Мы всегда на пульсе вашего стоматологического здоровья


    Услуги Статьи Вопросы
LiveZilla Live Help


Конструкция реставрированного зуба и адгезивный слой

Успех прямой реставрации зубов как метода напрямую зависит от того, насколько прямая реставрация как стоматологическое изделие повторяет свойства естественных зубов и насколько прочно соединяется с зубными структурами. С приходом в практику дентинных адгезивов в конструкции реставрированного зуба появился новый элемент, который называется адгезивным слоем. Когда и почему он образуется, как влияет на прочность соединения естественных и искусственных зубных тканей, как проявляется клинически?


Эта статья представляет собой попытку найти и обосновать ответы на эти вопросы.


Конструкция реставрированного зуба
Реставрированный зуб представляет собой триединую конструкцию, состоящую из реставрируемой основы, собственно реставрации и соединения между ними. Реставрируемая основа — это эмаль, дентин, цемент, эмалево-дентинное сое
динение, те структуры, к которым нужно присоединить реставрацию. Собственно реставрация — это искусственные зубные ткани, реставрационные материалы, из которых создают добавленную часть конструкции реставрированного зуба. И, на
конец, соединение между реставрируемой основой и реставрацией, которое в адгезиввной технике обеспечивается адгезивной системой (адгезивом).


Нарушение  одного  из трех элементов конструкции реставрированного зуба приводит к необходимости починки, и если починкой восстановить целостность конструкции невозможно, собственно реставрация, включая соединение с реставрируемой основой, подлежит замене.


В адгезивной стоматологии к необходимости починки конструкции или ее замене чаще всего приводит нарушение соединения естественных и искусственных зубных тканей, герметичности конструкции, что связано, в первую очередь, с циклическими жевательными нагрузками, которые концентрируются на этом соединении. Следовательно, для долговечности конструкции реставрированного зуба следует обеспечить как прочность адгезивного соединения, так и снижение стрессовых нагрузок на это соединение.


Прочность адгезивного соединения зависит от адгезивной системы и ее применения.1-2 Стрессовые нагрузки на соединение будут меньше, если реставрационные материалы и зубные ткани близки не только по эстетическим параметрам, но и по механическим свойствам.


Адгезивные соединения в реставрационной конструкции
В конструкции реставрированного зуба, выполненной композитами в прямой реставрации, мы имеем три вида соединений: композит/эмаль, композит/дентин и композит/композит.


Критическая прочность соединения, которая обеспечивает целостность конструкции, находящейся под воздействием циклических жевательных нагрузок, определена на уровне 17-20 МПа.13 Если прочность соединения в конструкции реставрированного зуба меньше критической, то под действием полимеризационного стресса и циклических жевательных нагрузок произойдет отрыв реставрационного материала от зубных тканей по линии их соединения. Если прочность соединения выше критической, то отрыв не произойдет, но все напряжения вследствие полимеризационной усадки и циклических жевательных нагрузок будут распределяться и на зубные ткани.


Соединение композита с эмалью и дентином осуществляется посредством адгезивной системы. В своем развитии адгезивные системы претерпели немало решительных шагов и представляют много поколений, что, в конце концов, дало стоматологам невероятное количество материалов, выполняющих подобную функцию в конструкции реставрированного зуба. Однако из всего многообразия адгезивных систем можно выделить две главные группы: классические и дентинные адгезивы.
 
Классический адгезив
Классические адгезивы появились в 70-х годах практически одновременно с композитами и представляют собой метакрилатные мономеры. Благодаря кислотному протравливанию эмали на ее поверхности создавали значительные углубления, заполняли их густой ненаполненной смолой и полимеризовали, превращая мономеры в полимеры. На поверхности адгезивная смола ингибировалась кислородом, превращаясь в ингибированный слой, создававший условия для последующего соединения с композитом.


Прочность соединения композита с эмалью посредством классического адгезива превышала критическую, была долговечной, и это бьшо первое революционное завоевание адгезивной стоматологии в реставрации зубов, ознаменовавшее переход от пломб к реставрациям и значительное расширение показаний к прямой реставрации.
С дентином как влажным субстратом адгезии все было сложнее. Путем праймирования, модификации смазанного слоя удавалось каким-то образом соединяться с поверхностью дентина, но прочность этого соединения была значительно ниже критической, поэтому для обеспечения долговечности реставраций мы должны были соблюдать многие правила реставрации по Блэку столетней давности.


С металлом и керамикой прочность соединения была несущественной, также проблематичным бьшо соединение со старым композитом при починке реставрации из-за редукции со временем свободных связей в полимере.
 
Прочность соединения композита посредством классических и дентинных адгезивов с разными поверхностями (МПа)3

 

Классический адгезив

Дентинный адгезив

Композит/эмаль

20-25

20-25

Композит/дентин

4-8

20-30

Композит/металл

3-5

Композит/керамика

8-10

Композит/старый композит

?

20-30 +микропротравливание

Композит/композит

50-60

20-30


Дентинный адгезив
Дентинные адгезивы появились в 90-х годах, и их главное отличие заключалось в том, что они в значительной части содержали вместо мономеров растворенный полимер, способный запечатывать поверхность протравленного дентина.

Принадлежность адгезивной системы к дентинным адгезивам легко определить по наличию в ее составе растворителя (вода, ацетон, спирт), а в технологии ее применения — экспозиции для пропитки дентина и этапа удаления растворителя.

Дентинные адгезивы, в отличие от классических, частично отверждаются уже на этапе удаления растворителя, поэтому, например, чувствительность зубов к холодному воздуху значительно уменьшается с первых секунд обработки экспонированного адгезива струей воздуха. Это связано с тем, что полимер переходит из растворенного состояния в плотное, благодаря чему происходит герметизация поверхности дентина посредством гибридного слоя и тяжей полимера в дентинных канальцах.


В прочности соединения с эмалью не произошло никаких изменений, только в два раза сократилось время кислотного протравливания эмали и нет необходимости высушивать эмаль до «побеления». Для получения соединения с помощью растворенного полимера, обладающего гидрофильными свойствами и большой проникающей способностью, не нужны значительные углубления на поверхности эмали и полное отсутствие влаги.


Наиболее значительные изменения дентинные адгезивы принесли в прочность соединения с дентином, которая сравнялась с прочностью соединения с эмалью. Критический уровень прочности соединения был преодолен, и это было второе революционное завоевание адгезивной стоматологии в реставрации зубов, ознаменовавшее в реставрациях переход от принципов Блэка к свободному дизайну препарирования, развитие принципов минимального вмешательства, уход в прошлое неизбежной послеоперационной чувствительности и достижение композитными реставрациями 10-летнего срока службы.


Появилась определенная прочность соединения композита с металлом (его смело можно ставить на первое место по неприсоединяемости), но явно не достигающая критического уровня. Прочность соединения с керамикой стала сравнимой с прочностью соединения с дентином стеклоиономерных цементов. Правда, эта прочность в два раза ниже критической, поэтому скол на керамике композитом починить то можно, но долго эта починка служить не будет. При починке реставрации прочность соединения со старым композитом через дентинный адгезив стала выше критической, но это при условии предварительного микропротравливания (пескоструйной обработки), создающего на поверхности композита шероховатость для микроретенции полимера.


Кстати, третьим революционным завоеванием адгезивной стоматологии в реставрации зубов будет преодоление критического уровня прочности соединения с керамикой, и в технологии виниров делаются многие шаги в этом направлении.


Проблема адгезивного слоя
Главное, о чем производители предпочитают недоговаривать: с дентинными адгезивами в два-три раза снизилась прочность соединения композита с композитом из-за образования между порциями композита полимерной пленки, названной адгезивным слоем. До сих пор во многих изданиях существование адгезивного слоя либо не упоминается вовсе,12 либо обозначается только на иллюстрациях,'' либо в одном и том же издании на однотипных иллюстрациях в одном месте адгезивный слой обозначен (между гибридным слоем и композитом), а в другом месте — нет (обозначено, что композит примыкает непосредственно к гибридному слою).


Дентсплай впервые заявила о проблеме адгезивного слоя, когда сама сделала значительный шаг в ее решении: для укрепления адгезивного слоя в дентинный адгезив Прайм энд Бонд 2.1 был добавлен нанонаполнитель размером 7-10 нм, и усовершенствованная адгезивная система получила название Прайм энд Бонд ЭнТи.Прочитав, мы сразу поняли, почему в клинике с переходом на дентинные адгезивы участились сколы и поломки реставраций: мы ведь продолжали работать в стиле реставрирования с классическим адгезивом — чем больше проклеишь, тем прочнее реставрация.


Сравните слои адгезивного соединения композита с дентином на рисунке и микрофографии,полученной с помощью трансмиссионного электронного микроскопа. На рисунке изображен мощный гибридный слой, покрытый тонкой полоской адгезивного слоя, а в реальности все наоборот — тонкий гибридный слой, покрытый мощным адгезивным слоем (для наглядности схема и микрофотография масштабированы нами до одинакового расстояния между непротравленным дентином и композитом). Гибридный слой прочнее адгезивного слоя, поэтому для конструкции реставрированного зуба рисунок представляется более оптимистичным, чем снимок, отражающий реальность. А в реальности толщина адгезивного слоя варьирует от 50 до 150 мк.


Восстановление ингибированного слоя
В результате полимеризационной усадки композита образуется поверхностный слой, лишенный наполнителя. Это — «балластный», побочный продукт реакции полимеризации.


В зависимости от проникновения кислорода в поверхностный слой композита он имеет два конечных состояния: полимеризованный слой и ингибированный слой. Ингибированный слой нужен для присоединения к конструкции новой порции композита, так как он, подобно флюсу при пайке, препятствует проникновению кислорода в место соединения.


Поверхностный слой как побочный продукт, независимо от того, полимеризован он или ингибирован, обязательно должен быть удален из реставрационной конструкции и ее поверхности.


Полимеризованный поверхностный слой является непрочной прослойкой внутри реставрационной конструкции, и хотя на внешней поверхности реставрации полимеризованный слои придает реставрации впечатляющий блеск, он быстро стирается и пропитывается пищевыми красителями.


Ингибированный поверхностный слой также является непрочной прослойкой в реставрационной конструкции, и чтобы между слоями композита не оставалось этого «балластного» слоя, внесенный материал следует тщательно притереть к полимеризованной поверхности.


При построении реставрации новые порции композита необходимо присоединять к адгезивно подготовленной, полимеризованной поверхности.


Часто ингибированный слой на полимеризованной поверхности по какой-либо причине отсутствует (случайное удаление, контаминация, коррекция поверхности и т.д.). В этом случае его необходимо восстановить путем нанесения и полимеризации адгезива.


Если применить классический адгезив, никаких проблем в таком восстановлении ингибированного слоя не предвидится: адгезив вносят на очищенную и высушенную поверхность, струей воздуха распределяют по ней равномерным слоем и полимеризуют, в результате чего адгезив полностью ингибируется.


Однако в случае образования ингибированного слоя путем нанесения и полимеризации дентинного адгезива ситуация развивается по другому сценарию. Адгезив вносят на очищенную и высушенную поверхность композита, струей воздуха распределяют по ней равномерным слоем и полимеризуют... После удаления растворителя струей воздуха полимер дентинного адгезива становится плотным, покрывая всю поверхность адгезивным слоем, в результате этого адгезив ингибируется частично только в самом поверхностном слое. Однако, находясь внутри реставрационной конструкции, адгезивный слой является такой же непрочной, опасной прослойкой, как и полимеризованный поверхностный слой композита.


Для демонстрации разных судеб ингибированного слоя, образуемого классическим и дентинным адгезивами, мы провели следующий «настольный» опыт:
— Две металлические формы диаметром 20 мм и высотой 1 мм заполнили композитом и полностью отвердили его светом полимеризации.


Диски из двух слоев композита, между которыми находится слой окрашенных классического и дентинного адгезивов
На срезе диска, в котором ингибированный слой был восстановлен классическим адгезивом, пигмент частично отсутствовал по линии соединения двух слоев композита (полное удаление ингибированного слоя). В некоторых местах пигмент частично был распределен в толще композита, прилегающего к линии соединения (поглощение ингибированного слоя новой порцией композита). На определенном протяжении линии соединения пигмент неравномерно заполнял линию соединения (неполное удаление ингибированного слоя).


На срезе диска, в котором ингибированный слой был восстановлен дентинным адгезивом, пигмент был распределен равномерно вдоль соединения двух порций композита в виде линии с нечеткими краями. Распределение пигмента в толще второго слоя композита отсутствует. Равномерное линейное распределение пигмента свидетельствует об образовании на поверхности композита полимерной пленки, или адгезивного слоя, а нечеткие края линии пигмента и отсутствие пигмента в прилегающей толще композита — о том, что ингибированный слой все же есть, но незначительной толщины.
 
оннои лампы с доступом воздуха к поверхности материала. После полимеризации вытерли с поверхности образовавшийся ингибированный слой и поместили диски в формы высотой 2 мм; Один диск покрыли окрашенным классическим адгезивом светового отверждения Стома-Дент, второй диск — окрашенным дентинным адгезивом Прайм энд Бонд ЭнТи.
—    На обоих дисках адгезив распределили по поверхности струей воздуха и отвердили светом полимеризационной лампы с доступом воздуха.
—    В каждую металлическую форму внесли композит, пластически обработали его в течение 30 с, тщательно притирая к поверхности диска. Заполнив всю форму, композит отвердили светом полимеризационной лампы.
—    Диски разрезали по диаметру, через центр, плоскость разреза отшлифовали и отполировали.


Применение классического и дентинного адгезивов
Если дентинный адгезив, которым Вы работаете, является одноэтапным, как, например, Прайм энд Бонд ЭнТи, то его следует применять только для адгезивной подготовки зубных тканей, а для соединения композита с композитом при необходимости восстановления ингибированного слоя использовать только классический адгезив того производителя, чьим материалом выполняется реставрация. Для реставрационной программы Дентсплай таким адгезивом является адгезив светового отверждения СтомаДент, выпускаемый по технологии Дентсплай.


Если дентинный адгезив, которым Вы работаете, является двухэтапным, т.е. состоит из праймера и адгезива, то праймер и адгезив следует применять только для адгезивной подготовки зубных тканей, а для соединения композита с композитом нужно использовать только адгезив.


Клинический пюимериз
Вслед за описанием проблемы адгезивного слоя в реставрационной конструкции необходим клинический пюимериз практики с демонстрацией ошибки причиной которой мог быть этот слой. Замнггнекачественных металлокерамических югронок щрямыми реставрациями является обычной процедурой на нашем приеме, но в описываемом ющническом случае замена была наиболее значителчьной по количеству удаленной металлокерамике. В то время, в 2001 году, мы знали о проблеме адгезивного слоя для соединения композита с композитом, но не знали о ее решении путем возврата к классическому адгезиву.

Система Orphus

Другие статьи

SOLITAIRE 2 - Действие и свойства. Часть 2.

Исследования абразивности, проведенные в машине АСТА (трение 3 сред) с применением мака в виде «питательной каши», показывают, что Solitaire-2 немного лучше, чем Charisma, перемалывает. В симуляторе Сосом (непосредственное контактное трение) Solitaire-2 имеет, в отличие от Solitaire, через 1,2 млн. циклов несколько более высокие значения износа (на 40 мкм больше), однако значительно ниже, чем у Charisma.

Цементы в стоматологии. Цинк-фосфатные, силикатные, поликарбоксилатные цементы.

Положительные свойства:пластичность;высокая теплоизоляция;незначительная усадка и водопоглощение;рентгенконтрастность.незначительная

К вопросу о выборе бондинговых систем при лечении кариеса. Часть 3.

Gluma Comfort Bond следует отнести к группе primenden Bonder. В силу своего химического состава Gluma Comfort Bond все-же отличается от большинства имеющихся на рынке однокомпонентных систем. Адгезивная система Gluma Comfort Bond охватывает кондиционер Gluma (20% фосфорную кислоту) для протравливания эмали и дентина (по технике полного протравливания) и сам Gluma Comfort Bond для герметизации эмали и дентина.

Положительные и отрицательные свойства стеклоиономерного цемента.

СИЦ обладает химической адгезией к тканям зуба и выделяет ионы фтора. Такой тип связи и кариесостатический эффект позволяют применять СИЦ следующим образом;

Прямая реставрация и раббердам. Часть 2.

Изолировать зубы с проксимальными дефектами нужно вместе с зубами, к которым будут строиться контактные пункты. В конце статьи будет подробно представлен клинический случай реставрации проксимальных поражений.

Оптическая модель и условия воспроизведения при реставрации режущего края.

Оптические эффекты опалесценции и гало могут существенно влиять на эстетику фронтальных зубов. В то же время данные эффекты наблюдаются далеко не у каждого пациента, поскольку для их проявления