Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 2. Классификация беззубых челюстей.

После удаления зубов альвеолярные отростки обычно хорошо выражены, однако со временем они атрофируются, причем чем больше времени прошло после удаления зубов, тем выраженнее атрофия. Если причиной удаления зубов был пародонтит, то атрофические процессы, как правило, протекают быстрее. Атрофия альвеолярного отростка — процесс необратимый и протезирование не приостанавливает его, так как для кости адекватным раздражителем является тяга прикрепленных к ней связок (сухожилия, периодонт), а не сила сжатия, исходящая от базиса съемного протеза. Кроме того, степень й характер атрофии зависят от качества протезирования или иными словами от равномерности распределения жевательного давления. Если оно направлено преимущественно на альвеолярный отросток, то атрофия его будет больше и наоборот.

Таким образом, у разных людей с беззубой челюстью может быть неодинаковая степень выраженности альвеолярного отростка. Кроме того, у одного и того же человека разные отделы челюсти могут иметь не одинаковую величину атрофии. Для оценки состояния беззубых челюстей имеются различные классификации, в основу которых положены чаще всего величина и характер атрофии. Предложенные классификации до известной степени определяют план лечения, содействуют взаимопониманию врачей и облегчают записи в истории болезни. Встречая указания на тот или иной беззубой челюсти, врач ясно представляет, с какими типичными трудностями он может встретиться. Конечно, ни одна из известных классификаций претендует на исчерпывающую характеристику беззубых челюстей, поскольку между их типами имеются переходные формы.

Верхняя челюсть несмотря на ее тонкостенность, достаточно устойчива благодаря наличию контрфорсов. Твердое небо, состоящее из небных отростков верхней челюсти и горизонтальных пластинок небных костей имеет весьма различную форму.

Форма твердого неба определяется тремя значениями: длиной, шириной и высотой. Длина устанавливается между передней и задней точкам - от вершины резцового сосочка до задней носовой ости. Ширина сбответствует расстоянию между крайними точками на уровне небной стенки вторых моляров с обеих сторон. Высота определяется расстоянием от самой высокой точки твердого неба по средней линии до горизонтальной плоскости, проходящей на уровне альвеолярного отростка верхней челюсти или его гребня на беззубой челюсти.

Высота неба у человека, по Н. И. Агапову, колеблется от 0,5 до 2,5 см. Твердое небо служит сводом ротовой полости и дном носовой, разобщая их. Это имеет важное значение для резонанса и звукопроизношенения.

Шредер различает три типа верхних беззубых челюстей. Первый тип характеризуется хорошо сохранившимся альвеолярным отростком, хорошо выраженными альвеолярными буграми и высоким небным сводом. Переходная складка, места прикрепления мышц расположены относительно высоко. Этот тип беззубой верхней челюсти наиболее благоприятен для протезирования, поскольку имеются хорошо выраженные пункты анатомической ретенции (высокий свод неба, выраженные альвеолярный отросток и верхнечелюстные бугры).

При втором типе наблюдается средняя степень альвеолярного отростка, альвеолярные бугры еще сохранены, небный свод ясно выражен. Переходная складка расположена несколько ближе к вершине альвеолярного отростка, чем при первом типе. При резком сокращении мимических мышц может быть нарушена фиксация протеза.

Верхний тип верхней челюсти характеризуется резкой атрофией: альвеолярные отростки и бугры отсутствуют, небо плоское. Переходная складка расположена в одной горизонтальной плоскости с твердым небом. При протезировании этого типа беззубой челюсти создаются трудности, поскольку протез приобретает значительную свободу для передних и боковых сдвигов при разжевывании пищи, а низкое прикрепление уздечек и переходной складки способствует сбрасыванию протеза.

Келлер различает четыре типа беззубых нижних челюстей. При первом типе альвеолярные отростки незначительно и равномерно атрофированы. При этом ровно округленный альвеолярный гребень является хорошим основанием для протеза и ограничивает свободу движений его при смещении вперед и в стороны. Точки прикрепления мышц и складок слизистой оболочки расположены у основания альвеолярного отростка. Этот тип челюсти наблюдается когда зубы удаляют одновременно и атрофия альвеолярного отростка происходит медленно. Он наиболее удобен для протезирования, хотя встречается сравнительно редко.

При втором типе имеет место выраженная, но равномерная атрофия альвеолярного отростка. При этом альвеолярный гребень едва возвышается над дном полости рта, представляя собой в переднем отделе узкое, иногда даже острое, как нож образование, мало пригодное под основание для протеза. Места прикрепления мышц расположены почти на уровне гребня. Этот тип нижней беззубой челюсти представляет большие трудности для протезирования и получения устойчивого функционального результата, поскольку отсутствуют условия для анатомической ретенции, а высокое расположение точек прикрепления мышц при их сокращении приводит к смещению протеза с его ложа. Пользование протезом при этом часто бывает болезненным из-за острого края внутренней косой линии.

Третий тип характеризуется выраженной атрофией альвеолярного отростка в боковых отделах, при относительно сохранившемся в переднем отделе. Этот тип альвеолярного отростка возникает при раннем удалении боковых зубов. Он относительно благоприятен для протезирования, поскольку в боковых отделах между наружной и внутренней косыми линиями имеются плоские, почти вогнутые поверхности, свободные от точек прикрепления мышц, а наличие сохранившегося альвеолярного отростка в переднем отделе челюсти предохраняет протез от смещения в передне-заднем направлении.

При четвертом типе атрофия альвеолярного отростка наиболее выражена спереди, при относительной сохранности его в боковых отделах нижней челюсти. Вследствие этого протез теряет опору в переднем отделе и соскальзывает вперед.

И. М. Оксман предложил единую классификацию для верхней и нижней беззубых челюстей. При первом типе наблюдается незначительно и равномерно атрофированные альвеолярные отростки, хорошо выраженные бугры верхней челюсти и свод неба, расположенные у основания альвеолярного ската переходная складка и точки прикрепления уздечек и щечных тяжей. Для второго типа характерны средневыраженная атрофия альвеолярного отростка и бугров верхней челюсти, менее глубокое небо и более низкое прикрепление подвижной слизистой оболочки. При третьем типе наблюдается резкая, но равномерная атрофия альвеолярного отростка и верхнечелюстных бугров, уплощение небного свода. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершины альвеолярного отростка.

Четвертый тип характеризуется неравномерной атрофией альвеолярного отростка.

Первый тип беззубой нижней челюсти характеризуется высоким альвеолярным отростком, низким расположением переходной складки и точек прикрепления уздечек и щечных складок слизистой оболочки. При втором типе имеется средневыраженная равномерная атрофия альвеолярного отростка. При третьем типе беззубой челюсти альвеолярный отросток отсутствует или представлен слабо. Атрофия может захватывать и тело челюсти. При четвертом типе нижней беззубой челюсти отмечается неравномерная атрофия альвеолярного отростка, являющаяся следствием разновременного удаления зубов.

Важное практическое значение имеют форма и рельеф альвеолярного гребня для успешного пользования зубными протезами. Схематично можно говорить о семи клинических разновидностях этих форм. Более благоприятными в отношении успешного протезирования являются форма усеченного конуса и полуовальная, так как жевательное давление воспринимается на ограничеснной поверхности вершины гребня и передается на более широкое основание альвеолярного отростка. Очень неблагоприятны треугольно-остроконечная и зубчатая формы, при которых постоянно травмируется слизистая оболочка, покрывающая этот участок, и больные длительно жалуются на болевые ощущения при пользовании протезами.

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей. Изменения, развивающиеся в полости рта после удаления зубов, захватыют не только альвеолярные отростки, но и слизистую оболочку, покрывающую небо. Эти изменения могут быть выражены в виде атрофии, образования складок, изменения их положения.

Суппли из первых опубликовал общую характеристику слизистой оболочки протезного ложа с клинических позиций. Он выделил 4 класса:

  1. — плотная, умеренно податливая слизистая оболочка-индивидуальное ложе;
  2. — атрофичная, тонкая, бледная слизистая — твердое протезное ложе;
  3. — рыхлая гиперемированная, часто катарально-воспаленная слизистая — по Суппле «мягкий рот»;
  4. — свободно подвижная на альвеолярном отростке, полнокровная слизистая, напоминающая петушиный или болтающийся гребень, как правило является следствием одновременного удаления большого количества зубов при пародонтозе, пародонтите.

Если взять такой гребень пинцетом, то он смещается в сторону.

Анатомические и гистологические особенности строения слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки челюстей, твердое и мягкое небо, другие участки полости рта, имеют определенное значение в выборе метода протезирования и успехе его.

Анатомические образования слизистой оболочки полости рта представляют собой тяжи, складки, уздечки, буторки, валики, углубления, ограничивающиедвижения губ, языка, щек или покрывающие костные выступы, выводные протоки слюнных желез, места прикрепления мышц и связок. Они придают определенный рельеф челюстям и имеют очень важное значение при обработке пищевого комка, апробации его вкусовых качеств, а также при формировании звуков. Недостаточно внимательное исследование этих образований может привести к ошибкам при протезировании, нарушению жевательной и речевой функций.

Уздечки верхней и нижней губ представляют собой тяжи активно подвижной слизистой оболочки, незаметно начинающиеся в губах и прикрепляющиеся узким (реже широким, раздвоенным) основанием к альвеолярным отросткам, обычно в области средней линии лица или, в редких случаях, сбоку от нее. Эти образования хорошо заметны при оттягивании губ кпереди. Неподвижная точка их прикрепления может находиться у основания ската альвеолярного отростка, на середине или на гребне. Это зависит от индивидуальных особенностей и степени атрофии. Влияние уздечек на фиксацию полных протезов чрезвычайно велико.

Щечно-десневые складки располагаются в области третьих-пятых зубов, имеют менее выраженные размеры, чем уздечки и нередко бывают двойными, тройными. Неподвижная точка их прикрепления часто асимметрична.

Крыло-челюстные складки находятся позади аль-веолярных бугров верхней челюсти и прикрывают собой крылонижнечелюстные связки. При неправильном определении границ протезного ложа широкое открывание рта сопровождается напряжением этих складок и сбрасыванием протеза. При характеристике слизистой оболочки пользуются определенными специфическими терминами, которые должен понимать любой стоматолог-ортопед. По характеру подвижности различают слизистую оболочку: активно-подвижную, пассивно - подвижную и неподвижную. Слизистая оболочка, располагающаяся на мышцах и совершающая экскурсии при их сокращении, называется активно-подвижной. Она покрывает мягкое небо, щеки, губы, дно полости рта, зев, глотку. В этих участках слизистая оболочка двигается во всех направлениях вместе с мышцами и другими тканевыми образованиями, которые она покрывает. Речь, жевание, глотание и другие функциональные состояния, сопровождающиеся сокращением жевательной, мимической и другой мускулатуры, всегда ведут к перемещению активно-подвижной слизистой оболочки.

Если слизистая оболочка сращена непосредственно с надкостницей, то она неподвижна. Промежуточное положение между активно-подвижной и неподвижной слизистой занимает пассивно-подвижная слизистая оболочка. Если в определенных местах слизистой оболочки, особенно пассивно-подвижной оказывать давление, то она будет сжиматься, а при прекращении давления выходить из состояния компрессии и принимать первоначальную форму. Эту способность слизистой оболочки называют податливостью. Причем, это свойство неодинаково выражено на различных участках протезного ложа, то есть площади тканей, занимаемой протезом.

Пассивно-подвижная (хорошо податливая) слизистая оболочка получила название нейтральной зоны, которая распространяется в виде полосы неравномерной ширины по вестибулярной поверхности верхней и нижней челюстей, по язычной поверхности нижней челюсти и по линии «А». Границами этой зоны являются, с одной стороны, место перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную, то есть переходная складка, что соответствует точкам прикрепления мимической и жевательной мускулатуры к челюстям; с другой стороны — место перехода пассивно-подвижной слизистой в неподвижную. Таким образом, переходная складка и нейтральная зона представляют собой различные анатомические образования. Нельзя также смешивать эти зоны с понятием «клапанная зона», о которой пойдет речь ниже.

Ширина нейтральной зоны в области уздечек, губ и языка, щечно-десневых и крылочелюстных складок и небных ямок не превышает 1—3 мм, а в промежутках между этими образованиями достигает 4—7 мм. Слизистая оболочка в нейтральной зоне имеет хорошо развитый подслизистый слой в виде рыхлой соединительной ткани, в которой нет мышечных волокон. Она может смещаться по горизонтали и вертикали, собираться в складки, но все эти движения пассивны, возникают под влиянием внешней силы (это может быть пищевой комок или инородное тело).

Нейтральная зона легко определяется при оттягивании губ, щек за кожные покровы и при этом четко выявляется верхняя (нижняя на нижней челюсти) граница — переходная складка, а при оттягивании слизистой оболочки — граница с неподвижной слизистой. Труднее определяется граница нейтральной зоны по линии «А», так как здесь нет переходной складки, а неподвижная слизистая оболочка твердого неба плавно переходит в слизистую мягкого неба. Ориентирами для определения этой зоны служат небные ямки и линия, соединяющая точки у основания альвеолярных бугров верхней челюсти. Передняя граница нейтральной зоны проходит через эти точки и ямки, а в промежутках между ними отклоняется кпереди, на 2—5 мм по ходу слабо выраженной извилистой поперечной узкой бороздки, являющейся проекцией поперечного гребешка небных костей. Дистальная граница перекрывает небные ямки на 1,5— 2 мм. Нейтральная зона во всех этих участках перекрывается полностью базисом протеза.

Переходная складка представляет собойизгиб подвижной слизистой оболочки в области перехода с десны на щеку и прикрепления мышечных волокон к кости. Она является верхней границей нейтральной зоны на верхней челюсти (нижней границей на нижней челюсти). Над куполом изгиба (на нижней — под куполом) в подслизистом слое между мышцами и собственно слизистой залегают слизистые и серозные железы. Край протеза, погружаясь в слизистую клапан. При движении край протеза может перемещаться, но если при этом продолжается его контакт со слизистой оболочкой вестибулярного ската, замыкающий клапан сохраняется. Следовательно, в образовании замыкающего клапана может принимать участие слизистая оболочка, расположенная несколько (1—1,5 мм) выше на нижней челюсти ниже переходной складки (на верхней челюсти). Слизистую оболочку, принимающую участие в создании краевого клапана, называют клапанной зоной. Этот термин применяют для обозначения контакта края протеза с подлежащими иканями. При выведении протеза из полости рта клапанной зоны не существует. То есть это понятие не анатомическое, а функциональное и оно несколько шире, чем «нейтральная зона». Клапанная зона может включать часть неподвижной слизистой, нейтральную зону и переходную складку, причем ширина клапанной зоны зависит от крутизны ската альвеолярных отростков — при отвесных скатах она самая широкая, при покатых скатах самая узкая. Податливая слизистая оболочка, в котороую погружается край протеза и которая следует за его движениями, создает круговой замыкающий клапан, обеспечивающий функциональную присасываемость полных протезов. Правильное определение топографии нейтральной зоны и соответственно этому границы базиса обеспечивает хорошую их фиксацию и функциональную эффективность. Края протеза должны достигать границы подвижной слизистой и, примыкая к ней, образуют периферический клапан.

Клапанная зона строго индивидуальна и зависит от особенностей строения челюстей, степени и характера атрофии альвеолярных отростков. В связи с этим созданы типичные классификации беззубых челюстей.

Таким образом, подвижность и податливость слизистой оболочки беззубых челюстей различны в разных участках протезного ложа, что обусловлено ее анатомо-гистологическими особенностями, знание которых имеет важное клиническое значение. В частности, податливость слизистой оболочки изучали многие авторы (Люнд, В. И. Кулаженко, В. С. Золотко и Е. И. Гаврилов). Степень податливости слизистой оболочки, ее подвижности и чувствительности к давлению на различных участках протезного ложа может быть определена путем пальпаторного исследования, а также с помощью градуированного в миллиметрах тупого зонда, различными компрессиметрами. К зонам с наибольшей податливостью следует отнести на верхней челюсти слизисто-железистую зону, расположенную в дистальных отделах неба; боковые отделы неба (место перехода альвеолярного отростка в твердое и мягкое небо); зону переходной складки. Наименьшая податливость слизистой оболочки отмечена в области сагиттального небного шва, а также костных выступов и костных гребней.

 

 

Система Orphus

Другие статьи

Иммедиат протез.

Иммедиат протез – это временная конструкция, которая изготавливается сразу после удаления зуба и немедленно устанавливается в полость рта. Срок изготовления иммедиат протеза может колебаться от одного часа до трех дней, все зависит то клинической ситуации в полости рта.

Эстетика съемного протеза. Использование и хранение протеза.

Эстетические дефекты, выявляемые больными, часто связаны с несовпадением цвета, размера или формы зубов, неестественным цветом искусственной десны, а также с неудовлетворительной постановкой искусственных зубов или расположением кламмеров.

Иммедиат-протезы. Техника изготовления иммедиат-протеза.

Как правило, зубные протезы изготавливают через несколько месяцев по­сле операции по удалению зуба для того, чтобы у десны или альвеолярно­го отростка была возможность для заживления. Однако многие

Анатомо-физиологический метод определения межальвеолярной высоты.

Прежде чем перейти к описанию метода, следует остановиться на анатомо-физиологических данных для его построения. Потеря фиксированной межальвеолярной высоты приводит к изменению положения всех анатомических образований, окружающих ротовую щель: губы западают, носогубные складки становятся глубокими, подбородок выдвигается вперед, уменьшается высота нижней трети лица и т. д.

Наблюдение за пациентом в первые дни эксплуатации протеза.

Следует беречь протез от падения. В случае его поломки не следует пытаться произвести починку; надо немедленно обращаться к врачу. Кламмеры, особенно гнутые, могут со временем ослабевать, поэтому один-два раза в год необходимо обращаться к врачу для их исправления.

Протезирование при полном отсутствии зубов. Часть 9. Ошибки при проверке центральной окклюзии

Наиболее частой является выдвижение нижней челюсти вперед и фиксация ее в таком положении. При проверке конструкции в этом случае будет прогнатическое соотношение зубных рядов, бугорковое смыкание боковых зубов и увеличение межальвеолярной высоты на величину бугра, щель между передними зубами.