельефу слизистой оболочки установлении протеза в рот он будет плотно прилегать ко всей поверхности слизистой оболочке протезного ложа и за счет адгезии хорошо фиксироваться. При жевании протез погружается в слизистую оболочку. Податливая слизистая оболочка «отступит», и все давление сосредотачивается на участках неподатливой слизистой оболочки (костные выступы, торус и т. п.). Пациент начинает воспринимать боль и дальнейшая нагрузка на слизистую оболочку не происходит. Адгезия при этом нарушается и протез смещается.

Если оттиск получен под давлением во время его получения наиболее податливые ткани были максимально сдавлены. В этих местах на рельефе протеза будут микровыступающие участки. Когда протез будет установлен во рту, участки соприкасаются в первую очередь со слизистой оболочкой, а остальные участки внутренней поверхности протеза не будут плотно прилегать к рельефу слизистой оболочки. При жевании протез будет в первый момент погружаться в участках легко сдавливаемых тканей и приблизится к участкам уплотненных зон. Далее наступает фаза общего давления на ткани протезного ложа, при этом исключается баланс протеза при погружении базиса. Кстати, заметим, в тот первый момент, когда начинается сдавливание наиболее податливых тканей, в участках, где протез плотно не прилегал, вытесняется воздух, под протезом создается разряженное пространство и в итоге наступает функциональная присасываемость во время функции. Когда функциональная нагрузка окончена, протез занимает исходное положение и микровакуум, возникший под протезом исчезает. И это хорошо, потому что постоянный вакуум и «засасывает» ткани в различные ткани в различные камеры и присосы. Ткани выбухают и травмируются. И поэтому на основании столетнего опыта пришлось отказаться от присосов Рауэ, простых микросетчатых камер и т. п. предложений.

Единого метода, приемлемого для всех, нет. Главным критерием для этого должно быть состояние слизистой оболочки протезного ложа, которая отражает конституционные, возрастные и другие особенности больного. Целесообразно в основу получения оттисков положить принцип дифеференцированного давления.

Методика получения слепка с дифференцированным давлением. С помощью тщательно подобранной стандартной ложки или базиса старого протеза, откорректированного термопластической массой, получают предварительный оттиск. Для его получения можно применять термопластическую массу типа Вайнштейна №2 при плотной слизистой оболочке, жидкий гипс или эвгенолоксидноцинковую пасту при других типах слизистой оболочки. Чтобы избежать излишней компрессии тканей протезного ложа, следует применять хорошо разогретую термопластическую массу, а ложку заполнять без избытка. При снятии даже предварительного оттиска следует применять функциональные пробы, что в дальнейшем облегчит припасовку индивидуальной ложки. На отлитую предварительно модель в тех местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, накладывают тонкую фольгу, можно свинцовую. Толщину ее краев от центра к периферии постепенно сводят «на нет». Фольга должна быть наложена в области торуса и других экзостозов, на участках подвижной слизистой оболочки, а также в местах выхода сосудов и нервов. Изоляцию нужно делать в процессе получения слепка по с равнению с обычным общепринятым методом, то есть перед формовкой пластмассового базиса. Это позволяет сохранить контакт базиса протеза со слизистой, хотя и менее плотной чем в остальных участках протезного ложа и, следовательно, предотвратить гиперплазию слизистой оболочки. Затем припасовывают индивидуальную ложку с применением функциональных проб, каждый участок краяложки формируют отдельно.

Получение дифференцированного оттиска проводят в два этапа. На первом этапе выбирают оттискной материал, руководствуясь при это тем, что ткани обладающие большими рессорными свойствами, будут находиться под большой нагрузкой по сравнению с тканями, обладающими незначительной толщиной и малыми рессорными свойствами. Остальные участки протезного ложа занимают промежуточное положение.

Известно, что наибольшее сдавливание тканей протезного ложа можно достичь при получении оттиска термопластическими и тиоколовыми материалами (масса Вайнштейна, стомапласт, дентафоль, тиодент), а наименьшее - жидкотекучими материалами (гипс, репин, дентол, сиэласт). На предварительно припасованную индивидуальную ложку наносят термопластический или тиоколовый оттискной материал и под давлением (произвольным, жевательным или дозированным) получают оттиск со всего протезного ложа. Давление поддерживают до полного отвердения оттискного материала. Затем оттиск выводят, оценивают, острым скальпелем или фрезой удаляют оттискную массу в тех местах, которые запланировано разгрузить и в этих же участках делают необходимые отверстия. Перфорация индивидуальной ложки необходима для удаления избытка оттискного материала в местах разгрузки протезного ложа. Затем готовят жидкотекучий материал, наносят в намеченные места разгрузки, вводят в рот и под тем же давлением получают оттиск.

Во время давления на индивидуальную ложку оттискной материал через перфорационные отверстия вытекает. После отвердения на нем отображаются разгружаемые зоны. Полученный функциональный оттиск отправляют в лабораторию, где его окантовывают воском и отливают модель. Окантовка краев оттиска нужна для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели во время ее обработки. Ее производят следующим образом. На 1—2 мм ниже края слепка наслаивают полоску воска толщиной 2—3 мм. После этого обычным способом отливают модель. Техник-лаборант, обрезая последнюю, удаляет излишки гипса в пределах окантовки, не нарушая тем самым желобка, в котором помещался край слепка. При нарушении желобка моделирование края протеза в соответствии с клапанной зоной становится невозможным, а усилия врача, затраченные на получение хорошего функционального оттиска, окажутся напрасными, потому что краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты.

Методика Получения слепка с дифференцированным давлением показана при всех типах слизистой оболочки, однако при III типе следует отдать предпочтение методике двухэтапного получения слепка, В случае повышенной чувствительности тканей протезного ложа, что обычно встречается при IV типе слизистой оболочки, показаны обычно декомпрессионные оттиски. Причем разгрузка может быть получена не только методикой получения оттиска, но и другими способами: максимальное использование протезного ложа, сужение окклюзионной поверхности искусственных зубов, применением двухслойных базисов с подкладкой из эластических пластмасс (эластопласт, ортосил и др.).

При удалении большого количества зубов при заболеваниях пародонта (генерализованный паро-донтит) или при быстрой атрофии альвеолярного отростка, опережающего атрофию слизистой оболочки, остается подвижная слизистая оболочка, напоминающая «петушиный гребень» или «болтающийся» гребень. Первое затруднение при этом состоит в возможности смещения этого подвижного «гребня» при снятии оттиска, а в дальнейшем служит причиной постоянной травмы, так как слизистая оболочка будет постоянно ущемляться базисом протеза. Вторая трудность заключается в неустойчивости верхнего шаблона при определении центрального соотношения. Некоторые авторы предлагают иссекать такую слизистую. Однако с учетом общего состояния и возраста пациента она может быть оставлена, но требуется специальная методика снятия оттиска.

Получение функционального оттиска при наличии подвижного альвеолярного гребня. Подвижная слизистая оболочка иногда располагается на протяжении всего гребня альвеолярного отростка челюсти, иногда локально. Для получения функционального оттиска можно применить два способа. Первый метод состоит в следующем. На модели, полученной по анатомическому (предварительному) оттиску, в пределах подвижного гребня накладывают фольгу и получаемая индивидуальная лож¬ка в этом месте уже будет иметь изоляцию. Ложку по обычной методике припасовывают, формируя клапанную зону. В месте изоляционного углубления ложки делают перфорационные отверстия. После этого, используя более жидкотекучие оттискные материалы (гипс, репин и др.) получают функциональный оттиск, в котором «болтающийся» гребень будет проснят без смещения. Вторым методом, показанным при наличии подвижного альвеолярного гребня, является двухэтапный способ получения оттиска, с помощью которого даже резко подвижные участки слизистой оболочки могут быть просняты без смещения. По этой методике жесткую ложку припасовывают в полости рта общепринятым способом. С помощью функциональных проб, используя термопластическую или тиоколовую массу, формируют края ложки в области клапанной зоны. Затем выпиливают в ложке широкое отверстие с таким расчетом, чтобы подвижный альвеолярный гребень оставался полностью обнаженным. Оформленные участки ложки, соответствующие переходной складке, должны быть сохранены. Далее с помощью эвгенолоксицинковой пасты или гипса получают общий оттиск. И не извлекая его из полости рта, на ложку и подвижную слизистую оболочку гребня альвеолярного отростка осторожно наслаивают жидкий гипс, а затем более густой. После его полного затвердения оттиск выводят изо рта. Эта методика гарантирует получение отпечатка подвижного альвеолярного отростка без смещения поверхностных тканей, поэтому предотвращает ущемление слизистой оболочки под протезом. Определять центральную окклюзию в таких случаях следует на жестких базисах, оформленных с помощью функциональных проб и с максимальным использованием всего протезного ложа.

Так как края оттиска являются прообразом краев будущего протеза, на нем очерчивают его границы. Исключение составляет задняя граница протеза на верхней челюсти. Для передачи объемности переходной складки на модели оттиск обязательно окантовывают воском.

Получение рабочих моделей беззубых челюстей. По функциональным оттискам, полученным с помощью индивидуальных ложек и различных масс, отливают рабочие модели челюстей. Для этого оттиск окантовывают с наружной стороны полоской воска толщиной 2—3 мм, ниже его края на 3-4 мм, ниже его края на 3-4 мм. Отмеченные на оттиске границы базиса протеза переводят на рабочую модель, они уточняются зубным техником перед изготовлением воскового базиса с окклюзионным валиком. Соблюдение точных границ базиса протеза на моделях беззубых челюстей имеет решающее значение в вопросах фиксации протеза и предупреждения нежелательных влияний на подлежащие ткани.

Границы базиса протеза на верхней беззубой челюсти располагаются вестибулярно на 1-2 мм ниже переходной складки, обходя места прикрепления уздечки верхней губы и щечно-альвеолярных тяжей. Глубина и направление вырезок в крае базиса протеза должны соответствовать выраженности, месту прикрепления и направлению образований подвижной слизистой оболочки, чтобы избежать их травмы и сбрасывающегося действия на протез при функциональной нагрузке. В дистальных отделах базис протеза перекрывает верхнечелюстные бугры, поднимаясь до середины крыловидно-челюстных выемок, не перекрывая крыловидно-челюстные складки, идущие от дистальной поверхности верхнечелюстного бугра к позадимолярной нижней челюсти.

Ориентирами для определения места окончания заднего края базиса протеза являются небные (слепые ямки), расположенные по сторонам от заднегоносового выступа и вблизи от так называемой вибрирующей зоны «А», определяемой при произнесении звука «А». Степень возможного удлинения дистального края базиса протеза зависит от формы ската мягкого неба (крутой, пологий и средний), ширины и степени податливости слизисто-железистой зоны.

При пологом скате мягкого неба и широкой слизисто-железистой (клапанной) зоне дистальный край протеза можно расположить впереди слепых ямок, при узкой клапанной зоне обязательным условием является их перекрытие. Оттиск лучше получать при положении «2» мягкого неба.

Границы базиса протеза на нижней беззубой челюсти вестибулярно располагаются на 1—2 мм выше переходной складки с освобождением уздечки нижней губы и щечно-альвеолярных тяжей; дистально— перекрывают частично или полностью нижнечелюстные (слизистые) бугорки; орально —по переходной складке, с освобождением места для уздечки языка и несколько перекрывая (или на их уровне) внутренине косые линии (в зависимости от степени и характера атрофии альвеолярной части в дистальных отделах).

Кроме границ базиса протеза, на рабочих моделях отмечают следующие анатомические образования: резцовый сосочек, небные ямки, торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярной части, средние линии, контуры челюстно-подъязычного гребня и нижнечелюстного слизистого бугорка. Средние линии моделей верхней и нижней челюстей, а также линии, соответствующие середине гребня альвеолярных частей, продлевают спереди и сзади на цоколь модели. Такая подготовка предназначена для целенаправленного моделирования и расположения окклюзионных валиков и расстановки искусственных зубов.

На гипсовой модели, предварительно смоченной водой, обжимают восковую пластину и подрезают края по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярного отростка, готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют их соответственно форме челюсти. Многие фирмы выпускают стандартные заготовки валиков, применение которых значительно облегчает и ускоряет работу зубного техника. Ширина валика на верхней челюсти в переднем отделе должна быть 3—5 мм, в боковых отделах 8—10 мм и заканчиваться на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Передний участок верхнего валика располагают на расстоянии 8—10 мм кпереди от центра резцового сосочка. Высота валика в переднем отделе модели верхней челюсти 15—20 мм, дистальном 10—12 мм, на модели нижней челюсти 10—15 мм.

Затем моделируют вестибулярную и оральную поверхности окклюзионных валиков, добиваясь непосредственного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью с окклюзионной плоскостью валика, должен составлять 90°—100°.При работе на твердых базисах последние изготавливают путем замены воскового базиса пластмассой по общепринятой методике. Пластмассовые базисы припасовывают в полости рта с проверкой их фиксации на беззубых челюстях, уточнением границ и толщины. Затем изготавливают восковые окклюзионные валики и располагают на твердых базисах с соблюдением требований, описанных выше.

Использование твердых базисов для последующей работы в клинике по определению центрального соотношения беззубых челюстей и проверки конструкции протезов облегчает работу врача, предупреждает ошибки и улучшает фиксацию готовых протезов. Они применяются при значительной атрофии костной основы челюстей и для проведения фонетических проб на этапе проверки конструкциипротезов.

Определение центрального соотношения челюстей. Определение центрального соотношения беззубых челюстей — клинический этап, на котором врач создает условия для правильного конструирования зубных рядов и протезов в целом. Он включает в себя следующие операции: 1) установление высоты окклюзионного валика верхней челюсти в переднем отделе; 2) определение окклюзионной плоскости; 3) определение межальвеолярной высоты; 4) определение и фиксацию центрального соотношения беззубых челюстей; 5) нанесение на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков анатомических ориентиров для постановки искусственных зубов (средняя линия лица, линия клыков и линия улыбки).

Клинический этап протезирования при полном отсутствии зубов, известный под названием «определение центральной окклюзии», как в нашей стране, так и за рубежом имеет различные наименования: «снятие прикуса», «получение прикуса», «получение артикуляции», «определение центрального соотношения». В последние годы некоторые отечественные авторы предлагают пользоваться термином «центральная окклюзия» при замещении дефектов зубных рядов и термином «центральное соотношение челюстей» при полном отсутствии зубов. Однако оба эти термина не отражают всего комплекса клинических мероприятий, требующихся и проводимых при этом этапе протезирования. Постановка зубов должна проводиться таким образом, чтобы при всех видах смыкания верхние и нижние зубы соприкасались в возможно большем количестве точек. Обеспечение такого множественного контакта способствует лучшему удержанию протеза и лучшему размельчению пищи. Кроме того, правильная постановка зубов в определенной степени уравновешивает действующие на базис силы и задерживает резорбцию твердых и мягких тканей протезного ложа. Прежде чем производить клинический этап определения «центрального соотношения челюстей», необходимо проверить качество подготовленных восковых базисов с окклюзионными валиками, к которым предъявляют следующие требования:

1) базисы должны плотно прилегать к моделям на всем их протяжении, неплотное прилегание ведет к неправильной загипсовке моделей в артикуляторе и затем к неправильному смыканию искусственных зубов;

2) края восковых базисов должны быть закругленными, без острых выступов, они должны быть точно «отжаты» по модели, соответственно рельефу клапанной зоны, чрезмерно толстея края базисов причиняют неудобства или боль, что приводит к ошибкам при определении «центрального соотношения челюстей»;

3) восковые базисы должны быть укреплены проволокой для предупреждения их деформации;

4) окклюзионные валики должны быть монолитными и не расслаиваться;

5) валики должны быть достаточно высокими: для обоих валиков 4 см, то есть 2 см — для верхнего валика и 2 см — для нижнего, ширина в пределах 8-10 см;

6) верхний окклюзионный валик соответственно области 7|7 должен быть срезан под углом в сторону верхнечелюстных бугров, так как если этого не сделать, то слизистые бугорки нижней челюсти могут упираться в эти участки и способствовать их смещению и деформации;

7) следует проверить присасываемаемость базисов, которая зависит от их плотного прилегания к тканям протезного ложа. Если онбалансирует, то необходимо выяснить причину этого, снять новый слепок и изготовить восковой базис. Итак, первым ориентиром для зубного техника является окклюзионная (протетическая) плоскость, ее уше называют «жевательной плоскостью». Чаще принято ее оформлять на верхнем прикусном валике; восковой базис накладывают на верхнюю челюсть и на прикусном валике шпателем отмечают линию разреза рта. При спокойном положении губ у лиц, имеющих все зубы режущий край передних зубов, включая клыки, располагается на 1—2 мм ниже уровня pазреза губ. Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы — она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят, срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,01,5 мм, необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и, в зависимости, от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм.

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых — носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика. С клинической точки зрения целесообразно делить окклюзионную плоскость на 3 сегмента - один фронтальный и два боковых. Фронтальный сегмент окклюзионной плоскости обычно параллелен зрачковой линии.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки —положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачков — должны быть параллельны. Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикальный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер. Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят пациента расслабиться и если валик справа находится выше уровня красной каймы губ, то на участок от средней линии до клыка наращивают воск. Вновь проверяют параллельность линеек, при этом валик слева может быть ниже уровня красной каймы более чем на 1,5 мм — воск срезают от средней линии до клыка.

Выяснением параллельности боковых сегментов окклюзионной плоскости и боковых отделов лица занимались многие авторы. Наибольшее значение для ортопедической стоматологии приобрели исследования голландского стоматолога Петера Кампера (Camper), который установил, что линия, соединяющая переднюю носовую ость (spina nasalis anterior) и основание наружного слухового прохода, параллельна боковому сегменту окклюзионной плоскости. Эта линия получила название линии Кампера, камперовской горизонтали или носоушной линии. На мягких тканях она проецируется на лице от основания крыла носа до середины козелка уха (tragus). Одну линейку устанавливают по окклюзионной поверхности бокового отдела верхнего валика, а другую по Камперовской линии. В случае необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах до тех пор, пока линейки станут параллельными. Сначала это делают с одной стороны, затем с другой.

После того как достигнута параллельность поверхностей валика по зрачковой и носоушной линиям, их необходимо сгладить, сделав ровной созданную протетическую плоскость. С этой целью целесообразно использовать аппарат Найша. Если боковые сегменты прикусного валика сформированы параллельно носо-ушной линии, а при постановке зубов техник руководствуется ими, то искусственные зубы в боковых отделах будут установлены симметрично слева и справа, то есть так, как были расположены естественные зубы.

Помимо линеек для оформления окклюзионной плоскости с одновременным установлением высоты верхнего прикусного валика может быть использован аппараи Ларина. Он состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и двух внеротовых пластинок, которые устанавливливаются по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение (каретку), с помощью которой они могут быть предварительно установлены у каждого пациента по создаваемому во фронтальном участке окклюзионной плоскости резцовому упору, длине верхней губы, основанию крыльев носа, середины козелков ушной раковины.

После построения протетичес плоскости одни авторы рекомендуют производить припасовку нижнего валика к верхнему, а потом определять межальвеолярную высоту (высоту прикуса), другие - в обратной последовательности. По-видимому, эти процедуры можно совместить и проводить параллельно.

Определение межальвеолярной высоты. Можно говорить в основном о двух методах: антропометрический, который практически не применяется и наиболее распространенный анатомо-функциональный. Антропометрический метод определения межальвеолярной высоты основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица.

Цейзинг нашел ряд точек, которые делят тело человека по принципу золотого сечения, или золотого деления (деление в крайнем отношении). Нахождение подобных точек связано со сложными математическимии построениями. Решение задачи облегчается, если воспользоваться циркулем Герингера, который автоматически определяет точку золотого сечения.

Описан еще один антропометрический способ определения межальвеолярной высоты по Водсворту-Уайту (Wite), основанный на равентве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка.

Антропометрические методы определения межальвеолярной высоты приемлемы для классического профиля лица. В массовой же практике они распростанения не получили.

Лучшие результаты дает анатомо-физиологический метод.

Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты. Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения, фиксированной межальвеолярной высоты к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица.

Понятие об относительном физиологическом покое нижней челюсти и данные об анатомии тканей, окружающих ротовую щель, были положены в основу метода определения межальвеолярной высоты, получившего название анатомо-функционального. Методика определения следующая. Пациента вовлекают в непродолжительный разговор, лучше на отвлеченные темы. По окончании разговора нижняя челюсть устанавливается в положении покоя, а губы, как правило смыкаются свободно, прилегая друг к другу. Спокойное, ненапряженное состояние мускулатуры челюстно-лицевой области называют положением физиологического покоя. Оно характеризуется наличием просвета между зубами в пределах 2—3 мм. Прикус, установленный выше физиологического покоя, на одном с ним уровне или ниже его лишь на 1 мм рассматривается как повышенный, а прикус, сниженный относительно физиологического покоя более чем на 3 мм, считается пониженным. В таком положении врач измеряет расстояние между двумя произвольно нанесенными точками, чаще всего у основания перегородки носа (субназале) и на подбородке (гназион). Некоторые наносят еще и третью точку (гонион), но это совсем не обязательно.

Высоту нижней трети лица или расстояние между нанесенными точками измеряют шпателем, пластинкой базисного воска или специальными линейками, в том числе с упором для подбородка или просто записывают. Затем отмечают расстояние на 2—3 мм меньше измеренного, после чего вводят в рот восковой шаблон на верхнюю челюсть с определенной протетической плоскостью и начинают припасовку нижнего окклюзионного валика. Обычно при этом отмечается контакт валиков только в боковых отделах, поэтому с нижнего срезают воск шпателем или используют аппарат Найша. Нижний валик подрезают или наращивают до тех пор, пока высота между отмеченными точками будет меньше на 2—3 мм, чем при физиологическом покое. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. Могут быть случаи неодновременного смыкания, то есть когда при закрывании рта валики соприкасаются, вначале, например справа, а несколько позднее слева. Объясняется это тем, что шаблон с одной стороны отвисает и между ним и слизистой альвеолярного отростка образуется щель, которая не видна. Для проверки между валиками можно вставить холодный шпатель и в случае, если оая плотно и в то же время лежат на альвеолярном отростке, ввести шпатель без усилия не удается. Если же валик с одной стороны отвисает, то между их окклюзионными поверхностями при введении шпателя легко обнаруживается щель.

Щечные поверхности валика должны лежать на одной плоскости. Ступенька может образоваться при различной ширине валиков, вследствие прогенического соотношения челюстей. Все замеченные недостатки устраняют только за счет нижнего валика, так как построенная протетическая плоскость на верхнем валике служит ориентиром для постановки зубов.

Правильность определения межальвеолярной высоты можно проверить разговорной пробой. Разговорная проба проводится следующим образом. Пациента просят произнести несколько букв или слогов (о, и, си, з, п, ф и др.) и следят при этом за степенью разобщения прикусных валиков. При нормальной высоте это разобщение достигает 5—6 мм. Если прикусные валики разобщаются более чем на 6 мм, следует думать о понижении высоты. Если щель менее 5 мм — о возможном увеличении межальвеолярной высоты. Анатомофизиологический метод определения высоты дает хорошие результаты. Однако и он имеет недостатки. Дело в том, что величина щели между зубами в положении физиологического покоя нижней челюсти у различных субъектов индивидуальна. Поскольку это расстояние у каждого больного измерить невозможно, пользуются средней величиной (2—3 мм), что не всегда может обеспечить хороший результат протезирования.

Определение центрального соотношения челюстей часто превращается в трудную задачу ввиду склонности больных, потерявших зубы, выдвигать нижнюю челюсть вперед. Для того, чтобы установить ее в центральное положение, не следует просить пациента: «Закройте рот правильно». Чаще всего при этом получается обратное, потому что пациент не понимает, что от него требуют. Даже при наличии всех зубов при просьбе закрыть рот правильно, часто выдвигают нижнюю челюсть вперед или смещают ее в сторону.

Для установления нижней челюсти в положении центральной окклюзии голову пациента запрокидывают несколько назад. Шейные мышцы при этом слегка напрягаются, препятствуя выдвижению нижней челюсти вперед. Затем указательные пальцы кладут на окклюзионную поверхность нижнего валика в области моляров так, чтобы они одновременно касались углов рта, слегка оттесняя их в сторону. После этого просят больного поднять кончик языка, коснуться им задних отделов твердого неба и одновременно сделать глотательное движение. Этот прием почти всегда обеспечивает установку нижней челюсти в центральной позиции. В некоторых руководствах по ортопедической стоматологии для этой цели рекомендуют на верхнем восковом шаблоне по его заднему краю сделать холмик из воска, который пациенту и следует достать языком, прежде чем он проглотит слюну, закрывая рот. Когда он закрывает рот и прикусные валики начинают сближаться, указательные пальцы, лежащие на них, выводят, но так, чтобы они все время не порывали связи с углами рта, раздвигая их. Закрывание рта с исполнением описанных приемов следует повторить несколько раз, пока не станет ясно, что имеет место правильное смыкание. Терпение в этом деле играет немалую роль.

Фиксация центрального соотношения челюстей. На окклюзионной поверхности верхнего валика наносят шпателем непараллельные клиновидные насечки в области 64|46, Устанавливают шаблоны на челюсти и проверяют еще раз полученную окклюзионную высоту, то есть высоту нижней трети лица при центральной окклюзии, сравнивая ее с «высотой покоя». Затем срезают с нижнего окклюзионного валика воск толщиной 1—2 мм и вместо него накладывают разогретую пластинку воска такой же толщины. Вводят шаблоны в рот и просят пациента сомкнуть челюсти, применяя вышеуказанные приемы. Разогретый воск входит в клиновидные вырезки, создавая замки, излишки его выдавливаются из-под валиков. Последние выводят изо рта, охлаждают и срезают излишки воска. Несколько раз проверяют правильность фиксации и при этом можно еще раз провести разговорную пробу. Последний этап — нанесение ориентировочных линий для постановки шести передних верхних зубов. Ориентируясь по этим линиям, зубной техник выбирает размер зубов. Первая линия, срединная проводится таким образом, чтобы делила подносовой желобок верхней губы и «лук Купидона» на равные части (уздечкой верхней губы лучше не ориентироваться, так как она часто смещена в сторону). Место пересечения срединной линии с протетической плоскостью — расположение мезиальных углов центральных резцов. Перпендикуляр, проведенный от наружного крыла носа, делит клык пополам, то есть между срединной и линией клыка с каждой стороны располагается по 2,5 зуба.

Горизонтальная линия, проведенная по границе, красной каймы верхней губы при улыбке пациента является примерным ориентиром высоты зубов. Цвет зубов у беззубых пациентов обычно не определяют. Соединенные вместе шаблоны выводят изо рта, накладывают на гипсовые модели, которые склеивают спичками или связывают ниткой и отправляют в техническую лабораторию для постановки зубов.

Далее следует лабораторный этап — конструирование искусственных зубных рядов. История протезирования при полном отсутствии зубов прошла сложный путь исканий и разработок различных методов и приборов для постановки искусственных зубов. (Предложены различные регистрирующие устройства, сложные приборы-артикуляторы, однако практика массового протезирования показала, что постановку искусственных з следующими способами: 1) в шарнирном артикуляторе или окклюдаторе по стеклу ; 2) в шарнирном окклюдаторе или артикуляторе по сферическим поверхностям; 3) в шарнирном окклюдаторе по индивидуальным окклюзионным поверхностям; 4)в артикуляторах типа «Гнатомат» после внутриротовой записи движений нижней челюсти.

Постановка зубов по стеклу была разработана М. Е. Васильевым. Ее можно производить в окклюдаторе или артикуляторе.

Постановка зубов по стеклу в шарнирном окклюдаторе. Зубной техник, получив модели с восковыми шаблонами, сложенными в центральном соотношении, производит загипсовку в окклюдатор. После загипсовки моделей в окклюдатор, к окклюзионной поверхности верхнего валика приклеивают пластинку из стекла, имеющего форму полуэллипса. При этом следят за тем, чтобы средние линии стекла были равномерно ориентированы на верхний окклюзионный валик. Затем стекло необходимо перевести на нижний окклюзионный валик, что можно сделать различными способами: 1)срезать нижний окклюзионный валик на толщину стекла, ориентируясь по стержню высоты окклюдатора, необходимо, чтобы периметр валика был ориентирован на вершину гребня альвеолярного отростка нижней челюсти; 2) на внутренней части модели установить три столбика из размягченного воска, прижать к ним стекло и зафиксировать его, не изменяя положения стержня высоты; 3) изготовить новый восковой базис на нижнюю модель и постановочный валик.

Стекло приклеивают расплавленным воском к нижнему окклюзионному валику, стеклографом очерчивают на стекле периметр верхнего валика, среднюю линию и линию клыков. На верхнюю челюсть изготавливают новый восковой базис (старый снимают и откладывают в сторону), с небольшим по ширине (3—4 мм) валиком, который приклеивают строго по вершине альвеолярного отростка.

Длина, ширина и расположение искусственных зубов, а также характер их постановки зависят от межчелюстных соотношений. Соотношение зубных дуг определяют соответственно линиям, соединяющим вершины альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей (так называемые интраальвеолярные или межальвеолярные линии). Согласно даным Gysi, для обеспечения устойчивости протезов и равномерного распределения жевательного давления на базис, зубы должны быть поставлены строго по вершине альвеолярных отростков. Gysi предложил линейку, с помощью которой можно проверить углы, образованные пересечением межальвеолярных линий с окклюзионной плоскостью в зависимости от их величины выбрать тот или иной вид постановки. Если при пересечении межальвеолярной линии с окклюзионной плоскостью образуется угол 80—90°, то можно ставить жевательные зубы с ортогнатическим перекрытием щечных бугров нижних зубов верхними. Если угол меньше 80°, то показана обратная или смешанная постановка зубов.

Практически ориентация оси зуба относительно межальвеолярной линии достигается следующим образом.

Две трети толщины зубов в пришеечной части располагаются впереди линии центра альвеолярного отростка, а одна треть — позади этой линии. Боковые зубы устанавливают с таким расчетом, чтобы ось зуба также пересекала центры гребня альвеолярного отростка. Верхние зубы располагают в зубной дуге и по отношению к стеклу следующим образом. Центральные резцы устанавливаются так, чтобы мезиальные углы их режущих краев находились по обеим сторонам эстетического центра и они касаются стекла. Боковые резцы несколько наклонены к центру своими режущими краями и отстоят от плоскости стекла на 0,5 мм, а шейки отклонены от центра. Клыки также устанавливают с небольшим наклоном режущих краев к центру и вместе с тем с некоторым поворотом вокруг оси, их режущие бугры касаются стекла. Следует учесть, что клыки завершают группу передних зубов, поэтому их необходимо установить так, чтобы ось зуба совпадала с линией клыка, обозначенной на прикусных валиках. Мезиально-губная поверхность клыков является продолжением резцов, а дистально-губная поверхность L— началом линии боковых зубов; первые премоляры устанавливают на уровне дистально-губной поверхности клыков, их щечный бугор касается стекла, а небный отстоит на 1 мм, вторые премоляры — на уровне щечно-дистальной поверхности первых премоляров и обоими буграми касаются плоскости стекла, первые моляры устанавливают с таким расчетом, чтобы щечно-мезиальные бугры находились на уровне выпуклой поверхности клыков. По отношению к стеклу — касается передненебным бугром, остальные отстоят от стекла на различном расстоянии (переднещечный — на 0,5 мм, заднещечный — на 1,5 мм и задненебный — на 1 мм). Вторые моляры повернуты вокруг оси в обратном направлении, т. е. не на уровне дистальных поверхностей первых моляров, а на уровне их мезиальных поверхностей. Это значит, что дистальные поверхности вторых моляров не сужают зубную дугу, а, наоборот, несколько расширяют ее. Второй моляр не прикасается к плоскости стекла, причем его задние бугры отстоят от стекла на 2—2,5 мм.

Благодаря такому расположению бугров по от-ношению к плоскости стекла образуются сагиттальная и трансверзальная окклюзионные кривые, обеспечивающие сохранение множественных контактов при жевательных движениях нижней челюсти и создающие условия для стабилизации протезов.

После постановки всех передних зубов устанавливают премоляры й моляры на одной, а потом на другой стороне; при этом проверяют симметричность установленных зубов. Закончив постановку зубов на верхней челюсти, снимают с нижнего воскового валика стекло и приступают к постановке зубов на нижней челюсти.

Перед этим вертикальный штифт выдвигают из втулки на 0,5 мм для предупреждения понижения межальвеолярной высоты в процессе окончательной пришлифовки зубов. Расстановку нижних зубов начинают со вторых премоляров, так как они хорошо устанавливаются между первым и вторым премоляром верхней челюсти. Затем ставят первый и второй моляры и первые премоляры, проверяют наличие контактов на рабочей и балансирующей сторонах. После постановки бовю передние, создавая необходимую степень перекрытия, исходя из трехпунктного контакта плотного скольжения вертикального штифта по резцовой площадке.

Центральные и боковые резцы ставят параллельно, без наклона к средней линии, причем режущие края центральных резцов располагаюи несколько ниже режущих краев боковых резцов. Режущий край клыка немного наклоняют к средней линии и поворачиают вокруг оси таким образом, чтобы передняя часть губной поверхности служила продолжением овала, образованного рядом передних зубов, а задняя— началом линии жевательных зубов. Премоляры и моляры ставят таким образом, чтобы создать фиссуро-бугорковый контакт. В результате нижняя зубная дуга получает форму параболы.

Анатомическая постановка искусственных зубов в артикуляторе Гизи «симплекс» по М. Е. Васильеву.

Для облегчения пространственного расположения моделей в артикуляторе при их загипсовке М. Е. Васильев предложил приспособление, представляющее собой стеклянную пластинку, укрепленную на гипсовой подставке и расположенную соответственно окклюзионным пунктам артикулятора (острие горизонтального штифта и выступы на восходящих устоях нижней рамы), на которую наносится средняя линия, соответствующая расположению режущих краев верхних центральных резцов.

Нижнюю пластинку артикулятора погружают в гипс таким образом, чтобы он покрывал всю пластину от резцовой площадки до заднего уступа, и на высоту, обеспечивающую создание просвета между гипсом и указателем центра около 2 см. на затвердевшем гипсе укрепляют четыре врсковых столбика. На воске, пока он не затвердел, устанавливают стекло соотвтственно горизонтальной плоскости, проходящей по острию указателя центра и по шипам на восходящих ветвях нижней пластины. Стекло скрепляют с восковыми столбиками расплавленным воском; пустоту, образовавшуюся под стеклом, заливают гипсом, который соединяется со старым гипсом. Затвердевший гипс обрезают по форме стекла. Длина стекла по средней линии 9 см, ширина в заднем участке 11 см, а в переднем — 6,5 см. В месте расположения указателя центра в стекле делают клиновидной формы вырезку. Высота основания равна в среднем 4 см. После затвердения гипса стело временно снимают, а на гипсовой подставке проводят две линии: одну продольную, а другую перпендикулярно к ней, поперечную. Точка пересечения этихдвух линий является центром прибора, по отношению к которому расположены мезиальные углы центральных верхних резцов . Техника загипсовки моделей в анатомическом артикуляторе заключается в следующем. Верхнюю модель с прикусным валиком укладывают на стекло прибора расчетом, чтобы продольные линии проходящие на модели и на приборе, совпали, после чего устанавливают указатель центра и закрепляют резцовую площадку, на которой устанавливают вертикальный штифт. Прикусной валик приклеивают к стеклу прибора, а модель прикрепляют гипсом к верхней пластинке артикулятора. После этого прибор удаляют и к прикусному валику верхней модели присоединяют модель нижней челюсти с восковым шаблоном и прикусным валиком. Этому помогают клиновидные вырезки на верхнем окклюзионном валике и соответственно им — выступы на нижнем валике, сделанные при определении центрального соотношения челюстей. Модели скрепляют. Затем на нижнюю раму артикулятора наносят жидкий гипс и погружают в него модель нижней челюсти до соприкосновения штифта высоты с резцовой площадкой. Излишки гипса удаляют и приступают к постановке зубов. Последняя производится таким же образом, как и в окклюдаторе, но с большей точностью, ибо в артикуляторе можно имитировать движения в трех взаимноперпендикулярных плоскостях.

Постановка зубов по сферическим поверхностям. Сферическая теория артикуляции была выдвинута Monson в 1918 г. и базируется на положении Spee о сагиттальном искривлении зубных рядов. Согласно теории Monson щечные бугры всех зубов располагаются в пределах шарообразной поверхности, а линии проведенные по длинным осям жевательных зубов, направлены вверх и сходятся в определенной точке черепа, в области Crista Gall. G. Monson сконструировал специальный артикулятор, с помощью которого можно было осуществить постановку искусственных зубов по указанной сферической поверхности. По мнению автора, такая постановка зубов обеспечивает наилучшую устойчивость полных протезов при всех движениях нижней челюсти.

В последние годы сферическая теория вновь привлекла к себе внимание специалистов. В. Т. Черных и С. И. Хмелевский (1973) дали физико-математическое обоснование сферическому принципу строения зубочелюстной системы. Есть несколько методик постановки зубов по сферической поверхности. В частности, она может быть следующей. После определения высоты нижней трети в состоянии покоя общепринятым способом, накладывают на нижний окклюзионный валик подковообразную металлическую пластинку (калотгу) с блюдцеобразным углублением и плотно фиксируют ее. Далее производят коррекцию верхнего валика путем добавления и соскабливания воска в соответствии с движениями нижней челюсти (передними и боковыми). Валики с базисами после установления необходимой межальвеолярной высоты фиксируют, в положении центральной окклюзии.

Окклюзионная поверхность, как указывал Monson и другие, представляет часть сферической поверхности, вариации радиуса которой велики и связаны с возрастом и характером прикуса. Хотя величина радиуса и сугубо индивидуальна, колеблясь в пределах 8—16 см, но множественные контакты зубов при различных движениях нижней челюсти могут быть обеспечены и при средней величине, например в 9 см, что соответствует постановке зубов по стеклу. Следует отметить, что зубы должны иметь низкие бугры.

Метод постановки зубов по сферической поверхности показан при выраженном прогеническом соотношении челюстей, когда межальвеолярные линии образуют с окклюзионной плоскостью угол 70. Применяемая в таких случаях перекрестная постановка не обеспечивает полноценной эффективности жевания и устойчивости протезов. При перекрестной постановке нередко отмечается также изменение речи вследствие уменьшения пространства для язы, прикусывание губ и щек.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям центральное соотношение челюстей определяют с помощью устройства, состоящего из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, фронтальная часть которой плоская и равна по ширине четырем резцам, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую с радиусом 9 см в сагиттальном направлении поверхность. Формирующие внутриротовые пластинки съемные и соединяются с внеротовой пазами.

Обычным способом оформляют фронтальный участок верхнего окклюзионного валика. Далее, используя его как участок упора, устанавливают устройство и формируют предварительно размягченные боковые участки этого же валика с помощью внутриротовой пластинки таким образом, чтобы внеротовая часть устройства установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик, устанавливают его на челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящаяся между ними внутриротовая пластинка не изменяли высоту относительного физиологического покоя.

Затем внутриротовую формирующую пластинку толщиной 1,5—2,0 мм удаляют и на сформированных по сферическим поверхностям валиках фиксируют высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных движениях нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию, где проводится загипсовка моделей в окклюдатор (артикулятор). Затем к окклюзионной поверхности верхнего валика приклеивают слегка воском сферическую постановочную пластинку. Она может быть цельной, если наклон межальвеолярной линии по отношению к вертикали в области боковых зубов не превышает 16° или разборной, если наклон - больше 16°. В первом случае после приклеивания сферической пластинки к верхнему валику нижний прикусной валик срезают наполовину по ширине, чтобы был виден центр альвеолярного гребня и на толщину пластинки, которую на нем и устанавливают. Искусственные зубы ставят в контакте с поверхностью площадки (за исключением боковых резцов), вначале верхние, затем нижние по верхним. При показаниях используют другую площадку, состоящую из 3 частей: передней и двух боковых, имеющих радиус сферической поверхности 9 см и соединенных шарнирно. Посередине боковых частей имеются прорези для стрелок-указателей. Площадку вначале укрепляют на верхнем окклюзионном валике, используя для ориентира фронтальную часть, затем переводят на нижний валик, предварительно полностью срезав его в: боковых боковые части пластинки вращались. Удалив верхний валик, устанавливают стрелки соответственно межальвеолярной линии. Зафиксировав боковые части площадки, удаляют стрелки и ставят искуственные зубы.

Постановка зубов по индивидуальным окклюзионным поверхностям.

При конструировании зубных рядов предпринимались попытки обойтись без сложных индивидуальных измерений суставного пути и без применения сложной аппаратуры.

Анатомическая постановка зубов Ефрону-Катцу-Гельфанду. Эти авторы предложили использовать для создания индивидуальной окклюзионной поверхности феномен Христенсена путем внутриротовой записи и использования шарнирного окклюдатора. Названный феномен заключается в следующем: если после определения обычным путем центрального соотношения челюстей человек выдвинет нижнюю челюсть вперед, то в области жевательных зубов с обеих сторон образуется просвет клиновидной формы, обращенный основанием кзади. Это сагиттальный феномен. При смещении нижней челюсти в сторону возникает просвет такой же формы между валиками на противоположной стороне. Это разобщение названо трансверзальным феноменом. Эти явления впервые были описаны Христенсеном в 1902 г. для установления суставных путей в индивидуальных артикуляторах.

По методике Ефрона, предложенной в 1929 г., после определения центрального соотношения челюстей и загипсовки моделей в окклюдатор производят постановку передних зубов на обеих челюстях, а в области жевательных зубов сохраняют высоту прикусных валиков. В клинике вводят восковые шаблоны в рот и предлагают пациенту сопоставить зубы в передней окклюзии, в образовавшийся при этом клиновидный промежуток помещаюи и укрепляют на нижнем валике восковой вкладыш с обеих сторон, который при смыкании раздавливается, принимая клиновидную форму и полностью заполняя промежуток. Шаблоны извлекают изо рта, охлаждают в воде и вновь вводят в рот, предложив пациенту сомкнуть челюсти в центральной окклюзии и внимательно проследив за этим. При этом образуется просвет между передними зубами, для устранения которого необходимо срезать с верхнего валика воск в виде клина, после чего поверхность валика приобретает выпуклую форму, то есть создается сагиттальная окклюзионная кривая, по которой и ставят жевательные верхние зубы, а затем нижние.

А. Я. Катц и 3. П. Гельфанд (1937) модифицируя метод, заменив восковые на стенсовые шаблоны и валики и изменили методику формирования окклюзионной кривой при последующей постановке зубов. По предлагаемой авторами методике, валики по ширине и высоте приблизительно должны соответствовать зубным рядам. Расположение валиков на альвеолярном гребне, высота и соотношение их контролируется и корригируется во рту у больного. Коррекцией валиков во рту у больного преследуется, помимо основной цели – их припасовки, еще одна существенная задача. Больной привыкает закрывать рот без принуждения, без всяких указаний со стороны врача. Эти упражнения к концу коррекции валиков приводят к некоторому утомлению мышц жевательного аппарата, способствующему произвольному установлению нижней челюсти в положение относительного физиологического покоя, что в известной степени облегчает определение правильного центрального соотношения. Сагиттальная и поперечная кривые формируются с использованием феномена Христенсена. Для этого валики покрывают кашицей из пемзы или наждака, после чего предлагают пациенту производить всевозможные движения нижней челюсти. Затем на валиках делают соответствующие отметки, фиксируют во рту скобками в положении центральной окклюзии, переносят на модели и гипсуют в окклюдатор с передним штифтом.

Постановку искусственных зубов начинают на модели верхней челюсти, заменив твердый базис с окклюзионным валиком на восковые. При этом все зубы, за исключением боковых резцов (они отстоят на 0,5 мм) должны касаться плоскости нижнего окклюзионного валика. Зубы на нижней модели ставят также на восковом базисе, создавая плотный контакт с антагонистами. Применение описанной методики дает экономию времени при постановке зубов, не требует употребления дорогостоящих анатомических артикуляторов, снижает процент ошибок при определении центрального соотношения челюстей и тем самым уменьшает количество брака и переделок протезов.

М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1972) модифицировали вышеизложенную методику конструирования зубных рядов по индивидуальной сферической поверхности. Работа выполняется следующим образом. По полученным обычным путем функциональным оттискам готовят гипсовые модели и по ним ложки-базисы из карбопласта (может быть другая пластмасса) и специальные воскабразивные валики.

Материал для изготовления валиков готовят следующим образом (из расчета 500 г готового материала): берут 110 г парафина, 10 г пчелиного воска, 15 F канифоли и нагревают в металлической емкости до плавления, добавляют 0,4 г мятного масла и 0,1 г жирорастворимого красителя. Затем при постоянном перемешивании вводят 364,5 г мелкодисперсного абразива (кварцевый песок), обработанного водным раствором оксиэтилированного децилового спирта с 10 оксиэтиленовыми звеньями. Полученную массу при температуре 45°С разливают в силиконовые формы для получения окклюзионных валиков.

Силиконовые гибкие формы выполнены таким образом, что валики получаются в виде подковообразных брусков толщиной 10—12 мм, шириной 8—10 мм и соответствуют по форме верхней и нижней беззубым челюстям. Валики для верхней челюсти имеют выпуклую окклюзионную сферическую поверхность радиусом 90 мм, валики для нижней челюсти -вогнутую. Основой валиков являются углеводороды парафинового ряда, которые обеспечивают их пластичность при нагревании. Валики можно подрезать и скоблить. Воскабразивные окклюзионные валики нагревают и изгибают по форме альвеолярного гребня на моделях верхней и нижней челюстей и при помощи расплавленной массы для валиков и тугоплавким воском укрепляют на пластмассовых ложках-базисах.

Валики приклеивают к ложкам-базисам так, чтобы они соответствовали направлению межальвеолярных линий и высота прикуса была больше на 2 мм на каждом валике. Это завышение на 4 мм нужно для того, чтобы при получении внутриротовой записи не произошло занижения окклюзионной и межальвеолярной высоты. Следует отметить, что верхний прикусной валик при покое должен выстоять из-под губы на 3,5 мм, то есть 1,5 мм как при обычной методике и плюс 2 мм за счет добавочного увеличения.

При помощи устройства для формирования сферических окклюзионных поверхностей контролируют положение поверхностей валиков параллельно камперовским и зрачковым линиям. Ложки-базисы с валиками после припасовки вводят в рот и больной притирает их, производя различные жевательные движения. Процесс притирки воскабразивных окклюзионных валиков в полости рта включает химико-механическое воздействие абразива, обработанного водным раствором оксиэтилированного децилового спирта с 10 оксиэтиленовыми звеньями, в результате чего снимаются одинаковые слои с верхнего и нижнего валиков. Макро- и микронеровности валиков сглаживаются, а структура окклюзионной поверхности приходит в соответствие с характером движений нижней челюсти. Таким образом создается поверхность, соответствующая разнообразным движениям нижней челюсти и другим индивидуальным особенностям жевательного аппарата больных. Следует отметить, что процесс притирки периодически прерывают для полоскания рта, чтобы удалить стружки. На всех этапах работы с воскабразивными валиками их следует рассматривать как макеты будущих зубных рядов, придавая им соответствующие параметры по длине и ширине. Вначале больному трудно двигать челюстью, так как окклюзионные поверхности прикусных валиков не соответствуют индивидуальным окклюзионным поверхностям. В последующем, по мере стирания валиков и приближения получаемых окклюзионных поверхностей к индивидуальным, движения нижней челюсти более размашисты и к концу притирания становятся свободными, стирание прикусных валиков идет быстрее. Проверяют смыкание валиков при всех движениях челюсти. Затем очень легко определяется соотношение челюстей. После этого дентолом, сиэластом, репином или каким-либо другим материалом, получают функционально - присасывающиеся слепки в условиях, максимально приближенных к создающимся при функционировании протезов. Оба оттиска с обеих челюстей получают одновременно под давлением, затем соединяют окклюзионные валики в положении центральной окклюзии специальными скобками или другим способом после «пробы глотания», наносят на верхнем валике общепринятые opиентировочные линии. Полученная путем притирания индивидуальная окклюзионная поверхность чаще всего несимметрична, что отражает ассиметрию сустава, жевательных мышц на сторонах. Индивидуальная окклюзионная поверхность характеризуется определенным расположением к межальвеолярным линиям, которые чаще всего проходят перпендикулярно к ней. Это имеет большое значение для стабилизации протезов и правильного распределения жевательного давления на подлежащие ткани.

У некоторых пациентов индивидуальная окклюзионная поверхность имеет очень сложную форму или резко выраженную асимметрию. Эти особенности могут быть выявлены только в результате внутриротовой записи движений нижней челюсти, эффективное протезирование возможно лишь с учетом этих особенностей.

При конструировании искусственных зубных рядов по индивидуальным окклюзионным поверхностям отпадает необходимость в применении артикуляторов, так как все параметры жевательного аппарата представлены. Поэтому постановка искусственных зубных рядов может быть произведена в обыкновенном шарнирном окклюдаторе. Для этого после отливки моделей и загипсовки их в окклюдатор, снимают верхнюю ложку-базис с валиком и по нижнему валику производят постановку зубов нижней челюсти. Все зубы, за исключением вторых резцов, касаются режущими краями и буграми окклюзионной поверхности нижнего валика. Нижний зубной ряд ставят по верхнему.

Одним из современных видов является постановка зубов в артикуляторе «Гнатомат» с использованием внутриротовых методов записи особенностей скольжения зубных рядов. Это дорогостоящий вид артикулятора и в массовом протезировании они пока не применяются в нашей стране.

Проверка конструкции полного съемного протеза. После постановки зубов по одному из перечисленных методов, зубной техник должен провести моделирование восковой конструкции протеза. Восковому базису необходимо придать определенный вид, что достигается тщательной моделировкой и формированием всех поверхностей. Края воскового базиса должны располагаться по отмеченным границам, иметь толщину, соответствующую краю функционального слепка, быть гладкими и закругленными. Толщина воскового базиса должна быть равномерной, поверхность гладкой, не иметь неровностей. Зубы тщательно очищают от воска, а в области шеек моделируют небольшой закругленный выступ. Небную поверхность жевательных зубов моделируют на одном уровне с поверхностью воскового базиса, без впадин и уступов.

В области боковых зубов нижней челюсти моделируют небольшие подъязычные отростки, располагающиеся под боковыми поверхностями языка и способствующие удержанию протеза на челюсти. Затем приступают к проведению очень ответственного клинического этапа, а именно проверки кострукции протеза. На этом этапе оценивают результаты всех предьщущих клинических и лабораторных манипуляций и вносят необходимые исправления, которые можно еще сделать с наименьшими затратами.

Проверка конструкции протеза складывается из: проверки постановки зубов в окклюдаторе или артикуляторе; 2) осмотра моделей челюстей; 3) проверки воскового шаблона с зубами в полости рта.

Прежде всего следует тщательно проверить постановку зубов в окклюдаторе или артикуляторе дотого, как восковые шаблоны с зубами будут введены в полость рта. Обращают внимание на цвет, размер и форму зубов, величину резцового перекрытия. Следует избегать перекрытия нижних резцов верхними более, чем на 1-2 мм, так как это может нарушить фиксацию протеза. Следует так же избегать большого перекрытия щечных бугорков нижних коренных зубов одноименными верхними. Резко выраженные бугорки, особенно клыки, следует сошлифовать, чтобы боковые и переднезадние движения были скользящими. Проверяют также положение зубов по отношению к альвеолярному гребню. Необходимо соблюдать следующие правила: боковые зубы верхней и нижней челюстей и передние нижние зубы должны находиться строго посредине альвеолярного края. Верхние передние зубы располагают таким образом: 2/3 — кнаружи от средней линии, а 1/3 — кнутри от нее. При хороших условиях для анатомической ретенции на верхней челюсти возможно отклонение от правила: верхние передние зубы можно сместить вестибулярно на большую величину. Благодаря этому улучшается внешний вид больного.

Далее следует проверить все окклюзионные контакты боковых зубов как с вестибулярной, так и с небной стороны. Если постановка зубов сделана в артикуляторе, то проверяют окклюзионные контакты при передней и боковых окклюзиях. Все замеченные недоцтатки устраняют.

После этого обследуют рабочие модели челюстей, на которых будут изготовляться базисы протезов. Модели требуют тщательного осмотра. Их бракуют, если они имеют трещины, смазанность контуров протезного ложа или дефекты на поверхности. Следует руководствоваться правилом, что лучше вновь снять функциональный оттиск, чем использовать модели, вызывающие сомнение.

До проверки конструкции протеза восковой базис и зубы протирают спиртом, вводят в полость рта и контролируют правильность определения межальвеолярной высоты и остальных компонентов центрального соотношения челюстей. Межальвеолярную высоту контролируют анатомо-функциональным методом с применением разговорной пробы, если это позволяет фиксация восковых базисов.

При увеличении межальвеолярной высоты исправление ошибок возможно двумя путями. Если верхние зубы стоят в правильном отношении к верхней губе и окклюзионная плоскость их не нарушена, снижение межальвеолярной высоты следуют произвести за счет зубов нижнего протеза. Их удаляют, на восковой базис накладывают новый прикусной валик и повторно определяют межальвеолярную высоту и центральное положение нижней челюсти. После этого верхнюю модель отделяют от артикулятора, составляют с нижней в новом положении и загипсовывают в артикулятор для постановки нижних зубов. Увеличение межальвеолярной высоты может сочетаться с неправильным расчетом высоты верхнего прикусного валика в переднем отделе. Тогда верхние зубы излишне выступают из-под губы, делая некрасивой улыбку. Для исправления подобной ошибки искусственные зубы удаляют как с верхнего, так и с нижнего воскового базиса. На базисы накладывают прикусные валики и вновь определяют центральное соотношение челюстей.

При понижении межальвеолярной высоты, если верхний зубной ряд поставлен правильно, поступают следующим образом. Полоску размягченного воска накладывают на нижний зубной ряд и больного просят сомкнуть зубы до установления нужной высоты. Как только воск затвердеет, протезы вынимают. Верхнюю модель отделяют от артикулятора, ставят ее в новое положение и вновь загипсовывают.

При проверке центральной окклюзии также могут выявиться ошибки. Наиболее частой является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции в этом случае будет прогнатическое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов и увеличение межальвеолярной высоты на величину бугра, щель между передними зубами. Механизм возникновения этой ошибки следующий. Выдвижение нижней челюсти вперед сопровождается опусканием ее боковых участков и при загипсовке моделей в окклюдатор нижняя модель также опускается, то есть межальвеолярное расстояние в области жевательных зубов увеличивается.

Зубной техник при постановке искусственных зубов обязательно восполняет это пространство большим количеством воска или более высокими зубами. При проверке конструкции в результате перемещения нижней челюсти назад, т. е. в правильное центральное положение, возникает бугорково-бугорковое смыкание в области жевательных зубов, в отличие от фиссурно-бугоркового смыкания этих же зубов в окклюдаторе или артикуляторе. Этим же обусловлено повышение окклюзионной высоты: чем больше смещение, тем больще завышение. Такой же механизм отклонения от центральной окклюзии искусственных зубов при смещении нижней челюсти, вправо или влево (необходимо учитывать различное смещение суставных головок, тела челюсти на рабочей и балансирующей стороне).

Другие ошибки бывают реже и связаны с неравномерным прилеганием окклюзионных валиков из-за неравномерной окклюзионной поверхности и неодновременного смыкания.

После проверки правильности определения межальвеолярной высоты и центрального положения нижней челюсти контролируют плотность контактов искусственных зубов. Если обнаружено, что между отдельными зубами-антагонистами существуют контакты, то их восстанавливают. Возможно также появление щели между всеми боковыми зубами или только с одной стороны. Это легко выявляется при попытке ввести между ними шпатель. Щель между боковыми зубами с с одной или с двух сторон возникает вследствие опрокидывания прикусного шаблона с одной стороны или отвисания его на верхней челюсти сзади. Для устранения этого недостатка берут размягченную пластинку воска, помещают ее на зубы с той стороны, где обнаружена щель, и просят пациента сомкнуть зубы. По восковому отпечатку соединяют верхнюю, отделенную от окклюдатора модель, с нижней и снова загипсовывают в артикулятор.

При проверке конструкции протеза не следует забывать об эстетике. Нужно тщательно проверить выстояние режущих краев передних зубов из-под верхней губы при разговоре, улыбяе, а также положение клыков по отношению к углам рта. Линии между центральными резцами верхнего и нижнего зубных рядов должны находиться в одной плоскости, совпадая со средней линией лица. Смещение в ту или иную сторону делает улыбку некрасивой. Проверяют также соответствие размера, фасона зубов по типу лица. С возрастом зубы темнеют поэтому пожилым людям следует ставить более темные зубы. Молочно-белые зубы у пожилого человека сразу вызывают сомнение в их природе. Для маскировки искусственных зубов иногда среднему резцу придают аномальное положение или на одном из передних зубов создают пигментированное пятно. Признаком дурного вкуса следует считать постановку искусственного клыка с золотой облицовкой.

Проверка конструкции протеза заканчивается уточнением границ протезного ложа на модели. Небный валик, костные выступы на альвеолярном отростке, область резцового сосочка, если он оказался гипертрофированным, подлежат покрытию изоляционной фольгой, для исключения их контакта с базисом протеза.

После проверки конструкции протеза в клиники его передают в лабораторию для окончательного моделирования воскового базиса и замены его на пластмассовый.

Окончательная моделировка восковых базисов протезов. После проверки восковых репродукций протезов в клинике и перед гипсовкой их в кюветы для замены на базисный материал требуется тщательное моделирование базиса, что облегчает отделку протеза после полимеризации. Для этого край искусственной десны приклеивают к модели расплавленным воском на всем протяжении. Пластинку, покрывающую небо, заменяют новой, более тонкой (1.5—2 мм) и без проволочной прокладки. Места соединения с базисом вдоль всех искусственных зубов сглаживают. В случае воспроизведения на базисе протеза поперечных складок твердого неба, перед наложением новой пластинки их утолщают подливая воск. Этот прием дает возможность точно переедать на восковой базис рельеф и размеры этого важного анатомического образования твердого неба. При наличии торуса твердого неба или других костных выступов создают изоляцию в базисе путем покрытия этих образований на модели изолирующими прокладками, а толщину базиса соответственно увеличивают. Шейки искусственнных зубов должны быть покрыты воском на 0,5—1 мм, что способствует их надежному укреплению в базисе и создает условия для художественного моделирования в этой области. Воск между зубами оформляют в виде межзубного сосочка треугольной формы . На вестибулярной поверхности базиса можно создать слабо выраженные широкие канавки, соответствующие межлуночным перегородкам. Поверхность искусственных зубов тщательно очищают от воска, и других загрязнений и отчетливо гравируют около шеек для лучшего их укрепления в гипсе кюветы и предупреждения смещения. При моделировании базиса для нижней челюсти восковую пластинку не меняют, базис делают толще, чем верхний (2-2.5мм), ввиду малых размеров протезного ложа и возможности поломки.

После окончания моделирования быстро проводят модель над пламенем горелки и сглаживают на вочке все неровности, придавая поверхности базиса блестящий вид. После завершения окончательной моделировки восковой репродукции протеза модель отбивают от рамы окклюдатора и готовят к гипсовке в кювету обратным способом. После полимеризации пластмассы производится отделка, шлифовка и полировка протеза. На этом заканчивается последний лабораторный этап и протез передается в клинику.

Наложение протеза, правила пользования и адаптации. После получения готового протеза из лаборатории его следует тщательно осмотреть. Осмотр протеза начинают с выявления видимых глазом и определяемых пальпаторно излишков — выступов, шероховатостей на внутренней поверхности базиса и его краях, которые тут же устраняют. Устойчивость протезов на верхней челюсти проверяют надавливанием пальцами поочередно на передние и боковые зубы. Силу удерживающего клапана в области мягкого неба проверяют, отклоняя режущие края верхних зубов в вестибулярном направлении; на нижней челюсти таким же приемом определяют степень фиксации базиса в дистальных отделах, попеременно с правой и девой стороны. О том, как фиксируются передние участки базиса, можно судить при оттягивании протеза для верхней челюсти вниз, а протеза для нижней челюсти — вверх.

Кроме того, устойчивость протеза испытывает сам больной, который выполняет при этом заданные врачом движения нижней челюсти, мимической мускулатуры и языка. Протез не должен смещаться в результате обычных мышечных сокращений.

Проверка плотности смыкания зубов, имеющей важное значение для равномерного распределения жевательного давления, а также для устойчивости протезов, производится сначала в положении центральной окклюзии, затем при движениях челюсти. Обнаруженные преждевременные контакты зубов, зоны повышенного давления в пределах базиса протеза, а также участки, где мышцы чрезмерно перекрыты протезом, устраняются. Следует отметить, что во время фиксации готовых протезов можно обнаружить в основном лишь значительные ошибки, касающиеся границ протеза, правильности определения центрального соотношения челюстей и равномерности смыкания зубов. Более полное суждение о полноценности протеза с точки зрения всех предъявляемых к нему требований можно получить позже, на основании наблюдения в периоде адаптации больного к протезу. Известно, что в первое время зубные протезы вызывают неприятные явления — тошноту, слюнотечение, неясность речи. При пользовании съемными протезами снижаются также вкусовые и тактильные ощущения. Указанные неудобства бывают особенно сильно выражены у больных, пользующихся протезами впервые, и по мере привыкания к ним исчезают.

Термин Adaptatio (лат.) — прилаживание, приспособление. Ортопедическое лечение является серьезным вмешательством в организм человека, одной из главных проблем которого является адаптация больного к протезу. Изучение вегетативных сосудистых реакций у больных в процессе адаптации к полным протезам позволило сделать вывод о том, что подобное вмешательство, каким является протезирование, оказывает чрезвычайное воздействие на организм. Как бы хорошо, в соответствии со всеми правилами не был выполнен протез, главным фактором, определяющим успех освоения протеза, привыкания к нему, будет биологический. Под биологическим фактором понимается сумма всех проявлений реакций организма на протез. Большое значение в адаптации больного к протезам имеют правильная психологическая подготовка его, осознание им необходимости пользования протезом, как лечебным средством, направленным на сохранение его здоровья. Для этого на протяжении всего периода ортопедического лечения следует исподволь и планомерно осведомлять больного о всех особенностях полных съемных протезов, принципиальном отличии искусственных зубов от естественных и о роли самого пациента в успехе ортопедического лечения. Он должен знать, что эффективность протезирования зависит не только от качества самих протезов, но и от терпения пациента и его желания их преодолеть, то есть весьма большую роль имеет психологическая настроенность пациента. Удовлетворенность больного протезами в эстетическом отношении немало способствует его адаптации. И, наоборот, даже обыкновенное человеческое предубеждение играет отрицательную роль при создании новых, либо утраченных условных рефлексов.

Немаловажное значение имеет речевая адаптация.

После наложения протеза больной назначается на прием к врачу в ближайшие 3 дня, затем 1 раз в неделю и далее по показаниям. Врач продолжает наблюдение до тех пор, пока не убедится в наступлении адаптации к протезу. Это Е. И. Гаврилов (1978) называет принципом законченности лечения.

Снятие и наложение полных протезов не вызывают особых трудностей, но и здесь следует соблюдать последовательность, надевая сначала нижний, а затем уже верхний протез. Снятие производят в обратном порядке. Некоторые затруднения может вызвать снятие верхнего протеза. Длятэтого следует при нешироко раскрытом рте положить смоченную водой ватку под верхнюю губу в области губной уздечки и отжать ее так, чтобы капли воды попали между краем протеза и десной. После этого протез легко выводится из полости рта.

Момент наступления адаптации к протезам может быть рассмотрен как проявление коркового торможения, наступающего в различные в зависимости от многих причин сроки, колеблющиеся от 10 до 30 дней. На сроки адаптации больного к протезам влияют степень фиксации и стабилизации, наличие или отсутствие болевых ощущений. Для хорошей стабилизации протеза и профилактики травмирования тканей необходима пришлифовка зубов. Результаты ортопедического лечения считаются положительными или оотрицательными в зависимости от: 1) субъективной оценки протезов самим больным; 2) степени фиксации и стабилизации протезов; 3) соблюдения эстетических норм при их построении; 4) чистоты речи; 5) возможности употребления разнообразной пищи.

Кроме того, достаточно объективныесведения об эффективности протезов в функциональном отношении могут дать жевательные пробы и данные мастикациографии.

Для оценки эффективности протезирования рекомендуются логопедические упражнения: - без зубов; — в день наложения протезов; - через 2 недели; — через 3 недели: — через месяц. Используются слоговые таблицы и аудиторский метод (Н. Б. Покровский 1962).

Р = (П/В)х100,

Р% — разборчивость речи: П — количество правильно произносимых слов: В — общее количество слов; меньше 25% — неразборчиво; 25-40% слабо разборчиво; 40—55% удовлетворительно; 55-80% хорошо; 80% и более — оглично.

Тому, кто получает полный съемный протез рекомендуется непосредственно после наложения его выпить горячего чая или кофе с конфетой или сахаром. Это вызывает размягчение и разрыхление слизистой оболочки полости рта и как бы позволяет краям протеза глубже в нее погрузиться. В свою очередь слизистая оболочка, плотно охватывая края протеза и прилегая к ним, способствует более стойкой фиксации протеза. При частичных съемных протезах этого делать не требуется.

В течение первых суток пищу следует принимать более размягченную, желательно протертую, а в дальнейшем рекомендуется переходить к обычной диете. Однако, все же следует избегать употребления твердых пищевых продуктов, например корок хлеба, сухарей, сахара, орехов. После приема пищи протезы необходимо снять и промыть, а рот прополоскать.

Для восстановления нарушенной дикции рекомендуется больше разговариватьи читать вслух. Для быстрейшего освоения протезов и привыкания к ним в течение первых 5—7 суток, протезы лучше оставлять на ночь в полости рта, но перед сном обязательно почистить и промыть их, а утром повторить то же самое.

Обычно, спустя некоторое время после наложения вновь изготовленных протезов, чаще всего к концу первых суток, пациент начинает испытывать боль под протезом при разговоре и принятии пищи. Поэтому по истечении первых суток пациентам рекомендуется прийти к врачу для исправления (корректировки) протезов. Уже за это время на отдельных участках слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки верхней и нижней челюстей, можно заметить слабую гиперемию (покраснение), легкую припухлость и болезненность. В отдельных случаях отмечается нарушение целостности слизистой оболочки, болезненность при надавливании на нее пальцем. При более глубоких нарушениях слизистой оболочки образуются изъязвления с гнойным выделением.

Если спустя сутки больной по той или иной причине не смог явиться на прием к врачу, а протезы вызывают резкую боль, их необходимо на ночь снять, утром на следующий день следует вновь надеть протезы, так как следы, оставленные протезом, за ночь могут стать малозаметными или исчезнуть. В этих случаях на прием к врачу пациент должен прийти лишь через несколько часов (4—5) после того, как были одеты протезы. Это позволит врачу точно установить границу нарушения и правильно исправить протез. После первой коррекции пациенты уже в кресле у врача испытывают значительное облегчение, но следует помнить, что иногда коррекцию приходится повторять до 2—3 раз, пока окончательно не исчезнут все болевые ощущения. Остаточные боли могут указывать на то, что коррекция произведена недостаточно точно. В этих случаях следует вновьобратиться к врачу. Некоторые больные пытаются сами исправить протез. Это недопустимо, так как пациент может нарушить границу протеза и не устранить причину, вызывающую боль. В итоге приходится все же обращаться к врачу, но протез будет уже испорченным.

Очень часто пациенты задают вопрос: «Стоит ли полоскать рот какими-нибудь лекарственными веществам, если имеются «намины» от протеза?». В этих случаях следует обратиться к врачу для проведения коррекции протеза. Чтобы устранить боль, порой достаточно просто снять протезы на некоторое время, на сутки или двое, и дать возможностьслизистой оболочке отдохнуть. Восстановление слизистой оболочки до нормы происходит очень быстро, поэтому применять лекарственные вещества для восстановления слизистой оболочки в данном случае не нужно. Но для смягчения болей можно ими пользоваться. Так, рекомендуется полоскать рот раствором дубовой коры, слабым раствором фурацилина 1:5000 или раствором перманганата калия. Не следует пользоваться раствором питьевой соды, так как она разрыхляет и размягчает слизистую оболочку, что может привести к изменениям протезного ложа.

Спорным является вопрос: нужно ли удалять протез на ночь? Если этот вопрос решать безотносительно к какому-либо человеку, то следует опреленно высказаться за необходимость удаления протеза, за сокращение срока пребывания его на протезном ложе. Если же этот вопрос решать в приложении к конкретной личности, то ответить на него окажется не так-то легко. Прежде чем дать совет больному, следует иметь в виду ряд обстоятельств (возраст, пол, семейное положение), без учета которых нельзя дать однозначного совета, так как совет может быть в ущерб больному или последний его просто не выполняет. В первую очередь следует иметь в виду возраст больного и степень нарушения эстетики при удалении протеза. Чем выраженнее нарушения внешнего вида, тем меньше желания у молодого и семейного человека вынимать его на ночь. Вряд ли врачебная рекомендация будет выслушана таким больным с должным вниманием. Это может вызвать неловкость у молодых семейных пациентов, тогда как у лиц старшего возраста таких затруднений психологического характера не возникает.

Объемное моделирование поверхности базиса полного протеза для нижней челюсти и особенности постановки зубов. Конструирование полных съемных протезов в соответствии с основным правилом расположения зубных дуг и моделирование базиса в пределах нейтральной мышечной зоны способствует выполнению всех требований, предъявляемых к качеству их изготовления.

В 1923 г. Fry ввел в ортопедическую стоматологию понятие «зона мышечного равновесия». Согласно этому принципу, базис протеза и зубы должны конструироваться таким образом, чтобы обеспечивалось равнодействующее влияние круговой мышцы, щечной и жевательной с одной стороны и языка — с другой в пределах этой зоны. Сразу после потери зубов, когда альвеолярные отростки еще мало атрофированы, расположение нейтральной зоны совпадает с гребнем альвеолярного отростка, искусственные зубы можно ставить по его середине. Толщина базиса должна быть в этом случае минимальной и равномерной, поэтому моделировку его следует делать в точном соответствии с контурами челюсти. В случаях, когда превалирует давление губ (при сильно атрофированном альвеолярном отростке или при заднем положении языка), зубы следует ставить с наклоном в язычную сторону. При противоположной ситуации — с вестибулярным наклоном.

Существующие функциональные пробы не предусматривают формирования базиса протеза, который создается без учета контуров окружающих мягких тканей. Стремясь восполнить пробел, клиницисты и разработали методику, позволяющую расположить протез в нейтральной зоне указанных антагонирующих мышц, воспользоваться их функциями для улучшения фиксации. Такая методика описана под различными названиями и модификациями, но наиболее распространенным является «объемное моделирование».

Беззубая нижняя челюсть имеет особую форму, являясь единственной подвижной костью лицевого скелета. Поэтому после выпадения зубов условия протезирования на нижней челюсти значительно хуже по сравнению с верхней. Это во многом определяется состоянием тканей протезного ложа, местами прикрепления уздечек, мышц, окружающих нижнюю челюсть и имеющих большое значение не только для фиксации протеза, но и для распределения жевательного давления. К числу особенностей протезного ложа нижней челюсти можно отнести наличие многих костных образований в виде шероховатостей, бугорков, экзостозов, острых краев внутренних косых линий и альвеолярного отростка. При сохранившихся зубах этого обычно не замечают, но после частичной и особенно полной потери зубов, а также атрофии альвеолярного отростка они приобретают определенное клиническое значение. Экзостозы на нижней челюсти могут быть одиночными;) симметричными или множественными (от одного до четырех). Часто встречаются костные образования в виде острых краев альвеолярного отростка, выступающие в области второго и третьего моляра с язычной стороны и передних зубов — с губной стороны.

Характерной чертой слизистой оболочки, покрывающей вершину альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти, является отсутствие подслизистого слоя. На скатах альвеолярного отростка слизистая оболочка несколько разрыхлена, затем появляются пучки соединительнотканных волокон, направленные к переходной складке. Под ними имеется прослойка жировой и рыхлой соединительной ткани с мелкими кровеносными сосудами, а затем радиально идущие мышечные волокна.

Губной отдел протезного просгранства ограничен с боков щечными тяжами, снаружи и снутри - слизистой оболочкой нижней губы и ската альвеолярного отростка соответственно, а уздечка разделяет его на правую и левую половины. Под слизистой оболочкой переходной складки губного отдела начинается подбородочная мышца и мышца, поднимающая нижнюю губу. Следует отметить, что вопрос о возможности расширения базиса в переднем участке должен решаться строго индивидуально. Зону расширения можно обнаружить следующим образом. Эта зона имеет овальную форму в грудном отделе и постепенно суживаясь, заканчивается между клыками и первыми премолярами, где располагается мощный мышечный узел — modiolus.

Щечный отдел протезного пространства включает зону ограниченную спереди щечным слизистым тяжем , сзади передним краем слизистого бугорка, снизу - дном переходной складки вплоть до наружной косой линии и с боков — слизистой оболочкой щеки и ската альвеолярного отростка. В результате атрофии последнего изменяются соотношения окружающих мягких тканей на месте удаленных зубов и образуется индивидуальное по форме и размерам пространство, названное Е. Фишем «щечным карманом», а Т. Свенсоном (1964) — «щечной полкой». Это пространство анатомически не выделяют, считая что оно образуется при заполнении пищей преддверия рта.

Ретромолярная область находится в самом дистальном отделе, за «щечным карманом». Ее костной основой вой является ретромолярный треугольник с одноименной ямкой, которые заполнены мягкими тканями, образующими слизистый бугорок. К последнему сзади прикрепляется мощная складка (plica pterygomandibularis). При широком открывании рта складка натягивается, поднимая заднюю часть слизистого бугорка, что может привести к смещению протеза. Поэтому одни авторы рекомендуют перекрывать слизистый бугорок базисом протеза полностью, другие — только в том случае, если он подвижен. Некоторые клиницисты высказывают мнение, что необходимо перекрывать лишь переднюю половину, если задняя подвижна. И. Кемени (1955, 1965) считая вопрос этот весьма спорным, рекомендует перекрывать бугорок тогда, когда он неподвижен, а при его подвижности перекрывать наполовину.

Язык и окружающие его подвижные ткани необходимо тщательно обследовать перед протезированием и проанализировать их топографические взаимоотношения. После протезирования язык должен нормально осуществлять свои речевые, жевательные, глотательные, вкусовые функции и в то же время способствовать стабилизации съемного про-теза на беззубой нижней челюсти.

Недооценка роли языка приводит к неудачам. Неблагоприятно влияют на устойчивость протеза ограничение движений языка, его дрожание или другие невротические явления. Клиническая оценка размеров языка, его тонуса, подвижности может помочь ортопеду в конструировании протеза и прогнозирования возможности пользования им. О наличии аномального языка или других неблагоприятных ситуаций следует информировать больного заранее, указав на возможные трудности во время привыкания к протезу. Если же пациенту сообщить об этих трудностях после наложения протезов, то он может считать их результатом плохой конструкции и низкой квалификации врача. Как известно, язык имеет непосредственный контакт с альвеолярными отростками, губами и твердым небом, поэтому правильное расположение базиса протеза и искусственных зубов играет важную роль в его фиксации.

Наблюдения показывают, что узкая зубная дуга стесняет язык, мешает ему занимать нормальную позицию, так как больной при этом делает попытку оттянуть язык назад и поневоле выталкивает протез. Длинный край базиса не только вызывает неудобства, но и приводит к нарушению краевого клапана при нормальных движениях ЯЗЫКа. Из всех зон протезного ложа краями протеза чаще всего повреждается позадиальвеолярная зона. Это объясняется наличием здесь большого количества мышечных волокон: верхнего констриктора глотки, небно-язычной, челюстно-подъязычной мышц, из-за сокращения которых уменьшаются возможности использования этой зоны при протезировании. Так, при расслабленном языке ретроальвеолярные пространства кажутся большими, но они значительно уменьшаются при движении языка вперед и в стороны, а также при глотательных движениях.

Для определения возможности создания «крыла» протеза в этой зоне существует пальцевая проба. В ретроальвеолярную область вводят указательный палец или ручку пинцета и просят больного выдвинуть язык и коснуться им щеки с противоположной стороны. Если при таком выдвижении языка палец остается на месте, не выталкивается, то край протеза необходимо довести до дистальной границы этой зоны. В этой области часто выявляется выраженная острая внутренняя косая линия. При изготовлении протезов это необходимо учитывать: в протезе делают углубление — изолируют ее или в этом участке изготавливают эластичную прокладку. Такие же последствия могут возникнуть и при коротком базисе протеза с язычной стороны. При относительном физиологическом покое боковые поверхности языка находятся обычно в контакте с зубами к их окклюзионной поверхности, а спинка языка соприкасается с твердым и мягким небом. Во время движений нижней челюсти язык пассивно следует за ней, не нарушая контакта с зубами. При открывании рта язык отрывается от неба, опускается слегка изгибаясь над окклюзионной поверхностью зубов. Из этого положения он переворачивает пищу и проталкивает ее между зубными рядами. Если высота зубов нижнего протеза выше уровня расположения языка, то при жевании последний легко выталкивает протез с ложа. При конструировании полных протезов необходимо учитывать возможности свободного, четкого произношения звуков. В этом отношении чрезмерно толстые базисы, покрывающие небо, создают определенные трудности. Толщина базиса не должна превышать 1,4-1,8 мм. На речевую функцию языка могут влиять увеличение или уменьшение межальвеолярной высоты и характер постановки зубов.

Собственно подъязычное пространство имеет форму полуокружности и хорошо просматривается спереди, когда нижняя челюстьнемного опущена, а кончик языка приподнят кверху. Слизистый выступ, образованный подъязычной слюнной железой, располагается на дне пространства, а спереди уздечка языка разделяет его на две симметричныеполовины. Важное значение имеют форма и уровень прикрепления уздечки языка, длина которой 1.5—3,0 мм.

Для фиксации и стабилизации протеза очень важно расширить границы базиса за счет ретроальвеолярной и подъязычной областей. Одним из таких благоприятных пунктов фиксации является безмышечное пространство на нижней челюсти.

В стабилизации протеза на нижней челюсти большую роль играют волокна нижней и средней части m. buccinator. При их сокращении щека прижимается к вестибулярной поверхности базиса протеза и зубов. При жевании щечная мышца, взаимодействуя с жевательными, помогает перемещать пищу между антагонирующими зубами, возвращая ту ее часть, которая попадает в преддверие полости рта. Эти функции мышца выполняет при наличии оптимального контакта с поверхностью базиса протеза. Если же искусственные зубы наклонены язычно, то между щекой и вестибулярной поверхностью базиса образуется большое пространство, в котором скапливаются излишки пищи. У большинства пожилых людей значительная атрофия альвеолярного отростка, как правило, сопровождается заметной атрофией мышц губ и щек. Такие пациенты часто жалуются на скопление пищи между протезом и щекой. Это свидетельство того, что ослабленные мышцы не в состоянии поддерживать тесный контакт с протезом. В таких случаях необходимо утолщение базиса.

Мышцы губ, щек и языка, имея фундаментальное значение для удерживания протеза, способны вызвать и дестабилизацию при неправильном взаимоотношении с ним. Например, сдвиг нижнего протеза кзади может произойти, если передние зубы расположены слишком лабиально. Клинические наблюдения показывают, что дестабилизация протеза может произойти и в случаях, когда у искусственных зубов превалирует язычный наклон. Подсчитано, что если боковые зубы смещены язычно всего на 1,0 мм, то язык лишается 1000 мм3 функционального пространства и при движении стремится сместить протез вверх. Кроме того, если больной с беззубой нижней челюстью долго не протезировался или не пользовался протезом, то язык берет на себя значительную часть жевательной функции и постепенно заполнив беззубую челюсть, также стремится в процессе адаптации сместить протез с его ложа.

Оформление язычной и вестибулярной поверхнестей и краев базиса полного протеза на нижнюю челюсть может производиться одновременно. По обычной методике получают ситуационные (ориентировочные или анатомические) оттиски, на которых самым тщательным образом оформляются границы будущей жесткой индивидуальной ложки. При атом наносятся ориентиры создания выемок для всех тяжей, уздечек и мышц, а при необходимости границы экзостозов. Это должен производить только врач, скрупулезно перенося на слепок малейшие детали клинических особенностей беззубого рта. Можно это делать и на подготовленной модели в присутствии больного, но ни в коем случае не доверять зубному технику чертить границы на «глазок», ибо от этого этапа в значительной степени зависит успех протезирования. Затем изготавливаются жесткие индивидуальные ложки с прикусными валиками, общая высота которых от окклюзионной поверхности до переходной складки составляет на верхней челюсти 20,0 мм, на нижней —17,5 мм. Можно сначала припасовать индивидуальные ложки (готовят их без ручек), а затем наслоить прикусные валики указанных размеров. При припасовке ложек необходимо добиться, чтобы они хорошо фиксировались на челюсти в положении покоя. Лучше, если ложка будет чуть короче, но не в коем случае длиннее. После определения центрального соотношения челюстей (у беззубых пациентов, долго не имеющих протез, лучше определять не центральное соотношение, а привычное, удобное положение нижней челюсти) производят анатомическую постановку зубов по обычной методике с некоторыми особенностями, которые мы считаем необходимым описать. Эти особенности могут быть не только при объемном моделировании, но и в обычных протезах.

Вышеописанный слизистый нижнечелюстной бугорок находится в ретромолярном треугольнике, основанием которого является компактная костная пластинка, устойчивая к атрофическим процессам. По этой причине они могут быть использованы как постоянные анатомические ориентиры: челюстно-подъязычная линия, соответствующая внутренней границе позадимолярного треугольника, находится в одной плоскости с язычной поверхностью третьих моляров; две линии прове-денные из точки, соответствующей мезиальному краю клыка, к щечной и язычной поверхности слизистого бугорка, образуют треугольник, известный в литературе под фамилией Paund. Он может быть использован при постановке для определения щечно-язычного положения боковых зубов в случаях, когда альвеолярный отросток значительно атрофирован.

Имеются дополнительные ориентиры и для постановки передних зубов верхней челюсти. Постановку начинают с центральных резцов верхней челюсти по следующим ориентирам. Их губная поверхность должна отстоять на 8±1,0 мм от середины резцового сосочка. Затем приступают к постановке верхних клыков, губная поверхность которых должна отстоять на 10,0 мм от конца первой небной складки. Или иными словами, рвущие бугры клыков должны лежать на линии, их соединяющей и проходящей через середину резцового сосочка (линия т. е. papilla-caninus). Положение этих ориентиров остается постоянным даже при значительной атрофии альвеолярных отростков. В практикепостановка по указанным ориентирам осуществляется сравнительно легко. Резцовый сосочек и небные складки с рнмрон маркируются краской, а в прикусном ти шаблоне делается окошко в этой области, рввэт боковые верхние резцы.

Режущий край передних зубов располагается в среднем на 1,5 мм вестибулярней по отношению к их шейкам. Это способствует созданию сагиттальной ступеньки, улучшая стабилизацию протеза. Нижние передние зубы при этом можно ставить отвесно или с легким вестибулярным наклоном по отношению к альвеолярному отростку. После постановки шести передних зубов верхней челюсти ставят нижние клыки, затем боковые нижние зубы, ориентируясь треугольником реугольником Paund. После этого ставят нижние передние зубы и верхние боковые, ориентируясь по нижним.

При постановке желательно немного сошлифовать передние зубы у пожилых пациентов, особенно рвущие бугры клыков, которые в фабричных гарнитурах выглядят как у юношей.

Постановку зубов лучше сразу делать на жестких пластмассовых базисах, но не полированных. После постановки зубов производится проверка конструкции протезов по обычной методике и в обязательном порядке степени их фиксации. Затем следует полимеризация, отделка, шлифовка, полировка протеза на челюсть (при уверенной работе это можно сделать уже к моменту проверки конструкции).

После этого на жестком базисе протеза для нижней челюсти сошлифовывают вестибулярную и язычную поверхности, примерно на половину их толщины и накладывают хорошо размягченную полоску базисного воска на вестибулярную поверхность. Накладывают верхний и нижний протезы и предлагают пациенту производить привычные движения нижней челюсти, прижимая в это время к базису губы и щеки. Вытесненные излишки воска удаляют, а при наличии дефектов и углублений, наоборот, добавляют воск на соответствующие места и вновь повторяют процедуру.

Потом необходимо смоделировать базис с язычной стороны. Для этого к подъязычному краю базиса приклеивают размягченную полоску воска 15—6 см, вводят протезы в рот и предлагают пациентy постепенно смыкать зубы в центральной окклюзии (или привычной), то есть той, какая была определена. При этом необходимо, чтобы пациент сначала поднял кончик языка к середине неба, смог упереться им в верхние передние зубы и сделать глотательное движение. Просят пациента делать причмокивающие движения, как при сосании леденцов; не разжимая зубов, вытянуть губы трубочкой вперед и назад и при сомкнутых губах провести языком по их внутренней поверхности и вновь сделать глотательное движение. Это повторяют 3— 4 раза после чего протез опускают в холодную воду. Если при описанных манипуляциях выпадают нижние зубы, то необходимо проконтролировать работу зубного техника, который, по-видимому, при их постановке недостаточно разогревал воск, которым приклеивал зубы. П. Танрыкулиев (1974) рекомендует затем для лучшего отражения на базисе окружающих тканей накладывать поверх воска еще тонкий слой (около 1,0 мм) оксицинкэвгеноловой пасты и вновь повторить все вышеупомянутые движения. Затем протез извлекают изо рта и если имеются просвечивающие участки воска, то уменьшают его толщину, вновь наслаивают указанную пасту и повторяют все движения до достижения равномерной толщины пасты.

Г. Л. Саввиди (1980) для ускорения процедуры значительно упростил методику, а именно, вместо воска и оксицинкэвгеноловой пасты предлагает пользоваться отгискными массами типа сиэласт и тиодент, одновременно получая функциональный оттиск и моделируя базис, но оставив за основу сущность вышеупомянутого способа. Для пролонгирования эластичности опискной массы следует примерно в 2 раза уменьшить количество отвердителя.

После моделирования по любой из методик техник-лаборант тщательно очищает искусственные зубы от прилипшей массы (лучше это начинать с подрезания ее обычным лезвием или глазным скальпелем у шеек зубов). Затем протез гипсуется в кювету обратным способом и полимеризуется по обычной методике. Припасовку протеза лучше проводить в неполированном виде. На базисе готового протеза вестибулярная поверхность приобретает выпуклый вид, а язычная как правило, вогнутый.

Таким образом, при протезировании с применением объемного моделирования можно не только расположить протез в нейтральной зоне (зона равновесия) антагонирующихмышц, окружающих протезное ложе, но и воспользоваться их функциями для улучшения фиксации. Благодаря контакту полированных поверхностей с окружающими тканями при функции мышц языка, губ и щек протез плотно удерживается на ложе, даже при значительном открывании рта.

Протезирование при повышенном рвотном рефлексе. Рвотный рефлекс стимулируется и контролируется нервными окончаниями, расположенными в слизистой оболочке мягкого неба, глотки и глоточной части языка. Чувствительность мягкого неба к инородным предметам, проявляющаяся в виде рвотного рефлекса, является нормальной защитной реакцией организма. Однако у некоторых больных он выражен чрезмерно и возникает даже при незначительных стоматологических манипуляциях в полости рта. Указанное явление весьма нежелательно во время получения оттисков, осложняет адаптацию больного к протезам, а иногда делает невозможным пользование ими.

Известно, что повышенный рвотный рефлекс может быть симптомом ряда органических заболеваний и функциональных расстройств центральной нервной системы, а также глистной инвазии. В этих случаях его устраняют путем лечения основного заболевания.

Следует отметить, что у значительной части людей рвота может рассматриваться как условный патологический рефлекс, возникающий в результате погрешности в питании, психической травмы и других причин. Тошнота и рвота условно-рефлекторного характера могут возникать также вследствие раздражающего действия пластиночного протеза, при недостаточно плотном его прилегании к протезному ложу или других причин. Из них наиболее частыми являются: 1) неплотное прилегание в дистальных отделах; 2) слабое прилегание в дистальных отделах, наряду с удлиненным дистальным краем; 3) недостаточная изоляция торуса; 4) неравномерное смыкание зубных рядов (отсутствие плотного контакта боковых зубов). Согласно данным физиологов и терапевтов, ликвидация прочно закрепившихся условных рефлексов представляет большие трудности и требует иногда лечения гипнозом. Это обстоятельство должны учитывать стоматоло-ги-ортопеды.

Клинические наблюдения показывают, что чем плотнее протезы прилегают к слизистой оболочке протезного ложа, тем менее выражен рвотный рефлекс. Из этого можно сделать вывод, что при повышенном рвотном рефлексе для устранения раздражающего действия протеза решающее значение приобретает не длина базиса, а плотность прилегания и равномерность погружения протеза в ткани протезного ложа.

Необходимо также иметь в ввиду, что при изготовлении полного протеза для верхней челюсти качественным следует считать лишь тот оттиск, который удается получить при отсутствии рвотных движений. В противном случае рельеф тканей протезного ложа воспроизводится на оттиске при опущенном положений мышц мягкого неба, а протез, изготовленный по такому оттиску, не будет достаточно плотно прилегать к протезному ложу. В связи с этим при повышенном рвотном рефлексе следует особенно строго соблюдать правила снятия оттиска. Голове больного придают отвесное положение и устойчиво фиксируют ее в подголовнике. Немаловажное значение имеет психотерапевтическое воздействие на больного и внушение ему мысли о полной безопасности данной манипуляции. Твердое, решительное разъяснение и предварительное введение оттискной ложки в полость рта способствует угасанию рвотного рефлекса. В трудных случаях желательно изготовить базисную пластинку и с каждым днем увеличивать время ее ношения от нескольких минут до целого дня.

Одномоментно ликвидировать рвотный рефлекс можно путем смазывания слизистой оболочки неба и языка 3% раствором дикаинаи приема внутрь пипольфена в виде драже по 25 мг. Препарат назначают накануне снятия оттиска по 2 драже на ночь и 1 драже за 2 ч. до манипуляции. Противопоказанием к применению пиполъфена являются заболевания почек и печени. Эффективным может оказаться полоскание полости рта раствором фенола (1 часть фенола на 80 частей холодной воды). Для уменьшения саливации и слизеотделения перед снятием оттиска полезно также прополоскать полость рта насыщенным раствором поваренной соли.

Важно отметить, что для ослабления раздражающего действия оттискной материл следует брать в минимальном количестве, а во время получения оттиска он должен быть с самого начала энергично и плотно прижат к слизистой оболочке дистального отдела протезного ложа. Точно подобранную ложку следует ввести быстро, стараясь не касаться спинки языка, особенно следует избегать «легких, щекочущих» прикосновений к слизистой оболочке, так как от этого тошнота усиливается.

Протезирование при лейкоплакии. Лейкоплакия (от греч, leucos — белый и plax — бляшка) -патологический процесс, в котором сложным образом переплетены проявления тканевой дисплазии (гиперпластический процесс) и хронического вялотекущего воспаления с иногда тяжелыми дистрофическими изменениями. Обычно заболевание проявляется в виде очагов хронического воспаления, образующихся на слизистой оболочке языка, дна полости рта, губ, сопровождающегося зачастую значительным ороговением эпителия. Многие клиницисты рассматривают лейкоплакию ка синдром, вызываемый разными хроническими радражителями, в том числе и протезами. Возраст таких больных обычно старше 50 лет.

Конструирование протезов при лейкоплакии имеет свои особенности. Прежде всего следует предотвратить влияние травмирующих факторов. Посредством оптимального восстановления высоты нижней трети лица, объемного моделирования базисов протезов, правильной ориентации окклюзионной плоскости и создания бугрового перекрытия можно предупредить ущемление слизистой оболочки, а также прикусывание губ и щек (особенно там, где имеются очаги поражения). Тем больным, у которых прикусывание губ и щек обусловлено парафункциями, показаны каппы с защитными приспособлениями. При лейкоплакии на верхней челюсти следует также исключить применение изоляционных камер для устранения раздражающего действия пониженного давления под протезом.

Учитывая слабую теплопроводность пластмассы, необходимо предупредить больных, страдающих лейкоплакией, об отрицательном эффекте при приеме слишком горячей пищи. При изготовлении протезов для больных с лейкоплакией, с особой тщательностью следует полировать и шлифовывать протезы и заблаговременно устранять зоны повышенного давления под протезами и в пределах их краев. Важное значение придают постоянному диспансерному наблюдению за больными, страдающими лейкоплакией, с целью ранней диагностики возможной при этом заболевании малигнизации пораженных тканей.

Протезирование при «заеде». Заеда или ангулярный хэйлит проявляется образованием в углах рта эрозии, а затем легко кровоточащих трещин. Этот патологический процесс может развиться как следствие трофических нарушений, системных заболеваний, поражений стрептококком или дрожжевым грибом, а также травмы. Потеря зубов, снижение высоты нижнего отдела лица, в результате чего образуются глубокие складки в области углов рта, способствуют мацерации слизистой оболочки кожи в углах рта. При наличии этих условий поражение слизистой оболочки приобретает характер хронического, стойкого процесса.

Одной из самых частых причин хронической заеды являются некачественные зубные протезы. Хроническая заеда может существовать в течение многих в лет, при пользовании неправильно сконструированными протезами, например со сниженной межальвеолярной высотой. Определенное значение в профилактике этого заболевания имеет также расправление складок возле углов рта путем восстановления высоты нижней трети лица и объемного моделирования базисов протезов, соответственно круговой и щечной мышцам рта. Больные должны тщательно соблюдать правила гигиены полости рта, а при сухой коже — смазывать углы рта гусиным жиром, смешанным с настоем эвкалипта. У пожилых людей заеды нередко сочетаются с микотической формой хейлитов и грибковым поражением слизистой оболочки полости рта.

Грибковые заболевания в полости рта могут возникать также в связи с лечением антибиотиками, которые угнетают микробную флору слизистых оболочек и вызывают дисбактериоз. При цитологическом исследовании мазков-отпечатков обнаруживают большое количество спор и мицелия дрожжевого гриба Candida albicans. Как показали исследования ряда авторов, различные виды дрожжевых грибов, прежде всего Candida albicans, играют немаловажную роль в развитии протезных стоматопатий.

Постановка зубов при прогеническом соотношении челюстей. При умеренных прогенических соотношениях фронтальные зубы ставят в прямом смыкании или по правилам ортогнатического прикуса, расширяя верхнюю зубную дугу и сужая нижнюю, а жевательные таким образом, что нижние перекрывают верхние. Для этого нижние правые жевательные зубы ставят на верхней челюсти слева, а нижние левые — на верхней челюсти с правой стороны. Зубы верхней челюсти в таком же порядке размешаются на нижней челюсти. При резко выраженной прогении фронтальные зубы устанавливаются в прогеническом соотношении с сохранением контакта губной поверхности верхних и язычной поверхности нижних зубов; верхний зубной ряд укорачивают на один премоляр с обеих сторон. Сагиттальная окклюзионная кривая устанавливается по стеклу с меньшей кривизной, чем при ортогнатическом прикусе: премоляр касается стекла только щечным бугром, небный; отстает от плоскости стекла на 0,5 мм, первый моляр касается плоскости мезиальными щечными и небными буграми, дистальные бугры отстают от плоскости на 0,5 мм; вторые моляры касаются плоскости стекла только мезиальными щечными буграми, остальные бугры отстают от плоскости на 1—1,5 мм.

Постановка зубов при прогнатическом соотношет нии беззубых челюстей. Прогнатическое соотношение беззубых челюстей характеризуется чрезмерным выступанием во фронтальной области альвеолярного отростка верхней челюсти над альвеолярной частью нижней. При этом постановка искусственных зубов имеет некоторые особенности — сокращается длина нижней зубной дуги на два премоляра (не ставят первые премоляры с каждой стороны). В остальном постановка зубов производится по обычным правилам.

Протезы с искусственной десной в переднем отделе как бы утолщают верхнюю губу, что невыгодно в эстетическом отношении. Для максимального восстановления эстетических и функциональных норм верхние передние зубы ставят на приточке и несколько сдвинутыми орально от середины альвеолярного отростка, а нижние — вестибулярно.

При этом нарушается функциональная присасываемость протеза на беззубой верхней челюсти, так как нарушается замыкающий клапан в переднем отделе. Для устранения этого недостатка у основания альвеолярного отростка в переднем отделе моделируют альвеолярные кламмеры или пружинящие пелоты, которые помогают механической фиксации протеза.

Постановка зубов при прямом и перекрестном соотношении беззубых челюстей. При конструировании зубных рядов по ортогнатическому прикусу приходится несколько расширять верхнюю зубную дугу (при наличии благоприятных анатомических условий), сошлифовывать губную поверхность нижних фронтальных зубов для создания минимального перекрытия верхними фронтальными и расширять бороздки между щечными буграми нижних моляров.

В случае перекрестного соотношения альвеолярных отростков, когда на одной стороне наблюдается выступание кнаружи половины верхней челюсти, на другой — половины нижней челюсти или наоборот, приходится применить смешанную постановку искусственных зубов и поставить их в разной окклюзии. При этом следует руководствоваться правилами, описанными для каждого вида в отдельности, добиваясь создания множественных контактов при любых движениях нижней челюсти.

Протезы с двухслойным базисом. При неблагоприятных анатомо-топографических условиях протезирование беззубых челюстей затруднено. Предложены различные методы фиксации и стабилизации протезов.

При наличии костных выступов, остающихся после удаления зубов, возможны два решения. Первое заключается в выжидании, в надежде на то, что со временем атрофия приведет к формированию нужной формы альвеолярного отростка. На это требуется 1,5—3 месяца после удаления зуба, что естественно вызывает возражения больных. Следкет однако заметить, что многие экзостозы меньше подвергаются атрофии, чем другие костные образования. Второе — использование эластичных пластмасс в качестве подкладок в области костных выступов. Мягкая пластмасса как бы восполняет недостающий подслизистый слой оболочки и ослабляет, амортизирует жевательное давление ткани протезного ложа.

Лучшим решением вопроса является формирование альвеолярного отростка нужной формы оперативным путем, так как при этом сокращается время, в течение которого нарушаются функции органов полости рта. С медицинской точки зрения такой подход является наиболее целесообразным. Однако пациенты далеко не всегда соглашаются на повторную операцию после проведенного удаления зубов, поэтому в этих случаях применяют мягкую подкладку из пластмассы.

Требования, предъявляемые к пластмассам, следующие: прочно соединяться с жестким базисом протеза, длительное время сохранять эластичность, обладать низкой водопоглощаемостью, не растворяться в среде полости рта, не менять цвет, хорошо обрабатываться. Нужно признать, что в настоящее время эластичной пластмассы, полностью отвечающей перечисленным требованиям, нет.

Мягкие подкладки показаны в следующих случаях:

1) при резкой неравномерной атрофии альвеолярных отростков с сухой, малоподатливой оболочкой, когда никакими общеизвестными методами невозможно добиться фиксации протезов;

2) при наличии острых костных выступов и экзостозов на протезном ложе, острой внутренней косой линии и противопоказаниях для хирургической подготовки, вследствие чего твердый базис протеза вызывает сильные болезненные ощущения;

3) при изготовлении сложных челюсно- лицевых протезов;

4) при изготовлении иммедиат-протезов с удалением большого количества зубов;

5) при хронических заболеваниях слизистой оболочки рта;

6) при аллергических реакциях на протезы из акрилатов;

7) при повышенной болевой чувствительности слизистой оболочки.

Для этих целей медицинской промышленностью выпускаются эластичные материалы «Ортосил» «Ортосил-М», «Эладент—100». В зависимости от поставленной цели эластичный слой можно наносить по всему базису протеза, так и в определенных участках его или только по краю протеза.

Эластичную подкладку по краю протеза и по линии «А» наносят в тех случаях, когда создан хороший клапан при помощи функционально-присасывающегося слепка и имеется опасность, что жесткий базис протеза будет оказывать повышенное давление в этой области. Это явление довольно часто наблюдается при тонкой слизистой оболочке и отсутствии подслизистого слоя. Эластичная прокладка по краю протеза смягчает давление на подлежащие ткани.

Методика нанесения эластичной подкладки из ортосила. На протезе снимают слой пластмассы толщиной 1—1,5 мм. По всему наружному краю протеза, отступя от него на 2 мм, создают уступ. На протезное ложе наносят пластинку слепочного материала «Ортокор», края которого обрезают на 2—3 мм шире края протеза, и формуют наружную поверхность его. Затем протез с ортокором разогревают над пламенем горелки или в горячей воде и вводят в полость рта на 10—15 мин для функционального оформления краев протезного ложа под силой жевательного давления. Слепок можно получить и другими материалами, например сиэластом или дентолом.

После такого оформления протез выводят из полости рта и шпателем обрезают край ортокора по границе уступа (уступ делается для того, чтобы будущий край ортосила не был тонким и не отслаивался по краю протеза). После того как обрезаны края ортокора, манипуляцию оформления краев во рту можно повторить.

Протез с ортокором гипсуют в кювету прямым способом, до краев слепочного материала ортокора. После затвердевания гипса делают контрштамп. Затем, после погружения кюветы на 3—5 мин в горячую воду, ортокор удаляют, контрштамп обрабатывают разделительным лаком «Изокол», а протезное ложе — катализатором ортосила. Размешивают нужное количество ортосила с катализатором (по инструкции), пакуют и кювету ставят под пресс на 1 ч. Кювету открывают обычным путем, а края ортосила обрабатывают острыми фрезами и заполировывают фильцами.

Методика нанесения эластичной подкладки из оргосила-М. Ортосил-М — эластичный материал на основе наполненного силиконового каучука, который вулканизируется под действием жидких катализаторов непосредственно в полости рта. Ортосил-М позволяет быстро и легко получить эластичный слой подкладки к базису протеза, не прибегая к помощи зуботехнической лаборатории. Ортосил-М совершенно безвреден. Перед нанесением силиконового материала поверхность протеза обрабатывают фрезой для придания ей необходимой шероховатости и удаления пластмассы (около 1 мм). На обработанную поверхность протеза кисточкой наносят подслой (адгезив), который сушат на воздухе при комнатной температуре 5—10 мин. до полного удаления растворителя (хорошо высушен¬ный подслой не должен иметь специфического запаха растворителя).

Пасту выдавливают из тубы и по бумажной линейке определяют количество капель катализатора №1 и №2. Сначала пасту смешивают с катализатором №1 до гомогенной консистенции. Время смешивания не ограничено. Затем вводят катализатор №2. Время смешивания со вторым не более 3 мин. Полученную после смешивания композицию наносят шпателем и вводят в полость рта больного. Время выдержки во рту 2—3 мин. Механическую обработку краев подкладки из ортосила-М (удаление излишков эластичного материала) следует проводить не ранее чем через 24 ч. после ее изготовления. После механической обработки протез можно наложить пациенту. Каждый вечер протез с эластичной подкладкой из ортосила-М следует споласкивать в проточной воде, вытирать сухой тряпкой и хранить в сухом виде.

При пользовании протезами с эластичными подкладками отмечаются улучшение фиксации и повышение жевательной эффективности на 20— 25% по сравнению с обычными протезами. Повышение жевательной эффективности можно объяснить тем, что больные не отмечают боли при жевательных движениях. Больные, пользуясь протезами с эластичными подкладками, гораздо быстрее адаптируются к пластиночным протезам.

При наличии аллергических состояний слизистой оболочки протезного ложа следует рекомендовать мягкие подкладки на основе силиконовых каучуков ортосил и ортосил-М.

Реакция тканей протезного ложа.

Прежде всего важно выяснить, каков характер раздражителей, порождаемых протезом, и с какими его свойствами они связаны. Е. И. Гаврилов выделяет побочное, токсическое, аллергическое и травмирующее действие протеза.

Побочное влияние съемного протеза выражается в передаче жевательного давления на ткани протезного ложа, являющегося неадекватным раздражителем для слизистой оболочки, в нарушении самоочищения, терморегуляции, речи, восприятия вкуса. К побочному действию съемного протеза следует отнести «парниковый эффект» и вакуум. «Парниковый эффект» возникает при пользовании протезами с пластмассовым базисом, обладающим малой теплопроводностью. Вследствие этого под протезом сохраняется температура, близкая к температуре тела человека. Это способствует размножению микроорганизмов и ухудшает гигиеническое состояние протезного ложа, затрудняет теплообмен в полости рта.

Вакуум возникает под протезом с хорошим замыкающим клапаном. В силу этого появляется эффект медицинский (кровососной) банки, сопровождающийся гиперемией слизистой оболочки протезного ложа и ее хроническим воспалением. В патогенезе этого симптома не овса играет состояние капилляров, в частности их проницаемость, изменяющаяся при многих общих заболеваниях организма.

Токсическое действие съемного протеза вызывается избытком мономера, который будучи эфиром, оказывает раздражающее действие на слизистую оболочку протезного ложа, а также бактериальными токсинами при плохой гигиене протеза. Развивающиеся стоматиты получили название акриловых.

Аллергическое действие протеза обусловлено материалами, из которых он изготовлен. Имеются в виду мономер и красители, входящие в состав базиса протеза. Как токсическое, так и аллергическое действие протеза может быть полностью устранено путем подбора соответствующих базисных материалов и сплавов.

Повреждение тканей протезного ложа (механическая травма) вызывается базисом протеза. Это наблюдается каждый раз, когда границы протеза соответствуют форме и границам протезного ложа. Травму в ее грубой форме (декубитальные язвы) легко предупредить, а уже возникшую предупредить путем точного повторения на протезе границ рельефа протезного ложа. Приведенная градация раздражителей не включает в себя всю гамму опосредованных и непосредственных воздействий протеза. Между названными раздражителями также не всегда удается провести точную грань. Дальнейшая разработка классификации раздражителей будет очень полезной.

Протезные стоматиты. При изучении реакций тканей протезного ложа, прежде всего, обращает на себя внимание воспаление слизистой оболочки. Различного рода гиперпластические разрастания эпителия и даже полипы, по-видимому, возникают вторично. Воспаление, вызванное съемными протезами, многие авторы называют протезными стоматитами. Этот термин отражает основное содеожание реакции протезного ложа – воспаление и причину его — протез.

Кроме воспаления, наблюдаются различной степени и глубины повреждения слизистой оболочки — от небных экскориаций до глубоких пролежней (декубитальные язвы). Декубитальные язвы также принято относить к стоматитам. При характеристике протезных стоматитов пользуются следующей классификацией:

I. Протезные стоматиты различной этиологии (кроме травмы)

А. Очаговые (острые или хронические)

Б. Разлитые (острые или хронические)

II. Травматические стоматиты

А. Острые а) катаральные

Б. Хронические б) язвенные (декубитальная язва).

Явления гиперплазии слизистой оболочки у лиц, пользующихс протезами, по-видимому, следует рассматривать отдельно от стоматитов, так как природа их иная и до сих пор недостаточно ясна.

Очаговое воспаление может возникнуть на фоне как нормальной, так и атрофической слизистой оболочки. Оно появляется в виде точечной гиперемии, а иногда и в виде больших гиперемированных пятен на слизистой оболочке твердого неба или альвеолярной части верхней или нижней челюстей или одновременно на обеих. Одни из них имеют все признаки катарального воспаления, в других на фоне отечного эпителия наблюдаются эрозии, гиперпластические разрастания в виде мелких ворсинчатых и грибовидных полипов. Иногда разрастания эпителия напоминают мелкие грануляции. На воспаленной слизистой оболочке возможны точечные кровоизлияния. Очаги воспаления могут быть одиночными и множественными. Установить какую-либо закономерность в их размерах и топографии не представляется возможным.

Разлитое, диффузное воспаление слизистой оболочки протезного ложа характеризуется такими же признаками, но в отличие от очагового занимает все пространство протезного ложа, точно совпадая с его границами. Протезное ложе выглядит вишнево- красным, часто отечным, разрыхленным. У одного и того же больного могут наблюдаться участки иного воспаления слизистой оболочки и участки с нарушением целостности эпителия в виде эрозий или полипозных разрастаний. Редко воспаление переходит на слизистую оболочку щек и губ. В последнем случае следует предположить аллергическую (токсическую) природу воспаления. Воспаление слизистой оболочки протезного ложа может сопровождаться гиперестезией, что затрудняет устраение причины его.

Причинами очагового воспаления слизистой оболочки твердого неба, альвеолярных отростков являются нарушения артикуляции, балансирование базиса, что приводит к неравномерному распределению давления по протезному ложу, шероховатости и поры в базисе протеза; нарушение гигиены полости рта (плохой уход за протезами), избыток мономера при нарушении режима полимеризации.

Кроме этих причин, которые можно устранить, фактором, вызывающим изменения тканей протезного ложа, является побочное действие протеза, в частности необычное давление, которое протезы передают на слизистую оболочку через свой базис. Эти изменения захватывают все ткани протезного ложа (эпителий, соединительную ткань, надкостницу и кость).

В тканях протезного ложа, пораженных воспаленим, изменяются содержание и распределение гликогена, мукополисахаридов, рибонуклеопротеидов и фосфатаз. В основе структурно-функциональных сдвигов в тканях протезного ложа прежде лежит нарушение кровообращения, обусловленное непосредственным воздействием жевательного давления, передаваемого через базис протеза. Отмечена определенная закономерность между сроками пользования протезами и реактивными изменениями. Чем больше времени прошло с момента наложения протеза, тем выраженнее изменения. Структурно-функциональные сдвиги в тканях протезного ложа приводят в конечном счете к изменению податливости слизистой.

Травматические протезные стоматиты. Чаще всего они обнаруживаются по границе протезного ложа и причиной их является травма краем базиса. Клиническая картина может быть самой разнообразной. При легкой травме развивается катаральное воспаление. В случае глубокого несоответствия протеза переходной складке возникают пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном.

Декубитальная язва. Заболевание развивается при механической травме слизистой оболочки языка или щеки острым краем зуба или протезом. Больной жалуется на боли в пораженном участке. При осмотре обнаруживается различной формы, глубины и размеров язва, покрытая серовато-белым налетом. Края язвы отечны. Окружающая слизистая щперемирована. При осмотре легко удается обнаружить причину заболевания. Устранение травмирующего агента и назначение обычных дезинфицирующих полосканий и аппликаций дает хороший лечебный эффект. Язвы болезненны и являются одной из причин отказа больных от пользования протезом. Острые декубитальные язвы быстро исчезают после коррекции краев протеза, в противном случае язва становится хронической. Вокруг нее возникает гиперплазия эпителия, иногда в виде лепестков, покрывающих язву. Дно язвы может быть чистым, кровоточащим, иногда покрыто фибринозным налетом. При исследовании биопсийного материала обнаруживается хроническое воспаление с явлениями гиперкератоза и погруженного роста эпителия. После устранения травмы язва заживает, оставляя после себя рубец, деформирующий переходную складку и затрудняющий в последующем создание замыкающего клапана.

Травматические стоматиты наблюдаются почти у всех больных после наложения протеза, но быстро исчезают в результате соответствующей коррекции границ базиса. Реже встречаются пролежневые язвы у больных, пользующихся старыми, деформированными протезами. Если после ликвидации травмы язва в течение 2-х недель не заживает, больного следует показать онкологу.

Профилактика травматических стоматитов заключается в соблюдении принципа законченности лечения: врач после наложения протеза наблюдает больного до тех пор, пока не убедится, что тканям протезного ложа не угрожает травма. К профилактическим мерам относятся также четкий и полный инструктаж больного о правилах пользования протезом и диспансерное наблюдение за этими пациентами.

Токсические стоматиты. Токсические стоматиты бывают двух видов: химические и бактериальные. Первые, чаще всего, называются акриловыми, так как причиной их возникновения является избыток мономера в базисе из акрилата. По своей химической природе мономер является метиловым эфиром метакриловой кислоты. А все эфиры, как известно, обладают раздражающим действием на слизистую оболочку полости рта, а в больших концентрациях мономер является протоплазматическим яром. Кроме местного, мономер может оказывать общее действие на организм человека. Это возможно при высокой концентрации паров мономера в рабочих помещениях, копв техника безопасности. Наибольший клинический интерес представляют собой акриловые стоматиты, наблюдаемые у лиц, пользующихся пластмассовыми протезами. Их происхождение связано с избытком мономера в базисе, при нарушении технологии, в частности, режима полимеризации. Появляющийся при этом излишек мономера вызывает стоматит. Следует иметь в виду, что свободный мономер может появиться и при старении пластмассы, когда имеет место ее деполимеризация.

Второй вид токсического стоматита вызывается токсинами бактериального происхождения. Последние появляются при низкой гигиене полости рта и плохом уходе за протезами. При этом создаются условия к росту микрофлоры. Она не только увеличивается количественно, но и изменяется ее качественный состав — в палости рта увеличивается количество грибковых форм микроорганизмов. Плохое качество протезов, поры, плохая полировка, неоднократные починки всегда способствуют задержке пищи на поверхности протеза и тем самым размножению бактерий. Важно также объяснить больному сроки замены протезов.

«Парниковый эффект». Этот феномен является следствием побочного действия съемного пластмассового протеза, в виде нарушения терсорегуляции слизистой оболочки протезного ложа. Механизм этого явления заключается в следующем. Базисные материалы акрилового ряда обладают малой теплопроводностью. По этой причине под протезом устанавливается более высокая температура, чем в полости рта, близкая к температуре тела человека. Возникает как бы термостат, в котором создаются условия для размножения бактериальной и грибковой микрофлоры. Токсины, высвобождаемые бактериями и являются причиной воспаления слизистой оболочки. Клинически эффект проявляется разлитой или очаговой гиперемией (токсический бактериальный стоматит). Если на «парниковый» эффект наслоится плохой уход за протезами и полостью рта, слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более худшие условия.

«Парниковый эффект» связан с физическими свойствами материала протеза. Поэтому борьба с с ним должна заключаться в подборе базисных материалов, обладающих большой теплопроводностью. Полезны в этом случае протезы с металлическим базисом.

Эффект медицинской кровососной банки. Названный эффект возникает как следствие побочного действия верхнего полного съемного протеза. Механизм этого явления заключается в следующем. При наличии замыкающего клапана по краю протеза, смещение последнего во время функции, увеличивается пространство между базисом и слизистой оболочкой протезного ложа. Поскольку доступ воздуха под базис закрыт клапаном, здесь возникает разреженное пространство (вакуум), подобное тому, что образуется под медицинской кровососной банкой. Вакуум вызывает расширение капилляров слизистой оболочки твердого неба и, естественно, гиперемию ее. Чем выраженное вакуум, тем сильнее проявляется описанный эффект. В патогенезе эффекта немалую роль играет состояние капилляров, в частности, их проницаемость, зависящая в свою очередь от состояния организма в данный момент и ранее перенесенных заболеваний. Клинический эффект проявляется разлитым воспалением слизистой оболочки твердого неба, ее отеком, а при длительном пользовании протезом — полипозом. Могут появляться жалобы на жжение слизистой оболочки. Дифференциальная диагностика затруднена, но она должна строиться на исключении акрилового, при избытке мономера в пластмассе, или бактериального токсического стоматитов, при плохой гигиене полости рта.

Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающиеся при пользовании протезами, относятся к контактным из группы реакций замедленного действия. Вещества, вызывающие контактную аллергическую реакцию, по своим свойствам не антигены, так как не имеют белковой природы. Они приобретают эти свойства в результате химического соединения с белками организма. Подобные вещества принято называть гаптенами. Аллергические реакции в виде отека Квинке, крапивницы и стоматита наблюдались еще в те времена, когда пользовались протезами с каучуковыми базисами. Еще чаще они стали появляться при использовании базисов из акриловых пластмасс.

Какие химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются гаптенами, т. е. веществами, соединяющимися с белками тканей протезного ложа и приобретающими вследствие этого антигенные свойства? Считают, что такими веществами могут быть мономер, гидрохинон, перекись бензоила, окись цинка и красители. Установить причинность отдельных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего она определяется лишь в отношении красящего вещества и замутнителя по¬вторным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы.

Клиническая картина при аллергии, обусловленной базисными материалами, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клинической картины других реактивных изменений, имеющих иную причину и другой патогенез. В общем плане можно было бы говорить, во-первых, о контактной аллергии, которая проявляется воспалением слизистой оболочки протезного ложа, т. е. ткани, которая приходит в соприкосновение с материалом базиса и, во-вторых, об аллергических реакциях со стороны других систем организма.

Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стоматита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярных частей и особенно на небе. Оно резко ограничено областью соприкосновения базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь ярко-крабного цвета, блестящая. Однако аллергическая реакция может наблюдаться не только на участке контакта с антигеном. Встречаются больные с экземами, глосситами, контактными стоматитами, нарушениями или извращением вкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхиальной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями, обусловленными акриловыми протезами.

Отличить аллергическое воспаление слизистой оболочки от воспаления, возникшего по другой причине, сложно.

В клинике также трудно проводить дифференциальную диагностику между токсическими, контактными стоматитами и воспалениями, вызванным механической травмой протеза. Кожные пробы пока несовершенны, а серологические реакции не всегда обнаруживают антитела даже у больных с резко выраженным явлением контактной аллергии в полости рта. Контактная аллергия исчезает только после прекращения пользования протезом, на материал которого больной отвечает гиперреакцией. Прием антигистаминных препаратов не дает нужного результата.

Сроки и особенности повторного лечения больных, пользующихся съемными протезами. Вопрос о повторном протезировании возникает каждый раз, как только становится ясным, что протез не в состоянии удерживать жевательную функцию на нужном для организма уровне, не обеспечивает сохранность эстетических норм, а возрастающее побочное и другие действия его угрожают целостности тканей протезного ложа. Иначе говоря, показаниями к повторному протезированию является снижение возрастающее нежелательное действие протеза. Исследования жевательной функции, проведенные через различные сроки после наложения протеза, выявили интересные закономерности, помогающие правильно решить вопрос о сроках повторного протезирования. Анализ жевательных проб по И. С. Рубинову, проведенных после привыкания больно¬го к протезу, показал, что время жевания постепенно уменьшается, процент разжеванной пищи возрастает, в связи с чем увеличивается жевательный индекс. Жевательным индексом называется число, полученное от деления массы разжеванной пищи в миллиграммах на время в секундах. Если принять 12 с. за норму, то жевательный индекс в норме будет равен 800 мг/12 с = 66 мг/с.

Отмеченная закономерность является обязательной для всех больных. В дальнейшем время жевания продолжает сокращаться и увеличивается процент разжеванной пищи. В связи с этим возрастает и жевательный индекс. Эта тенденция выявляется в течение года. Таким образом, к этому времени функциональная ценность полных протезов достигает своего максимума. Через 2, 3, 4 года пользования протезами процент разжеванной пищи держится высоким (93,2+6,0), но это достигается увеличением времени жевания вдвое по сравнению с данными, полученными в первый год. В связи с этим жевательный индекс понижается до 20 мг/с.

Вопрос о замене протезов следует решать по истечении трехлетнего срока пользования ими. Через 3 года жевательная эффективность остается высокой, но достигается удлинением времени разжевывания пищи, что свидетельствует о значительном падении размалывающей способности искусственных зубов. Решение о повторном протезировании может быть принято раньше, если появятся балансирование, частые поломки протеза, поры в базисе, ухудшающие гигиену полости рта, нарушение окклюзии, изменения тканей протезного ложа. Не следует пользоваться распространенным способом исправлять недостатки протеза, в частности балансирование, перебазировкой самотвердеющей пластмассой. Последняя образует пористую поверхность, ухудшая гигиену полости рта. Изменяясь в цвете, она, кроме того, делает протез малопригодным. Лучшим решением является лабораторная перебазировка, когда дефекты базиса корригируют оттискной массой, а затем ее заменяют пластмассой с последующей полимеризацией. Но и при этом способе протезом следует пользоваться временно, только в период до нового протезирования.

Перебазировка протезов. Целями перебазировки протеза являются получение приспособленного к жевательному давлению базиса протеза, его прилегания к протезному ложу, а также восстановление оптимальной межальвеолярной высоты. Перебазировку протезов с целью достижения лучшей устойчивости производят следующим образом. Определяют высоту нижней части лица, плотность смыкания зубов и беспрепятственность их скольжения при движениях нижней челюсти. Затем выявляют зоны повышенного давления базиса на подлежащие ткани. С этой целью на поверхность базиса, обращенную к слизистой оболочке, наносят слой эвгенолоксицинковой пасты или какой-либо другой жидкотекучей массы, после чего протезы устанавливают на челюстях. Больному предлагают сжать зубы, сделать движения губами (вперед и назад) и глотательные движения. Те участки, где оттискная масса полностью вытесняется, должны юыть сошлифованы, так как они являются зонами повышенного давления на ткани. Если края базиса укорочены, то их необходимо удлинить с помощью термопластической массы. На нижней челюсти удлинение базиса требуется чаще всего в позадимолярной области, а расширение — соответственно нижнечелюстному карману, а также в подъязычной области. Производят сошлифование поверхности протеза, а также его краев, где снимают равномерный слой материала толщиной 1-2 мм. При этом исключают отдельные участки, которые оставляют для сохранения межальвеолярной высоты. Эти «стопоры» или ограничители должны быть расположены в трех равноудаленных точках базиса протеза, где слизистая оболочка наиболее плотная и безболезненная при пальпации. Затем на края базиса наносят термопластическую массу, вводят протезы в полость рта и просят пациента сомкнуть зубы, после чего оттиск оформляют под жевательным давлением, с помощью функциональных проб.

Заключительным этапом перебазировки является снятие окончательного оттиска какой-либо пастой под контролем жевательного давления. Полученный оттиск окантовывают воском для сохранения объемности краев. Далее отливают модель, после чего гипсуют ее вместе с протезом в кювету и проводят формовку, прессовку и полимеризацию добавленной пластмассы. При отделке протеза особое внимание следует уделять сохранению индивидуальной объемности его краев.

Примечание: Перебазировка в день фиксации протезов должна рассматриваться как результат безграмотности техника или профессиональной неподготовленности врача.

Следует отметить, что при повтотрном протезировании врач имеет дело с больным, который уже ранее пользовался съемными протезам и психологически к этому хорошо подготовлен. Лечение подобных пациентов облегчается, так как исчезает одна из трудностей в виде предубежденности против съемного протеза, свойственная многим пациентам, особенно женщинам. Привычки, выработанные в процессе пользования съемными конструкциями, облегчают адаптацию к новому протезу. В последнем случае она менее тягостна и завершается в короткие сроки. Эти два обстоятельства превращают пациента в союзника врача, облегчая протезирование. Одновременно эти же привычки могут стать причиной отказа больного от пользования протезом, если в его конструкцию, например, в границы базиса, внесены изменения.

При повторном протезировании в связи с изменившимися условиями в полости рта приходится часто решать принципиально новые задачи, которые не возникали, когда больной впервые получал ортопедическую помощь. В первую очередь имеется в виду изменение межальвеолярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся протезами с уменьшенной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза, вызывающих увеличение его базиса и, наконец, изменение ширины искусственной зубной дуги.

Об увеличении межальвеолярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся съемными протезами. Понижение межальвеолярной высоты у лиц, пользуюшихся съемными протезами, может быть обусловлено ошибками врача при первичном протезировании, несовершенством методики опреления межальвеолярной высоты, стираемостью пластмассовых и естественных зубов, погружением пар зубов-антагонистов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта. Таким образом, имеется несколько причин, которые вызывают понижение межальвеолярной высоты. Неудивительно, что у многих пациентов, продолжительное время пользующихся полными съемными протезами, отмечается понижение межальвеолярного расстояния. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других развиваются явления артропатии, мацерация кожи в углах рта и другие симптомы. Общим для всех является изменение внешнего вида. Вполне естественно, что при составлении плана ортопедического лечения больных с понижением межальвеолярной высоты встает вопрос, сохранить на новых протезах прежнюю межальвеолярную высоту или нормализовать ее в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями.

Клиницисты придерживаются разных точек зрения. Одни высказываются за сохранение прежней альвеолярной высоты. Оправданием такой тактики, по их мнению, является длительно существующая адаптация жевательных мышц и сустава к альвеолярной высоте, изменение которой якобы поставит жевательный аппарат в необычные условия, затрудняющие привыкание к новому протезу. Этот взгляд постепенно приобретает своих сторонников, хотя утвердившейся можно считать вторую точку зрения, рекомендующую при повторном протезировании нормализовать межальвеолярную высоту. Увеличение межальвеолярной высоты в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенностями жевательного аппарата рассматривается как лечебная (увеличение жевательной эффективности протеза, восстановление эстетических норм и речи, лечение артропатий) и профилактическая мера, предупреждающая возможные осложнения со стороны жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвеолярную высоту одномоментно или при значительном понижении ее это следует делать в два или три приема? Специально поставленные в этом направлении клинические исследования (В. А. Кондрашов) выявили целесообразность одномоментного повышения межальвеолярной высоты. Однако это мнение не является общепринятым.

Особенности построения границ базиса протезов и формы его при повторном протезировании. За последние 2—3 десятилетия отмечается тенденция к расширению границ полного съемного протеза для нижней челюсти. Это расширение осуществляется за счет покрытия базисом протеза слизистого бугорка, перекрытия челюстно-подъязычной линии, а также расширения базиса в подъязычном пространстве. Вследствие этого поверхность протезного ложа увеличивается и расширяется рецепторное поле, раздражение элементов которого играет большую роль в адаптации больного к протезу.

Наряду с этим встречаются больные, пользующиеся протезами с небольшими границами. Наложение нового протеза с расширенным базисом, увеличение в связи с этим рецепторного поля превращают протез в совершенно новый и более сильный раздражитель. Эта группа больных трудно адаптируется к новым протезам, и чем старше возраст и больше срок пользования протезами, тем труднее и длительнее привыкание. Отдельные больные перестают пользоваться полным съемным протезом для нижней челюсти или самовольно сокращают чаще всего язычную границу базиса. В данном случае длительная привычка к старому протезу мешает рациональному протезированию. Не всегда удается путем настойчивого убеждения преодолеть этот психофизиологический барьер и приходится повторять протезирование, уменьшая границы базиса. Следует иметь в виду, что простое укорочение базиса протеза не всегда приносит успех. Поэтому лучше всего, используя старый протез с укороченными границами как индивидуальную ложку, повторить протезирование.

Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти. Стремясь к исполнению классических правил постановки зубов, часто суживают искусственный зубной ряд, создавая помехи свободному движению языка. Больные по этой причине жалуются на шепелявость, утомление языка. Для устранения таких расстройств необходимо увеличить собственно полость рта за счет некоторого расширения зубной дуги нового протеза. Однако смещать зубы кнаружи от альвеолярного края можно лишь в известных пределах. Часто этих пределов недостаточно, чувство неловкости сохраняется и приходится дополнительно сошлифовывать небную поверхность жевательных зубов. Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при подобной тактике ничтожна, поскольку на помощь приходят многолетняя привычка больного пользоваться съемными протезами, хорошо созданный замыкающий клапан и анатомическая ретенция, если она конечно, имеется.

Следующей особенностью повторного протезирования является форма базиса старого протеза, его толщина и т. д. Изменение словообразования возможно и в результате нарушения артикуляционных пунктов, обусловленного постепенным уплощением небного свода, а также изменением положения зубов. При выяснении причин нарушения речи положительный результат может дать разговорная проба. Больному предлагают сказать слова, содержащие много звуков «с» или «ш» (сосняк, шалаш, шорох и т.д.). Эти звуки образуются при контакте языка с поверхностью базиса, расположенного немного выше шеек зубов. Во время произношения звуков «л», «д», «т» язык упирается в небные поверхности передних зубов (дот, тот, лодка).

Если при произношении звука «с» возникают трудности, необходимо произвести коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем снятия излишков пластмассы для уменьшения толщины базиса. Нарушение речи может быть врожденным. Такое нарушение устранить очень трудно. Произношение может измениться при снижении межальвеолярной высоты и сужении зубных дуг. В подобных случаях необходимо увеличить межальвеолярную высоту. Лучше всего поставить тонкие зубы, а с небной стороны убрать как можно больше воска. Иногда при значительных нарушениях необходимо увеличить место для языка путем выдвижения передних зубов.

При нарушении произношения звуков «д», «т» передние зубы надо сдвинуть лабиально, уменьшив толщину базиса, или поставить более тонкие зубы. Если эти мероприятия не увеличили простанства для языка и не дали положительного результата, то в этом случае может помочь замена пластмассового базиса на металлический.

Таким образом, при повторном протезировании пациентов необходимо тщательно изучить протезное ложе, форму старого протеза, его толщину, постановку зубов. Все это должно быть учтено, особенно у людей, профессиональная деятельность которых связана с необходимостью говорить.

Система Orphus

Другие статьи

Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 10 Фиксации и стабилизации протеза

Для фиксации и стабилизации протеза очень важно расширить границы базиса за счет ретроальвеолярной и подъязычной областей. Одним из таких благоприятных пунктов фиксации является безмышечное пространство на нижней челюсти.

Коррекция съемного протеза.

После наложения съемного протеза в большинстве случаев требуются последующие коррекции. Это связано с различной степенью податливости слизистой оболочки протезного ложа и невозможностью полностью учесть этот фактор при конструировании съемных протезов. Каждый врач должен умело проводить эти дополнительные этапы.

Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 2. Классификация беззубых челюстей.

После удаления зубов альвеолярные отростки обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем выраженнее атрофия. Если причиной удаления зубов был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее.

Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 1.

Клиническая анатомия беззубого рта. Лечение больных при полной потере зубов представляет сложную проблему создания протезов, полноценных в функциональном и эстетическом отношении. Ортопедическое лечение больных при полной потере зубов, в конечном счете направлено на общее оздоровление человека, на продление деятельного периода его жизни.

Перекрывающие зубные протезы с опорой на оставшиеся корни

Перекрывающий зубной протез представляет собой протез, в базис кото­рого со стороны слизистой оболочки полости рта встроены пазы для аттачменов, такие протезы могут быть как полными, так и частичными.

Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты.

Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т. д.